中藥熏洗聯(lián)合麻醉下大手法治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥療效觀察*

蘇毅，朱俊琛

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

腰椎間盤突出癥是臨床腰腿痛疾患中最常見和高發(fā)的一種。在快速轉(zhuǎn)換的工作和生活節(jié)奏的影響下，近年來該病發(fā)病率逐步攀升[1]?；颊叱Ｒ蜓韧淳驮\[2]，疾病發(fā)展的早中期，非手術(shù)治療適宜初次發(fā)作，癥狀輕，病程短，影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄，可以獲得較滿意的臨床效果[3]。手術(shù)治療由于風(fēng)險性高，花費大，多數(shù)患者及家庭仍存在抵觸，而單一采用針灸、牽引、中藥、推拿手法等方式進行治療雖有效，卻耗時較長且有時結(jié)果卻不能令人滿意。通過麻醉下大手法調(diào)節(jié)椎間盤與神經(jīng)根的相對位置，增大椎間孔，從而解除神經(jīng)根壓迫癥狀，在肌松狀態(tài)下實施手法，能夠有效解除腰部肌肉核心靶點痙攣，恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡。本研究以中醫(yī)筋傷理論為指導(dǎo)，運用針刺、中藥熏洗、麻醉下大手法的復(fù)合方式進行本病的治療，在我科長期臨床實踐中獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 納入、排除標準

1.1 納入標準 ①符合2015年《安徽省腰椎間盤突出癥分級診療指南（2015版）》[4]、《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]關(guān)于腰椎間盤突出癥制定的相關(guān)診斷標準；②中醫(yī)證候分型：氣滯血瘀型；③理解并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①排除明顯手術(shù)指征者；②排除腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松、骨折、強直性脊柱炎、感染、嚴重心血管疾病或精神病者；③CT、MRI 影像突出節(jié)段與臨床檢體受累區(qū)域不符合者；④處于妊娠及哺乳期患者。

2 一般資料

選取60例腰椎間盤突出癥患者均來自2020年1月—2021年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科住院患者。按隨機數(shù)字表法分為2組，每組30例。分別記作：對照組（針刺+中藥熏洗組）和觀察組（針刺+中藥熏洗+麻醉下大手法組），見表1。

表1 2組患者基線資料比較

3 治療方法

2組均采用針刺治療作為常規(guī)治療方案。取穴：根據(jù)《針灸學(xué)》[6]選取腰夾脊、阿是穴、膈俞、腎俞、大腸俞、膀胱俞、環(huán)跳、秩邊、委中、陽陵泉等穴。

3.1 對照組 （針刺+中藥熏洗） 方法：①患者取俯臥位，針刺得氣后，留針30 min。②采用我科自擬中藥熏洗方（伸筋草40g，透骨草40g，海桐皮30g，防風(fēng)30g，牛膝 30g，桃仁 20g，艾葉 30g，雞血藤 30g，鹽杜仲10g，羌活 30g，紅花 20g，當歸 20g，仙茅 10g，制川烏3g，制草烏3g），水煎外用熏洗（根據(jù)患者體質(zhì)加減），1劑/d，每次30min。③療程1次/d，連續(xù)治療2周后評估，治療結(jié)束后1個月時隨訪。

3.2 觀察組（針刺+中藥熏洗+麻醉下大手法） 方法：①入組后予以麻醉下大手法治療1次，參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[7]擬定操作方案：完善各項準備工作，詳細告知患者此項操作的必要性、優(yōu)缺點及注意事項，并簽署麻醉下大手法治療知情同意書。采用硬膜外麻醉。首先取仰臥位，與助手配合對患者進行對抗牽引后，先患側(cè)后健側(cè)，將患肢屈髖、屈膝并旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，然后進行直腿抬高，達到最大高度后握住患者足前部，于踝關(guān)節(jié)中立位反復(fù)做踝關(guān)節(jié)背伸活動5次；其次側(cè)臥位，操作者立于患者背后，患肢在上，先進行屈髖屈膝，然后一手壓住患者腰部，一手做髖關(guān)節(jié)外展過伸動作5次，同樣方式對健側(cè)進行操作，然后面對患者，行腰椎斜板法1次，先患側(cè)后健側(cè)；然后取俯臥位，胸前墊軟枕，先對患者進行對抗牽引，然后一手按腰，一手托起患者雙下肢先行搖法，再雙手對稱用力使腰部過伸數(shù)次后，用掌根按壓病變椎體壓痛點部位，按壓由輕到重，用力均勻。最后在操作結(jié)束后，注意觀察患者生命體征6h，測BP、R、P，1小1次至平穩(wěn)，并禁食、水6h，去枕平臥6h。②麻醉下大手法治療當天不行針灸及中藥熏洗治療，余治療方案與對照組一致。③療程：2周后評價臨床療效，治療結(jié)束后1個月時隨訪。

4 觀察指標

4.1 采用VAS評價腰腿部疼痛程度[8]。10分為劇痛，0分為無痛。通過患者感受疼痛的點，表示自身疼痛程度，分值越高，疼痛越劇烈。

4.2 采用ODI評價腰椎功能障礙情況[9]，包含10項內(nèi)容，選擇量表中未計入性生活狀況項，計分方法中原量表為（總得分/45*100%）表示，本項研究中直接以各項內(nèi)容得分相加之和得出最后得分，分值越高，腰椎功能障礙越嚴重。

4.3 采用SF-36評價患者生活質(zhì)量[10]。量表含有36個條目，其中包括：生理機能；生理職能；軀體疼痛；健康總體自評；活力；社會功能；情感職能；精神衛(wèi)生；健康變化自評。在計分方法中原量表為（實際得分-該條目的可能最低得分）/（該方面的最高得分-該方面的最低得分）×100，本項研究中直接取前8項條目得分之和，作為各項得分，健康變化自評不做統(tǒng)計，評分越高，健康狀況越好。

4.4 臨床療效判定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關(guān)于本病的療效評定，以此來評價2組患者治療后的臨床療效。治愈： ①腰腿痛消失；②直腿抬高試驗達到70°以上；③恢復(fù)正常工作。好轉(zhuǎn)：①腰腿痛減輕；②腰部活動功能改善。未愈： 以上癥狀、體征無明顯改善。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)性變量采用（±s）表示。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。同組治療前后數(shù)據(jù)比較，采用Wilcoxon檢驗（數(shù)據(jù)不全呈正態(tài)分布）或配對t檢驗（數(shù)據(jù)全呈正態(tài)分布）；采用雙側(cè)檢測，顯著性水準為α=0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組治療前后VAS及ODI評分比較

2組患者治療前VAS和ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)重復(fù)測量方差分析，2組VAS主體內(nèi)效應(yīng)檢驗結(jié)果（時點：F=380.028，P=0.000<0.05）；主體間效應(yīng)檢驗結(jié)果（組別：F=9.330，P=0.003<0.05），表明2組VAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對照組；經(jīng)重復(fù)測量方差分析，2組ODI主體內(nèi)效應(yīng)檢驗結(jié)果（時點：F=555.357，P=0.000<0.05）；主體間效應(yīng)檢驗結(jié)果（組別：F=0.515，P=0.047<0.05），表明 2組SF-36差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組治療前后VAS和ODI評分比較（±s）

表2 2組治療前后VAS和ODI評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

組 別 例數(shù) VAS評分ODI評分治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值對照組 30 7.00±1.17 4.17±2.01* 2.83±1.39 28.47±5.34 17.30±5.41* 11.16±5.82觀察組 30 7.20±1.88 1.63±1.49*# 5.56±1.90 32.43±3.62 11.87±4.33*# 20.56±4.53

2 2組治療前后SF-36評分比較

2組患者治療前SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.858，P=0.461>0.05），具有可比性。治療 1月后2組評分有明顯差異性（F=2.680，P=0.000<0.05），說明經(jīng)治療后觀察組療效高于對照組；經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組SF-36主體內(nèi)效應(yīng)檢驗結(jié)果（時點：F=3134.035，P=0.000<0.05）；主體間效應(yīng)檢驗結(jié)果（組別：F=38.382，P=0.000<0.05），表明 2組 SF-36差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在生活和軀體功能上治療后觀察組療效優(yōu)于對照組，見表3。

表3 2組治療前后SF-36評分比較（±s）

表3 2組治療前后SF-36評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，F(xiàn)=2.680，t=-10.090，#P<0.05

評分維度 組別 治療前 治療1月后 差值生理機能 對照組 16.50±4.26 20.67±3.54 4.16±2.80觀察組 15.10±4.33 22.90±3.85*# 7.80±4.41生理職能 對照組 4.57±0.56 5.57±0.67 1.00±0.78觀察組 4.77±0.57 6.30±0.83*# 1.53±0.77軀體疼痛 對照組 3.73±0.64 6.63±1.15 2.90±1.26觀察組 4.07±0.82 8.10±1.09*# 4.03±1.09健康總體自評 對照組 9.00±1.53 14.67±1.58 5.66±1.72觀察組 9.63±1.40 19.30±2.420*# 9.66±2.26活力 對照組 12.93±2.59 20.30±1.87 7.36±2.56觀察組 13.77±2.87 21.23±1.63*# 7.46±2.72社會功能 對照組 4.20±1.37 6.33±1.82 2.13±1.73觀察組 4.80±1.15 7.60±1.10*# 2.80±1.21情感職能 對照組 3.83±0.53 4.47±0.57 0.63±0.61觀察組 3.73±0.74 5.17±0.53*# 1.43±0.72精神衛(wèi)生 對照組 10.00±1.11 19.17±2.70 9.16±3.31觀察組 10.03±1.56 23.07±3.45*# 13.03±3.22總分 對照組 64.77±6.11 97.80±5.33 33.03±4.39觀察組 65.90±5.71 113.67±6.76*# 47.76±6.56

3 2組患者臨床療效比較

經(jīng)治療結(jié)束后，將2組患者臨床療效進行比較，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020<0.05），說明觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組治療后臨床療效比較

4 不良反應(yīng)觀察

所有入組患者均完成整個療程治療，無脫落病例。對照組患者有1例患者在行針刺過程中出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)相應(yīng)處理后，恢復(fù)正常，繼續(xù)完成治療。1例患者在熏蒸后腰部局部出現(xiàn)水泡，給與對癥處理后，繼續(xù)完成治療。觀察組患者有1例患者在麻醉下大手法操作后出現(xiàn)短暫性血壓升高，最高達182/100mmHg，考慮與硬膜外麻醉相關(guān)，予以對癥處理后，恢復(fù)正常，繼續(xù)完成后期治療。所有患者均未出現(xiàn)感染、新的神經(jīng)損傷、癱瘓、死亡等不良反應(yīng)。

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床常見的腰腿痛疾病，椎間盤退變是內(nèi)在基礎(chǔ)，外力為誘因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多認為是神經(jīng)根或硬膜囊受壓迫引起的炎性反應(yīng)導(dǎo)致的根性疼痛癥狀。大多數(shù)學(xué)者認為與機械壓迫、炎癥反應(yīng)和自身免疫相關(guān)等痛敏化。長時間彎腰、久坐及體力勞動者更容易發(fā)作[11]。治療的關(guān)鍵在于消除或減輕神經(jīng)根的壓迫癥狀，消除無菌性炎癥，緩解肌肉的痙攣，恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡。在疾病發(fā)生的早中期采用非手術(shù)治療方式可以獲得較滿意的效果，包括休息、腰圍固定、腰背部核心肌群訓(xùn)練[12-13]、牽引[14-15]、推拿整脊[16-17]、針灸[18-19]、封閉[20]等方式?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病發(fā)生的早中期通常口服非甾體類抗炎藥、阿片類止痛藥或激素等。病情較重的患者予以手術(shù)治療，如開放性椎間盤組織摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除技術(shù)等，相對適應(yīng)證因人而異，手術(shù)的評估與時機很關(guān)鍵，解除機械壓迫是重點。

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)中歸屬與“腰痛病、痹癥”的范疇，證屬氣滯血瘀型，“血脈瘀阻、筋骨失衡、不通則痛”是其主因。病癥多本虛標實，氣滯血瘀者多肢體疼痛，氣血閉塞不通，筋骨失衡而痛?！镀諠健分赋觥把忍弁矗蠲}攣急，不得屈伸”。單一的中醫(yī)藥方式治療雖然有效，但需花費較長的時間，若治療效果不佳，會讓患者心理產(chǎn)生焦慮、抑郁等痛情緒。中醫(yī)藥復(fù)合治療[21-22]也獨具特色。因此選擇最適合患者的治療手段能夠解決患者最迫切的問題才是最優(yōu)選的方式。

麻醉下大手法治療在疾病發(fā)展的早中期，取“矯筋正骨，急治其標”，以利淤阻氣血通暢，神經(jīng)卡壓處得以松解。若單純采用大手法治療時患者有可能會產(chǎn)生明顯的痛感，同時不自主產(chǎn)生抵抗，會對治療效果產(chǎn)生不利影響。運用硬膜外麻醉[23]，能夠明顯降低痛感，將影響患者肢體疼痛的信號傳導(dǎo)通絡(luò)得到有效抑制，能夠有效的解除腰部肌肉核心靶點痙攣，肌肉得到充分的松弛，在肌松狀態(tài)下實施手法，保證大手法操作的順利完成，安全性更高。大手法運用等長收縮后放松，調(diào)整脊柱及肌肉力學(xué)平衡，通過反向旋轉(zhuǎn)調(diào)整椎間盤組織與神經(jīng)根之間的相對位置，拉開間隙，從而解除壓迫[24]，改善機體組織缺血、缺氧狀態(tài)，抑制氧化應(yīng)激水平，減少不利的炎癥因子積聚和血清疼痛物質(zhì)水平[25]，解除多點神經(jīng)卡壓，有效緩解患者腰腿痛，改善腰椎功能。從而達到“精準施術(shù)、柔筋緩急，通則不痛”的效果。聯(lián)用我科自擬熏洗方，針對病位、病因發(fā)揮治療作用，同時調(diào)整全身氣血陰陽及臟腑功能。通過熏洗機體達到 “活血祛瘀生新，散結(jié)通痹止痛，固其根本” 的目的，舒適安全[26]。方中重用伸筋草及透骨草使筋骨得舒、痹痛自除，伸筋草善行不守，長于舒筋活絡(luò)，經(jīng)皮給藥可抗炎鎮(zhèn)痛[27]為筋脈拘急之要藥，透骨草善透骨通竅，止痛力強，共為君藥。海桐皮主“行經(jīng)絡(luò)”與羌活、防風(fēng)合用為臣藥，助君藥治“頑痹”。桃仁、紅花、雞血藤、當歸四藥合用取祛瘀通經(jīng)之意，使淤血得去，新血得生，通則不痛。制川烏、制草烏祛風(fēng)止痛，仙茅、杜仲、牛膝以肝補則筋健，腎補則骨強，強脊通督治其本共為佐藥。艾葉為使溫經(jīng)止痛。輔以針刺為治療基礎(chǔ)，在緩解疼痛方面有很好的療效，尤其對腰痛方面不斷充實基礎(chǔ)[28]。差之毫厘，謬以千里，取精準針刺位置及正確的補瀉手法為治療基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)認知，常常能發(fā)現(xiàn)病痛的關(guān)鍵所在，在精準定位的基礎(chǔ)上，強調(diào)“精準施針，得氣為要”。經(jīng)脈通，氣血和，痹通自止。最終使腰腿痛癥狀明顯減輕或消失，對提高患者生活質(zhì)量，促進疾病康復(fù)有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，針刺+中藥熏洗+麻醉下大手法治療在腰椎間盤突出癥的復(fù)合治療方式總有效率高于對照組，治療后VAS評分、ODI評分明顯降低，治療后的SF-36評分高于對照組，安全有效。觀察組優(yōu)于對照組。

綜上所述，以針刺為基礎(chǔ)聯(lián)合中藥熏洗配合麻醉下大手法治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥療效顯著，顯著改善患者腰部及下肢疼痛，緩解肌肉疲勞，療效穩(wěn)定，操作簡便，無傷害性，患者容易接受，能夠縮短患者的治療時間和減少醫(yī)療花費，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥非手術(shù)治療的優(yōu)勢，是一種值得在基層醫(yī)院進行適宜技術(shù)推廣的方案。