經(jīng)筋刺法結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療頸源性頭痛臨床療效觀察

劉建成，王鴻，張麗容，張亞文

1 福建省南平市第二醫(yī)院 福建南平 353006

2 福建省南平市仁愛醫(yī)院 福建南平 353006

頸源性頭痛（Cervicogenic Headache，CEH）最早由Sjaastad提出，是以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性損傷所致[1]。2004年CEH作為一個單獨(dú)的頭痛類型出現(xiàn)在國際頭痛學(xué)會出版的修訂版國際分類頭痛病癥（ICHD診斷－Ⅱ）中[2]。隨著治療方式的不斷豐富，針灸逐漸成為本病的主要手段，臨床效果得到進(jìn)一步肯定，但常出現(xiàn)“方法學(xué)質(zhì)量低”、“結(jié)局指標(biāo)證據(jù)等級低”等系統(tǒng)評價(jià)[3]。肌肉能量技術(shù)（Muscle energy technique，MET）是由 FredMitchell Sr在 1950 年創(chuàng)立，是針對軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)紊亂，基于神經(jīng)生理學(xué)原則，通過患者的主動參與（肌肉等長收縮抗阻），改善疼痛、減低肌肉強(qiáng)直的一類操作技術(shù)，該技術(shù)可與物理因子治療、中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法和其他康復(fù)手法聯(lián)合使用，便于開展，針對性強(qiáng)，具有廣闊的應(yīng)用前景[4]。基于此，本研究觀察經(jīng)筋刺法結(jié)合MET技術(shù)對CEH患者的影響，為臨床采用優(yōu)效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法提供依據(jù)。

資料與方法

1 臨床資料

來源于2021年5月—2022年5月就診于福建省南平市第二醫(yī)院中醫(yī)骨傷科的CEH患者107例，采用CHISS軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列分為對照組54例和治療組53例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案（倫理號：2015104）。兩組基線資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

表1 2組基線資料比較（±s）

表1 2組基線資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女 身高/cm 體重/kg BMI/kg·m-2 病程/mth對照組 54 16/14 171.44±8.95 64.75±11.86 21.39±3.07 10.71±6.34治療組 53 17/13 169.44±9.05 63.44±12.06 22.19±3.32 10.80±6.19

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)2013年IHS提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICHD-β版）。至少符合下列5項(xiàng)中的2項(xiàng)以上：①頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患的發(fā)生在時(shí)間上密切相關(guān)；②頭痛隨著頸部疾患的緩解或消失而明顯緩解或消失；③刺激性動作可導(dǎo)致頸部活動受限和頭痛明顯加重；④診斷性封閉頸部結(jié)構(gòu)或其神經(jīng)后頭痛消失；⑤有臨床、實(shí)驗(yàn)室、和/或影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往頸椎病慢性病史且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～60歲；②未服用止痛藥，愿配合針刺治療與臨床監(jiān)測；③簽署知情同意書者。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往嚴(yán)重的頭頸部外傷史或有顱內(nèi)病變而致頭痛者；②伴發(fā)嚴(yán)重失眠、消化、循環(huán)、內(nèi)分泌等并發(fā)癥；③有精神疾病的不能配合治療者；④妊娠、哺乳期患者；⑤嚴(yán)重皮膚病或皮膚潰破者。

2.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①任何原因致受試者不能完成方案要求者；②預(yù)設(shè)最大容忍失訪率為15%。

3 治療方法

3.1 對照組選穴 風(fēng)池、天柱、C2～C7夾脊穴[6]。

操作：俯臥位，對施術(shù)穴位常規(guī)消毒，針具選用同治療組。雙側(cè)風(fēng)池穴進(jìn)針，向鼻尖直刺約0.5～0.8mm，天柱穴直刺0.8mm，在雙側(cè)夾脊穴稍向脊柱方向刺入0.5mm，手法用提插捻轉(zhuǎn)至患者有酸麻脹重等得氣感時(shí)停止，留針30min。針刺結(jié)束后囑患者端坐，醫(yī)生采取點(diǎn)、按、揉、拿等手法放松其頸肩部肌肉，然后在水平方向旋轉(zhuǎn)其頭部到一定角度，醫(yī)生一手手掌托患者枕部，另一只手肘窩部向上托住患者下頜部，囑其放松，然后肘部快速往上提拉，利用患者體重進(jìn)行牽拉，可聽到彈響聲。1次/d，5日一個療程，療程間隔2日，正常治療終點(diǎn)為4個療程。

3.2 治療組經(jīng)筋刺法選穴（結(jié)筋病灶點(diǎn)）[5]：天柱次、風(fēng)池次、天髎次、肩井次、附分次、膏肓次、缺盆次、氣戶次、完骨次、天牖次、天鼎次、氣舍次、扶突次、廉泉次、人迎次等。針具：新杏林一次性針灸針（北京天宇恒科技公司）規(guī)格：0.35×40mm、0.35×25mm。

操作：仰臥位，依據(jù)《中國經(jīng)筋學(xué)》每次選擇上述5～8個結(jié)筋病灶點(diǎn)。觸診檢查：范圍為手足陽明經(jīng)筋、手足少陽經(jīng)筋、手足太陽經(jīng)筋，在頸項(xiàng)部沿著經(jīng)筋循行方向進(jìn)行觸診，由上到下，程度由淺到深，范圍由中間擴(kuò)散至兩側(cè)。醫(yī)者指下感覺為：可感受到條索、結(jié)節(jié)、氣泡、鏈球等，形狀可為橢圓、圓形、菱形、條形、扁平等；結(jié)合患者主觀感受：可感受到酸、麻、脹、痛、觸電樣、針刺樣、灼熱感等一系列的異常感覺，尤以感覺到疼痛最為明顯。對施術(shù)穴位常規(guī)消毒，采用指切進(jìn)針法或雙手進(jìn)針法刺入結(jié)筋病灶點(diǎn)，視結(jié)筋病灶點(diǎn)深度決定刺入深度（原則是針尖要刺入到結(jié)筋病灶點(diǎn)中），患者此時(shí)出現(xiàn)酸、麻、脹、痛、電擊感或灼熱感等針感。留針30min，每個結(jié)筋病灶點(diǎn)用無菌棉球按壓1min，有出血點(diǎn)者可外敷創(chuàng)可貼。1次/d，5d一個療程，療程間隔2d，共治療4個療程。

3.3 MET技術(shù) 運(yùn)用靜態(tài)與動態(tài)觸診結(jié)合方法評估患者患肌，當(dāng)頭后小大直肌、頭上下斜肌、頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、上斜方肌等頸部肌肉出現(xiàn)肌肉張力過高、疼痛、引起頸部運(yùn)動功能障礙時(shí)診斷為患肌。采取收縮-放松（CR）技術(shù)、等長收縮后放松（PIR）、相互抑制（RI）、收縮 -放松 -拮抗肌收縮（CRAC）技術(shù)聯(lián)用的方式（見表2）。如上斜方肌的PIR治療，醫(yī)者一手放在患者顱骨下方，手指置于耳后乳突上，另一手放在肩部上方，當(dāng)醫(yī)者試圖將頭和肩部分離時(shí)，囑患者對抗。保持5～10s，放松，然后把頭移向?qū)?cè)肩部，直到感覺到阻力點(diǎn)，再次囑患者對抗。5～10min/次，1次/d，5d一個療程，療程間隔2日，共治療4個療程。

表2 MET技術(shù)及操作

4 觀察指標(biāo)

4.1 疼痛相關(guān)指標(biāo) 采用簡化版McGill疼痛問卷（The McGill Pain Questionnaire，MPQ），包含疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和現(xiàn)時(shí)疼痛程度（present pain intensity，PPI）三個維度；頭痛持續(xù)時(shí)間：記錄患者每次在治療前后頭痛癥狀持續(xù)的時(shí)間長度（h/周）；頭痛發(fā)生頻率：記錄患者治療前后平均1 周內(nèi)頭痛癥狀發(fā)作的次數(shù)（次/周）。

4.2 頸椎活動度 采用量角器測定頸椎活動度（Range of Montion，ROM）。正常值：頸椎的前屈、后伸（即低頭、仰頭）各為45°，左、右側(cè)屈各為45°，左、右旋轉(zhuǎn)各為90°。

4.3 腦多普勒超聲檢查（TCD檢查） 采用經(jīng)顱多普勒超聲儀（德國EME公司）2MHz 探頭，經(jīng)額、枕、眶窗分別選取不同的深度，探查患者雙側(cè)椎動脈收縮期血流速度峰值（peak systolic velocity，Vp） 、平均血流速度（mean velocity，Vm） 和舒張期末期血流速度（diastolic velocity，Vd） 。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采 取 意 愿 治 療 分 析（intention to treat analysis，ITT）。采用STATA15.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示。當(dāng)計(jì)量資料符合正態(tài)性時(shí)，本組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)性或方差齊性時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平a=0.05。

結(jié) 果

1 治療前后2組疼痛相關(guān)指標(biāo)、AROM、椎動脈血流速度

治療前2組疼痛相關(guān)指標(biāo)、AROM、椎動脈血流速度各維度指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比，治療后兩組疼痛相關(guān)指標(biāo)、椎動脈血流速度（除對照組Vp）均有明顯下降（P<0.001），AROM有明顯上升（P<0.001）。與對照組比，治療后治療組疼痛相關(guān)指標(biāo)、椎動脈血流速度均有明顯下降（P<0.001，P<0.05），AROM 有明顯上升（P<0.001）。見表3、表4、表5。

表3 2組患者治療前后疼痛相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 2組患者治療前后疼痛相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間 PRI VAS PPI 頭痛時(shí)間（h/周） 頭痛頻率（次/周）對照組（n=54） 治療前 25.00±2.34 6.12±0.35 3.67±0.31 4.98±1.00 6.00 ±0.80治療后 12.65±1.10 3.14±0.63 2.19±0.34 3.52 ±0.86 4.20 ±0.95治療組（n=53） 治療前 25.40±2.16 6.11±0.38 3.68±0.39 4.99 ±0.94 5.74 ±0.88治療后 7.03±1.01 1.97±0.44 1.95±0.57 1.98 ±0.90 0.79 ±0.59 t/P治療前組間值 1.0815/>0.05 0.4144/>0.05 0.5142/>0.05 0.0290/>0.05 1.5855/>0.05 t/P對照組內(nèi)值 34.4244/<0.001 25.7133/<0.001 15.3529/<0.001 8.2413/<0.001 11.8871/<0.001 t/P治療組內(nèi)值 58.1523/<0.001 44.7146/<0.001 15.3935/<0.001 18.0980/<0.001 25.0518/<0.001 t/P治療后組間值 27.5396/<0.001 9.1850/<0.001 2.5288/<0.05 8.9719/<0.001 18.6172/<0.001

表4 2組患者治療前后AROM比較（±s）度

表4 2組患者治療前后AROM比較（±s）度

組別 時(shí)間 前屈 后伸 左側(cè)屈 右側(cè)屈 左旋轉(zhuǎn) 右旋轉(zhuǎn)對照組（n=54）治療前 23.10±5.88 23.05±7.12 24.32±5.81 23.00±6.74 32.87±7.91 33.02±9.02治療后 30.13±5.15 31.53±5.28 30.75±5.89 30.22±5.99 42.13±5.99 40.82±6.13治療組（n=53）治療前 21.96±6.51 22.53±6.04 21.90±6.38 21.27±6.15 34.64±8.96 31.84±7.37治療后 39.32±5.54 40.24±4.55 40.32±4.58 41.07±4.58 52.94±6.08 51.76±6.00 t/P治療前組間值 0.9485/>0.05 0.4064/>0.05 2.0313/>0.05 1.3708/>0.05 1.0723/>0.05 0.7353/>0.05 t/P對照組內(nèi)值 6.8485/<0.001 7.9050/<0.001 6.8707/<0.001 6.8754/<0.001 6.9471/<0.001 5.7462/<0.001 t/P治療組內(nèi)值 15.3892/<0.001 16.0098/<0.001 17.043/<0.001 17.8516/<0.001 11.8294/<0.001 14.4920/<0.001 t/P治療后組間值 8.8069/<0.001 9.0613/<0.001 9.2821/<0.001 10.413/<0.001 9.1801/<0.001 9.2516/<0.001

表5 2組患者治療前后椎動脈血流速度比較（±s）cm/s

表5 2組患者治療前后椎動脈血流速度比較（±s）cm/s

組別 時(shí)間 Vp Vm Vd對照組（n=54） 治療前 72.07 ±15.59 44.23 ±9.91 39.29 ±9.76治療后 67.21 ±16.02 38.33 ±8.54 33.62 ±6.66治療組（n=53） 治療前 73.05 ±14.89 43.31 ±13.65 38.39 ±7.99治療后 60.37 ±15.28 34.52 ±7.14 30.12 ±8.00 t/P治療前組間值 0.3322/>0.05 0.3980/>0.05 0.5176/>0.05 t/P對照組內(nèi)值 1.6226/<0.05 3.6548/<0.001 3.6975/<0.001 t/P治療組內(nèi)值 4.2657/<0.001 4.1182/<0.001 5.7563/<0.001 t/P治療后組間值 2.2378/<0.05 2.4774/<0.05 2.4313/<0.05

討 論

CEH發(fā)病機(jī)制主要分為神經(jīng)會聚學(xué)說、肌緊張致痛學(xué)說、炎性水腫學(xué)說、機(jī)械刺激學(xué)說等[7]。研究表明CEH病變涉及枕大、枕小及耳大神經(jīng)，且C1-C3 神經(jīng)功能紊亂可能是疼痛的主要來源，寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤、頸后肌、筋膜和韌帶病變均可誘發(fā)[8]。CEH的病變發(fā)生于頸部組織（椎體、肌肉及神經(jīng)血管），局部肌肉壓迫從頸椎發(fā)出的神經(jīng)根，引起反射性頸部肌肉痙攣，持續(xù)性肌肉痙攣加重組織缺血，組織肌肉缺乏營養(yǎng)后產(chǎn)生代謝產(chǎn)物引起局部炎癥，炎性因子刺激周圍的神經(jīng)，引發(fā)頭頸部的神經(jīng)牽扯痛。根據(jù)CEH的臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，將其歸于“頭痛”、“項(xiàng)痹”疾病范疇。對照組治療后指標(biāo)改善明顯，其中“頸痛項(xiàng)不得顧……項(xiàng)筋攣不收，風(fēng)池主之”，深部有枕小神經(jīng)分布[9]，天柱穴具有清頭明目、強(qiáng)筋壯骨的作用，頸夾脊穴和神經(jīng)根距離最近，針刺頸夾脊穴可以直接刺激相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)，調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)系統(tǒng)，改善組織營養(yǎng)，消除神經(jīng)根水腫，故頭痛癥狀得以緩解消除，均是臨床上治療CEH的常用穴位。同時(shí)，配合頸椎調(diào)整手法以糾正關(guān)節(jié)錯位，改善頸椎生理弧度，減輕對交感神經(jīng)及椎動脈的刺激[10]，頭痛癥狀得以減輕。同時(shí)有研究表明[11]，正骨手法能改善椎基底動脈血流。

CEH屬于中醫(yī)經(jīng)筋病，手三陽、足三陽之筋均循行至頭上，“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可行”（《素問·長刺節(jié)論》），其疼痛病機(jī)與頭部及頸項(xiàng)部分布的經(jīng)筋出現(xiàn)氣血經(jīng)絡(luò)阻滯有關(guān)[12]，治療選穴上采用“以痛為腧”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云： “一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)。”經(jīng)筋如果受到長期、反復(fù)的勞損，就會逐漸形成粘連、結(jié)節(jié)、條索甚至骨性贅生物，即結(jié)筋病灶點(diǎn)[13]。本研究的選穴主要是頸項(xiàng)及頭面部的結(jié)筋病灶點(diǎn)為主，多為肌腱在枕骨和乳突后沿的附著點(diǎn)、胸鎖乳突肌上段及枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)的分布區(qū)域。風(fēng)池次、人迎次等結(jié)筋病灶點(diǎn)依賴觸診，所謂“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也”。研究認(rèn)為針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)有“解結(jié)”的作用[14]：改善處于緊張痙攣狀態(tài)肌肉周圍的血液循環(huán)及神經(jīng)調(diào)節(jié)；促進(jìn)肌肉組織新陳代謝，盡快排泄聚集的乳酸堆積及炎性因子；加快局部肌纖維正常的收縮及舒張，促進(jìn)其功能的修復(fù)。

MET用于治療軟組織攣縮、減輕疼痛、拉伸緊張的肌肉和筋膜、改善血液循環(huán)，具有便于開展、針對性強(qiáng)的特點(diǎn)，常用于腰痛、頸源性頭痛的治療[15]。有研究認(rèn)為[16]，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸椎的運(yùn)動功能障礙與頸源性頭痛有關(guān)時(shí)，建議將MET作為一種安全有效的治療方法。本研究MET選擇頭后小大直肌、頭上下斜肌、頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、上斜方肌，原因在于方便治療師操作。其中頭后小大直肌、頭上下斜肌為枕下肌群，是連接著枕骨、寰椎和樞椎后方的 4塊小肌肉，是維持姿勢、參與寰枕關(guān)節(jié)處頭部的伸及樞椎處頭部和寰椎的旋轉(zhuǎn)動作的主要肌肉，對于維持頭顱和上頸椎之間的對線關(guān)系，以及運(yùn)動中維持空間定位具有重要的作用[17]。頭夾肌起于 項(xiàng)韌帶、棘突 C7-T6，止于枕骨上項(xiàng)線外三分之一下方的粗糙面上；肩胛提肌起自1～4頸椎的橫突，肌纖維斜向后外下行，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部；胸鎖乳突肌起自胸骨柄前面和鎖骨的胸骨端，止于顳骨的乳突；上斜方肌起于枕外隆凸、上項(xiàng)線、項(xiàng)韌帶、第7頸椎，止于鎖骨外側(cè)1/3。頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、上斜方肌是頸部屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈運(yùn)動中的核心肌肉，其短縮或無力可能是導(dǎo)致CEH的病因[18]。MET治療CEH的基本原理是通過等張收縮后放松，延長短縮的肌肉與筋膜，使疲勞的肌肉張力下降，使頸椎及周圍肌肉恢復(fù)正常的生物力學(xué)，促進(jìn)頸項(xiàng)部應(yīng)力的均勻分配，起到降低疼痛癥狀以及改善頸部運(yùn)動功能障礙的作用[19]；而且能減少疼痛觸發(fā)點(diǎn)，促進(jìn)組織深層細(xì)胞、血液、淋巴的運(yùn)動，促進(jìn)局部炎性代謝物質(zhì)消退。

本研究除選擇疼痛與運(yùn)動功能相關(guān)指標(biāo)外，還選擇腦多普勒超聲檢查患者椎動脈收縮期血流速度峰值，因顱內(nèi)動脈的血流速度異常增高和減低以及雙側(cè)血流速度不對稱導(dǎo)致腦血管功能紊亂，是誘發(fā) CEH的重要病理因素[20]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后的椎動脈血流速度均比治療前降低，說明2組方法均可改善患處血液循環(huán)，促進(jìn)頸椎關(guān)節(jié)和肌肉組織的恢復(fù)。

綜上，研究結(jié)果顯示經(jīng)筋針刺聯(lián)合肌肉能量技術(shù)治療頸源性頭痛能有效改善疼痛分級指數(shù)、視覺模擬評分和現(xiàn)時(shí)疼痛程度，縮短頭痛持續(xù)時(shí)間，降低頭痛發(fā)生頻率，改善頸椎活動度，改善椎動脈收縮期血流異常，其改善效果優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)穴+手法，提示經(jīng)筋刺法結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療頸源性頭痛具有累積效應(yīng)明顯、操作簡便、療效確切等優(yōu)勢，但研究未對納入患者長期療效加以觀察，因此尚需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。