股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的中長期療效觀察

王明友,蘭玉平,王洪平,陶崎峰,陳春雨,宋訓(xùn)洲

1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000; 2.攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是世界各地老齡化人口中一個(gè)日益普遍而嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-2]。最近一項(xiàng)研究估計(jì)，2050年世界上一半以上的髖部骨折將發(fā)生在亞洲，而中國將從2013年的70萬例增加到2050年的450萬例，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折占60%。這將導(dǎo)致患者嚴(yán)重的功能缺陷和巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，影響患者的生活質(zhì)量[3- 4]。由于高齡患者合并癥較多，病情復(fù)雜多變，早期手術(shù)能盡早進(jìn)行患肢功能活動(dòng)練習(xí)，恢復(fù)肢體功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。臨床上多采用內(nèi)固定方式處理轉(zhuǎn)子間骨折，如動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)(dynamic hip screw,DHS)以及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等。但高齡患者因骨質(zhì)疏松及身體機(jī)能等因素影響，上述治療方式能否盡早下床活動(dòng)值得商榷，而長期臥床所致的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥可直接威脅患者生命[7]。本研究回顧性分析2012年1月—2016年12月攀枝花市中心醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨頭置換術(shù)患者222例，通過中長期隨訪(>4年)評估其中、遠(yuǎn)期療效及安全性。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)無其他系統(tǒng)疾病或其他疾病對日常飲食、活動(dòng)、睡眠等一般情況尚未造成明顯障礙；(3)術(shù)前完善骨盆正位X線片，明確為轉(zhuǎn)子間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)；(2)合并先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死；(3)患者及家屬不愿意接受手術(shù)；(4)懷疑有轉(zhuǎn)移性腫瘤。

本組股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨頭置換術(shù)患者222例，男性78例，女性144例；年齡75～95歲，平均82.9歲。摔傷218例，道路交通傷4例；骨折分型：Tronzo-Evans Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型87例，Ⅳ型118例。本研究獲攀枝花市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(pzhszxyyll-2022-10)。

2 治療方法

2.1術(shù)前計(jì)劃 常規(guī)完善血生化、心電圖、心臟彩超、胸部X線片等常規(guī)檢查，臥床超過1周或Walls評分>3分的患者行雙下肢血管彩超；骨盆X線片及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT檢查了解骨折情況；評估患者病情，依據(jù)患者情況給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

詳細(xì)向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、住院時(shí)間及費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的具體措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練及雙下肢肌力訓(xùn)練。

術(shù)前3d開始口服塞來昔布200mg，2次/d，提高患者的痛閾。加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，預(yù)防靜脈血栓，加強(qiáng)睡眠管理。飲食管理在無誤吸危險(xiǎn)時(shí)，術(shù)前1d囑患者正常飲食，術(shù)前2h口服多功能飲料100～200mL，加溫至38～40℃，以防止冷飲引起患者胃腸道不適。

2.2手術(shù)方法 患者麻醉后健側(cè)臥位，術(shù)前30min輸注抗生素，后期切皮前10min靜脈輸注氨甲環(huán)酸2g，常規(guī)消毒鋪巾。采用后外側(cè)入路顯露股骨頸后行股骨頸截骨，顯露骨折后適當(dāng)復(fù)位。復(fù)位骨折大小轉(zhuǎn)子后常規(guī)鋼絲捆綁固定，植入生物型或骨水泥型股骨柄假體，安置合適大小雙動(dòng)股骨頭，縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群后關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)注射氨甲環(huán)酸2g。羅哌卡因生理鹽水稀釋液加腎上腺素0.1mg行切口周圍局部浸潤麻醉，逐層縫合，常規(guī)留置引流管，包扎傷口。見圖1。

圖1 患者女性 ，76歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)過程圖。a.解剖顯露；b.骨折端預(yù)捆綁與假體柄植入；c.鋼絲復(fù)位固定大小轉(zhuǎn)子；d.復(fù)位關(guān)節(jié)

2.3術(shù)后處理 全麻患者清醒后先進(jìn)飲再進(jìn)食；腰麻或硬膜外麻醉患者返病房后可進(jìn)食水，限制靜脈輸液量。術(shù)后24h傷口引流量<100mL時(shí)拔除引流管；靈活采用口服止痛藥物、自控式鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛以減少患者應(yīng)激反應(yīng)，保證術(shù)后睡眠，常規(guī)抗凝。加強(qiáng)肢體肌肉主動(dòng)收縮訓(xùn)練并配合氣壓泵等手段預(yù)防血栓形成，術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染。梯形枕固定，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋；術(shù)后1d逐步由坐立、站立訓(xùn)練過渡至助行器輔助下自行行走訓(xùn)練2h，術(shù)后2d增加至6h。出院指導(dǎo)，定期進(jìn)行電話或微信隨訪，囑患者返院門診復(fù)診，調(diào)整方案。

3 觀察指標(biāo)

收集患者術(shù)前視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)、髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評分及舒適度(Kolcaba)評分，住院期間血液學(xué)指標(biāo)、臨床及影像學(xué)資料、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度；并對每例患者術(shù)后1、6、12個(gè)月及隨后每年1次進(jìn)行隨訪，復(fù)查骨盆正位+患髖正側(cè)位X線片及雙下肢血管彩超，并由1名主治醫(yī)師專門對隨訪患者髖關(guān)節(jié)形態(tài)、功能、疼痛及舒適度進(jìn)行評價(jià)，指導(dǎo)功能鍛煉并記錄數(shù)據(jù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

222例患者平均手術(shù)時(shí)間(73.4±17.9)min，假體類型主要為生物型(94.6%)。術(shù)中出血量平均(200.4±84.4)mL，輸液(1450.0±347.0)mL。術(shù)前輸血率較高，占80.18%，術(shù)中輸血率9.01%，術(shù)后輸血率占19.37%(43例)。平均輸注(430.0±210.8)mL紅細(xì)胞懸液或(246.7±99.2)mL血漿，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間平均(14.4±1.3)h，平均住院(7.0±1.9)d。排除術(shù)中及術(shù)后輸血患者，統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后1、3及7d血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容,結(jié)果提示術(shù)后1d患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容均較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后3d持續(xù)降低(P<0.0001)，術(shù)后7d較術(shù)后3d稍有上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2。

圖2 患者術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容變化情況。兩組間比較：nsP>0.05，*P<0.05，** P<0.01，**** P<0.0001

患者隨訪4～8年，平均5.6年。出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥16例，其中術(shù)后7d內(nèi)以新發(fā)下肢深靜脈血栓較為常見，髖關(guān)節(jié)脫位集中在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，假體周圍感染與患者感染高危因素出現(xiàn)時(shí)間相關(guān)，分別占2.25%、1.80%、1.35%。1例患者出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后愈合。因內(nèi)固定失效再次手術(shù)1例，術(shù)后4個(gè)月摔傷致假體周圍骨折再次行手術(shù)治療1例，因患髖脫位行髖關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)4例，因假體周圍感染而再次行保留假體清創(chuàng)術(shù)或II期翻修術(shù)3例。余患者隨訪期間未出現(xiàn)假體松動(dòng)等。

患髖Harris評分由術(shù)前的30.9分提升至術(shù)后1、6個(gè)月的>1.6分、85.8分(P<0.001)，術(shù)后1年較術(shù)后6個(gè)月仍有所改善(P<0.05)。末次隨訪時(shí)患者Harris評分較術(shù)后1年稍有下降，與術(shù)后6個(gè)月評分相當(dāng)(P>0.05)?；颊咛弁醇笆孢m度在術(shù)后1個(gè)月改善最為顯著(P<0.001)，隨訪至術(shù)后6個(gè)月、1年時(shí)，患髖疼痛均較前緩解，舒適度增加(P<0.001)。至末次隨訪時(shí)，VAS較術(shù)后1年稍增高，舒適度稍降低(P>0.05)，但對患者生活質(zhì)量無顯著影響。 患者住院期間滿意度為92.00%，“非常滿意”與“滿意”分別占36.00%、56.00%，見圖3～6。

圖3 隨訪患者圍術(shù)期及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分。兩組間比較:nsP>0.05,*P<0.05,**P<0.01,****P<0.0001

隨訪過程中以患者死亡作為生存分析終點(diǎn)事件，隨訪中死亡213例，5年生存率27.47%(61/222)，7年生存率5.41%(12/222)，見圖7。平均死亡年齡(86.8±5.7)歲，其中僅1例患者因股骨頭置換術(shù)后肺栓塞而死亡，其余患者以呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等較為常見。將患者因內(nèi)固定失效、假體周圍感染、假體周圍骨折等(未包含髖關(guān)節(jié)脫位患者)相關(guān)并發(fā)癥需進(jìn)行翻修術(shù)定義為假體失效。隨訪過程中出現(xiàn)假體周圍骨折及內(nèi)固定失效各1例，假體周圍感染3例，其余患者假體均穩(wěn)定在位，假體有效率為97.75%。典型病例見圖8～9。

圖5 隨訪患者圍術(shù)期及術(shù)后Kolcaba評分。兩組間比較:nsP>0.05,*P<0.05,***P<0.01,****P<0.0001

圖6 隨訪患者術(shù)后滿意度情況

圖7 隨訪患者生存函數(shù)

圖8 患者女性，83歲，摔傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.1型)，選用生物型加長股骨柄人工股骨頭置換，采用“8”字鋼絲加環(huán)形鋼絲將大轉(zhuǎn)子固定于小轉(zhuǎn)子部位。a.術(shù)前骨盆正位X線片；b.術(shù)后1d骨盆正位X線片。病例2患者女性，86歲，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A1.2型)，選用骨水泥型加長股骨柄人工股骨頭置換，克氏針張力帶固定大轉(zhuǎn)子。c.術(shù)前骨盆正位X線片；d.術(shù)后1d骨盆正位X線片

圖9 患者女性，85歲，摔傷致右股骨轉(zhuǎn)子間骨折(A2.3型)，選用生物型加長股骨柄人工股骨頭置換，術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體周圍感染，經(jīng)Ⅱ期髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后痊愈。a.術(shù)前骨盆正位X線片；b.初次術(shù)后1d骨盆正位X線片；c.感染翻修術(shù)后骨盆正位X線片

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人高發(fā)的骨折類型，多合并其他系統(tǒng)或者器官的并發(fā)癥，因此在治療和康復(fù)方面存在其自身特點(diǎn)。如何有效加速康復(fù)，很大程度上決定了其治療效果。目前轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案大致為：患肢牽引；骨折復(fù)位內(nèi)固定；人工股骨頭置換[8-9]?；贾珷恳瞧渲饕委熓侄?，但往往因長期臥床制動(dòng)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至危及生命而逐漸被淘汰；骨折復(fù)位內(nèi)固定在復(fù)雜骨折和骨質(zhì)疏松患者中存在骨折端穩(wěn)定性差、骨質(zhì)撐力不足等問題，內(nèi)固定失效率高且骨折愈合時(shí)間長，能否早期下床活動(dòng)值得商榷。而股骨頭置換術(shù)后即刻穩(wěn)定[10]，隨著ERAS應(yīng)用，彌補(bǔ)手術(shù)帶來的創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后疼痛等[11-12]，能早期保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并促進(jìn)康復(fù)過程[13]。

本研究患者致傷原因主要為摔傷，骨折分型以Tronzo-Evans Ⅲ型和IV型為主，在ERAS指導(dǎo)下積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行股骨頭置換術(shù)，術(shù)中積極止血及假體安放可明顯減少術(shù)后隱形失血量，術(shù)后7d血色素水平已趨于穩(wěn)定并持續(xù)恢復(fù)。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥以新發(fā)深靜脈血栓較為常見，其次為髖關(guān)節(jié)脫位及假體周圍感染，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍較低，與PFNA內(nèi)固定術(shù)等主流手術(shù)方案相當(dāng)。在中長期隨訪中，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、疼痛及舒適度均顯著改善，以術(shù)后半年改善最為明顯。隨著時(shí)間延長，部分患者出現(xiàn)髖部不適，但整體保持在優(yōu)良水平，基本恢復(fù)日常生活能力。假體生存時(shí)間滿意，術(shù)后7.5年生存率較前下降，其主要與患者年齡增大、患肢肌力下降及活動(dòng)減少相關(guān)。術(shù)后5年生存率27.47%，7年生存率5.41%，參考第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，本研究患者死亡年齡高于該地區(qū)平均水平，其可能與本研究排除合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者相關(guān)。其中1例患者死于術(shù)后肺栓塞，其余以呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心腦血管疾病導(dǎo)致死亡較為常見，隨訪中暫未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)死因，其假體生存時(shí)間足夠滿足患者術(shù)后日常生活需要，因此筆者認(rèn)為股骨頭置換術(shù)能較早改善患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解髖部疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，中長期臨床隨訪結(jié)果滿意，是一種安全有效、可選擇的治療方案。但嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是治療成功的關(guān)鍵。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折塊的固定技術(shù)及質(zhì)量決定了術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，并且轉(zhuǎn)子部骨量的保存是保障假體穩(wěn)定的前提，因此如何有效固定骨折塊是衡量手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。能較好復(fù)位固定患者，如小斜型骨折，則先復(fù)位，用鋼絲環(huán)形捆綁固定后再擴(kuò)髓和置入假體，以利于恢復(fù)下肢長度。嚴(yán)重粉碎型骨折，先大體復(fù)位，待植入假體后再將骨折塊復(fù)位固定于假體近端。針對大粗隆的固定，多采用“8”字加環(huán)形鋼絲固定于小轉(zhuǎn)子處。而小轉(zhuǎn)子一般需經(jīng)小轉(zhuǎn)子打孔或腱骨交界處穿入鋼絲，以防鋼絲滑脫，若骨折塊較大，也可采用“8”字鋼絲捆綁[14]。對于骨水泥固定柄，雖即刻穩(wěn)定[15]，但骨水泥易從骨折縫隙中溢出，影響骨折愈合，應(yīng)盡可能清除并植骨。建立股骨近端的早期穩(wěn)定有利于患者早期下地，術(shù)后1個(gè)月骨折基本穩(wěn)定。本組隨訪1例出現(xiàn)部分鋼絲斷裂，固定部分失效，但不影響患者活動(dòng)，其余患者骨折均愈合。

良好圍術(shù)期管理是促進(jìn)患者快速康復(fù)的前提。術(shù)前禁食水、恐懼情緒、圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)與疼痛等均是影響患者恢復(fù)的因素[16]。筆者根據(jù)老年骨科患者的特殊性，主要從疼痛控制、優(yōu)化麻醉方法、減少輸液、術(shù)中保暖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等方面對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理[17- 18]。規(guī)范的疼痛管理可減少應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中為保障大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定和重建髖關(guān)節(jié)功能，增加軟組織的剝離及骨組織磨挫等，術(shù)后疼痛問題較突出。結(jié)合術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中全麻、硬膜外麻醉聯(lián)合切口周圍神經(jīng)阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用等多模式鎮(zhèn)痛方式可減輕圍術(shù)期疼痛應(yīng)激，提高痛閾，加快下床活動(dòng)時(shí)間，避免關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮并減少深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但由于阿片類止痛藥可導(dǎo)致高齡患者術(shù)后譫妄、認(rèn)知障礙及惡心嘔吐等并發(fā)癥，常首選非甾體抗炎類藥物鎮(zhèn)痛，效果不佳時(shí)方可調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛方案或聯(lián)用弱阿片類藥物[19]。規(guī)范飲食管理，患者無需術(shù)前徹夜禁食。對于淀粉類食物術(shù)前4h禁食，牛奶及配方奶等乳制品術(shù)前6h，脂肪類和蛋白類固體食物術(shù)前8h。在無誤吸危險(xiǎn)時(shí)，術(shù)前2h口服清飲料(如清水、糖水、無渣果汁、含糖飲料等)。無胃腸損傷時(shí)，術(shù)后3～4h可進(jìn)水，減少術(shù)后胰島素抵抗及惡心、嘔吐、口渴、煩躁癥狀，同時(shí)在維持生命體征穩(wěn)定的前提下減少補(bǔ)液量，減少心臟負(fù)荷及術(shù)后并發(fā)癥[20-21]。術(shù)中體溫管理是促進(jìn)高齡患者術(shù)后快速康復(fù)的重要因素[22]，筆者認(rèn)為：(1)進(jìn)出手術(shù)室的途中給予足夠包裹；(2)調(diào)整適宜的手術(shù)室內(nèi)溫度；(3)輸液尤其是輸血時(shí)，將其進(jìn)行加溫；(4)嚴(yán)格應(yīng)用壓縮空氣熱交換毯。在假體穩(wěn)定、骨折端固定牢固的基礎(chǔ)上推薦早期進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后患者麻醉效果減弱、雙下肢肌力恢復(fù)后即可行踝泵運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行下肢主動(dòng)屈伸鍛煉與氣壓治療，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。術(shù)后第2天鼓勵(lì)拄雙拐部分負(fù)重，并根據(jù)恢復(fù)情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，減少臥床并發(fā)癥。

綜上所述，隨著手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期管理的不斷發(fā)展，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)逐漸凸顯。針對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，為達(dá)到即刻穩(wěn)定、早期下地活動(dòng)，減少患者術(shù)后因長期臥床導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥的目的，采用股骨頭置換術(shù)是一種安全、有效、可選擇的治療方案，中長期并發(fā)癥少且臨床效果滿意。

作者貢獻(xiàn)聲明：王明友:課題研究、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析及文章撰寫;蘭玉平:研究指導(dǎo)、文章選題及審核；王洪平:研究指導(dǎo)、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析；陶崎峰：研究指導(dǎo)、文章審核；陳春雨：研究指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析；宋訓(xùn)洲:資料收集、統(tǒng)計(jì)分析、文獻(xiàn)收集