不同入路鋼板固定治療髖臼后部骨折的臨床療效比較

王 騰，楊朝暉，栗樹偉，李家琛

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,太原 030001

髖骨是人體腰部的骨骼，與骶尾骨共同構(gòu)成骨盆，而髖臼位于髖骨的中下部，呈半球形深凹，其和股骨頭相連接構(gòu)成的髖關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一，主要負(fù)責(zé)下肢的活動(dòng)和負(fù)重[1]。髖臼骨折是高能量嚴(yán)重暴力造成的創(chuàng)傷，由于其解剖位置復(fù)雜，骨性形態(tài)不規(guī)則，尤其是累及后壁、后柱的髖臼后部骨折，因髖臼后部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管神經(jīng)豐富，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度大大提升[2]。鋼板固定治療是髖臼后部骨折的首選方案，可幫助患者較好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)[3]，不同的入路方式進(jìn)行鋼板固定可獲得不同的臨床療效。Kocher-Langenbeck(K-L)入路是常用的入路方式，但也存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加等不足[4]。根據(jù)髖臼的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，不少學(xué)者提出可采用直接后方入路(direct posterior approach,DPA)進(jìn)行鋼板固定治療[5]，但關(guān)于此種入路方式的具體療效仍需進(jìn)一步的研究以證實(shí)。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2020年2月—11月收治的93例髖臼后部骨折患者的臨床資料，通過(guò)對(duì)比DPA、K-L入路鋼板固定治療髖臼后部骨折的臨床療效，旨在為臨床術(shù)式選擇提供數(shù)據(jù)參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的創(chuàng)傷史，均經(jīng)CT、MRI等證實(shí)為髖臼后部骨折；(2)均為首次骨折且在骨折2周內(nèi)完成手術(shù)；(3)患者手術(shù)均由同一組團(tuán)隊(duì)完成操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折；(2)合并凝血功能障礙；(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；(4)嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷或軟組織缺損，傷口污染；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙；(7)術(shù)中應(yīng)用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)。本組患者93例，其中男性41例，女性52例；年齡18～74歲，平均54.0歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～4d，平均3.2d；致傷原因：高處墜落傷25例，道路交通傷44例，壓砸傷19例，其他5例。根據(jù)入路方式的不同將患者分為K-L組(K-L入路，n=43)和DPA組(DPA，n=50)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(SXSH202001052)。

表1 兩組患者基線資料比較

2 治療方法

入院后完善術(shù)前檢查，包括入口-出口位X線片、骨盆正位X線片、血尿常規(guī)、骨盆CT檢查。術(shù)前檢查結(jié)束后,于傷后2d內(nèi)準(zhǔn)備手術(shù)治療。術(shù)中取俯臥位，氣管插管全身麻醉。

DPA組采用DPA，取髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后緣的連線中點(diǎn)處，向股骨大轉(zhuǎn)子后緣作一長(zhǎng)約9cm切口，沿臀中肌和梨狀肌的肌間隙進(jìn)入，將兩把Hohmann拉鉤分別插入坐骨大孔、坐骨棘處，向上外側(cè)牽拉暴露髖臼后部。對(duì)于橫行伴后壁骨折患者，先進(jìn)行撬撥復(fù)位、植骨并臨時(shí)固定，再?gòu)?fù)位后壁骨塊，選擇合適的鋼板進(jìn)行固定。對(duì)于后壁骨折患者，剝離骨膜，暴露整個(gè)后壁骨塊，清理腔內(nèi)碎骨塊、凝血塊，選取合適鋼板固定。對(duì)于T形骨折患者，依次復(fù)位固定后柱、前柱、后壁后進(jìn)行固定處理。對(duì)于后柱伴后壁骨折患者，依次復(fù)位后柱、后壁后固定。鋼板固定成功后，C型臂X線機(jī)透視示骨折復(fù)位滿意后，沖洗傷口，放置引流管，縫合。

K-L組采用K-L入路，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，向近側(cè)延伸至髂后上棘，向遠(yuǎn)側(cè)沿股骨干延伸，作一總長(zhǎng)15～20cm切口。沿臀大肌肌纖維方向鈍性分成2束，切開(kāi)轉(zhuǎn)子旁的滑膜，向近端探查、游離至坐骨大切跡，切斷外旋肌群，將切斷的外旋肌群向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露后方關(guān)節(jié)囊，作T形切口切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并顯露髖關(guān)節(jié)。后續(xù)顯露技術(shù)、復(fù)位與固定方法、術(shù)后操作均參考DPA組。

3 觀察指標(biāo)

(1)分別記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率。(2)術(shù)后以門診復(fù)查的形式隨訪6個(gè)月。應(yīng)用Harris人工髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，涵蓋功能性活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛這4項(xiàng)活動(dòng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。(3)術(shù)前、術(shù)后7d采集患者靜脈血5mL，室溫下靜置半小時(shí)后進(jìn)行離心處理，離心參數(shù)：轉(zhuǎn)速2 400r/min，時(shí)間12min，半徑7cm。離心后取上層血清部分保存待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cortisol,Cor)、去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。上述試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DPA組術(shù)中出血量少于K-L組，手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間短于K-L組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris人工髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05)。DPA組術(shù)后1、3個(gè)月Harris評(píng)分高于K-L組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較分)

3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清Cor、NE、CRP、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后7d血清CRP、NE、Cor、TNF-α水平均較術(shù)前升高，DPA組低于K-L組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

DPA組2例患者發(fā)生醫(yī)源性坐骨神經(jīng)不全損傷，于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；1例髖臼后柱伴后壁骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位患者出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，并于術(shù)后1年行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。K-L組4例出現(xiàn)醫(yī)源性坐骨神經(jīng)不全損傷，于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；1例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，最終行手術(shù)切除治療；2例術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，并于術(shù)后1年行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；K-L組(16.28%)與DPA組(6.00%)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.178)。兩組術(shù)后均無(wú)傷口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下肢深靜脈血栓形成、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者女性，47歲，道路交通傷后髖臼處疼痛，伴活動(dòng)受限2h，診斷為髖臼后壁骨折，采用K-L入路治療。a、b.術(shù)前X線片示髖臼后壁骨折；c、d.術(shù)后3d X線片示復(fù)位良好；e、f.術(shù)后3d CT圖；g、h.術(shù)后3個(gè)月X線片示復(fù)位良好

圖2 患者男性，42歲，高處墜落傷后髖臼處疼痛，伴活動(dòng)受限1.5h。診斷：髖臼橫行+后壁骨折，采用DPA治療。a.DPA切口長(zhǎng)度標(biāo)識(shí)；b、c.術(shù)前X線片示髖臼橫行+后壁骨折；d、e.術(shù)前患者髖臼橫行+后壁骨折CT圖；f、g.術(shù)后3d X線片示復(fù)位良好；h.術(shù)后3個(gè)月X線片示復(fù)位良好；i、j.術(shù)后3個(gè)月CT圖

討 論

髖臼后部骨折是最常見(jiàn)的髖臼骨折類型，占所有髖臼骨折的19.4%～35%[7]。手術(shù)是治療髖臼后部骨折的首選方案，資料顯示[8]，髖臼后部骨折的手術(shù)療效與骨折的復(fù)位程度呈正相關(guān)關(guān)系。鑒于髖臼后部骨折類型復(fù)雜，術(shù)區(qū)視野受限，導(dǎo)致骨折及復(fù)位存在一定的難度。因此，選用一種合適的手術(shù)入路可有效地提高術(shù)后療效。K-L入路是傳統(tǒng)的入路方式，雖可幫助術(shù)者取得較好的手術(shù)視野，但可能造成局部肌肉軟組織廣泛創(chuàng)傷，增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。相關(guān)報(bào)道顯示[10]，髖部DPA以臀中肌-梨狀肌上緣間隙為手術(shù)窗口，能清楚地顯露整個(gè)髖臼后部，為術(shù)者的骨折復(fù)位及固定提供充足的安全暴露視野。然而臀部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淺層有豐富的肌肉組織，致使DPA的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，如果對(duì)血管神經(jīng)的走行或外旋肌群的起止點(diǎn)不熟悉，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)在臨床有關(guān)K-L入路和DPA的具體療效優(yōu)劣一直存在爭(zhēng)議，未能統(tǒng)一手術(shù)入路方案。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DPA骨折愈合情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與K-L入路相當(dāng)，但DPA可減小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。DPA的手術(shù)切口為髂后上棘連線、股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后緣的中點(diǎn)與股骨大轉(zhuǎn)子后緣連線，以往的臨床實(shí)踐也證實(shí)長(zhǎng) 9～11cm的切口基本能夠滿足術(shù)中復(fù)位及固定的需要，具體視患者肌肉發(fā)達(dá)程度和肥胖度而定[11]。同時(shí)，DPA不離斷外展肌、外旋肌群，可很好地保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，DPA不切斷與髖臼后壁骨塊連接的髖關(guān)節(jié)囊，避免了因后壁骨塊成為游離骨塊而出現(xiàn)的內(nèi)固定失效、骨質(zhì)吸收等問(wèn)題，有利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)[12]。

骨折及手術(shù)創(chuàng)傷均可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，提高交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)大量的應(yīng)激因子生成，過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)可破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低生理儲(chǔ)備[13]。與此同時(shí)，創(chuàng)傷越小，越有利于患者早期接受康復(fù)訓(xùn)練，縮短康復(fù)進(jìn)程。Cor、NE、CRP、TNF-α均為臨床常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)因子，其中CRP 、TNF-α表達(dá)水平升高，提示機(jī)體存在炎癥及組織損傷。Cor、NE則均屬于應(yīng)激激素，與機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激程度呈正相關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)入路均可導(dǎo)致機(jī)體處于不同程度的應(yīng)激狀態(tài)，DPA組應(yīng)激反應(yīng)程度更輕。再一次從實(shí)驗(yàn)室檢查方面證實(shí)DPA有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，分析可能是由于K-L入路需切斷部分外旋肌群甚至部分臀中肌止點(diǎn)及髖關(guān)節(jié)囊進(jìn)行顯露，可能造成周圍肌肉軟組織廣泛損傷，導(dǎo)致炎性介質(zhì)分泌水平升高，同時(shí)較大的手術(shù)切口引起的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)也更大，不利于患者早期恢復(fù)[14-15]。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)DPA具有較好的安全性，但K-L入路的并發(fā)癥發(fā)生率稍高，這主要與其周圍肌肉軟組織廣泛損傷有關(guān)。

綜上所述，DPA鋼板固定治療髖臼后部骨折可獲得與K-L入路鋼板相當(dāng)?shù)男Ч?，同時(shí)DPA在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面具有更好的優(yōu)勢(shì)。但是DPA也存在不足：小切口加大了術(shù)者操作難度，這就要求術(shù)者十分熟悉臀部的解剖結(jié)構(gòu)及該入路特點(diǎn)。臨床醫(yī)師選擇手術(shù)術(shù)式時(shí)，應(yīng)綜合考慮自身對(duì)解剖學(xué)了解情況，以選擇最合適的術(shù)式幫助患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：王騰：設(shè)計(jì)及實(shí)施研究方案、資料搜集整理、論文撰寫與修改；楊朝暉：研究設(shè)計(jì)；栗樹偉、李家?。航y(tǒng)計(jì)分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)