全鏡下Brostrōm-Gould修補術(shù)后個性化康復(fù)治療在軍事訓(xùn)練傷所致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)中的應(yīng)用

徐 丹，連俊紅，陳 燕,黃亮亮,阮劍輝,徐 峰，劉曦明，魏世雋,軍事訓(xùn)練傷防治“集束鏈”策略研究小組

1.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,武漢 430070; 2.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,武漢 430070; 3.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科,武漢 430070

在運動損傷中，踝關(guān)節(jié)發(fā)生扭傷的概率相對較高。據(jù)文獻(xiàn)報道，在美國每天有23 000例踝關(guān)節(jié)扭傷患者[1]。盡管大部分患者可通過非手術(shù)治療治愈，但仍有20%～40%發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[2]。隨著部隊訓(xùn)練強度逐年提高，軍人踝關(guān)節(jié)運動損傷越來越普遍，但由于長期以來對慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的認(rèn)識不足，以及急性期治療方法不一致，致使慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率呈上升趨勢。Brostrōm手術(shù)是最經(jīng)典的修復(fù)類手術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展，改良Brostrōm-Gould手術(shù)廣泛應(yīng)用于距腓前韌帶的修復(fù)中[3-4]。全關(guān)節(jié)鏡下距腓前韌帶修補伸肌支持帶加強手術(shù)(Brostrōm-Gould修補)能有效克服開放性手術(shù)的不足，因其微創(chuàng)、穩(wěn)定性恢復(fù)可靠、可同期處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而日益受到重視[5]。最近的研究表明，科學(xué)規(guī)范的康復(fù)治療方法對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者至關(guān)重要[6]。對于高運動需求的軍事訓(xùn)練人員，全關(guān)節(jié)鏡下Brostrōm-Gould修補手術(shù)后的康復(fù)措施尚缺文獻(xiàn)報道。本文回顧性分析67例全鏡下Brostrōm-Gould修補手術(shù)治療軍事訓(xùn)練傷所致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)、術(shù)后應(yīng)用個性化康復(fù)治療的患者，并觀察相應(yīng)的評估指標(biāo)，以期為這類患者的術(shù)后康復(fù)提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲;(2)有明確的軍事訓(xùn)練傷致踝部反復(fù)扭傷的病史；(3)半年內(nèi)扭傷復(fù)發(fā)兩次以上，經(jīng)長期非手術(shù)治療無效；(4)術(shù)前行前抽屜試驗與內(nèi)翻應(yīng)力X線片檢查，測量距骨前移距離和距骨傾斜角度(距骨前移距離>9mm或與健側(cè)比較前移距離>5mm；距骨傾斜角度>10°或與健側(cè)對比>3°)；(5)MRI證實距腓前韌帶撕裂，松弛或缺如，診斷為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，無既往病史及合并疾??；(6)均采用全鏡下Brostrōm-Gould修補手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往踝關(guān)節(jié)骨性手術(shù)病史；(2)合并神經(jīng)肌肉疾病，如腓骨肌腱力量較差；(3)下肢力線結(jié)構(gòu)異常。為防止臨床和主觀因素造成誤差，以上患者的評估均由同一組骨科手術(shù)醫(yī)師和康復(fù)治療師共同進(jìn)行。

按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)收集2018年4月—2021年9月在筆者醫(yī)院骨科使用全關(guān)節(jié)鏡下Brostrōm-Gould修補手術(shù)治療的軍事訓(xùn)練傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者共計67例為研究對象。其中男性61例，女性6例；年齡20～46歲，平均30.4歲。術(shù)后均給予常規(guī)預(yù)防感染、消腫、鎮(zhèn)痛治療及護(hù)理。根據(jù)是否進(jìn)行個性化康復(fù)治療分為對照組和觀察組。兩組在年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(〔2022〕037-01)，患者或家屬知情并同意。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療與康復(fù)方法

兩組患者均在硬膜外麻醉下，經(jīng)同一組手術(shù)醫(yī)師行全鏡下套鎖縫合方式距腓前韌帶修補加伸肌支持帶加強修補手術(shù)(Brostrōm-Gould修補)。

2.1對照組 術(shù)后踝關(guān)節(jié)短腿石膏輕度外翻位固定，小腿肌肉等長收縮及髖、膝周圍肌肉力量訓(xùn)練；手術(shù)3周后開始穿著可調(diào)節(jié)充氣步行靴負(fù)重行走，并增加踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，進(jìn)行本體感覺及肌力訓(xùn)練[7]。術(shù)后6周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻活動及步態(tài)訓(xùn)練，術(shù)后3個月逐步恢復(fù)體育運動。

2.2觀察組 采用個性化康復(fù)治療方法分4個階段進(jìn)行。

術(shù)前康復(fù)：入科完成各項檢查確定手術(shù)后，即在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行床上核心肌肉穩(wěn)定和下肢髖膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練、足趾的反復(fù)運動，并囑患者術(shù)后麻醉消退后即刻開始訓(xùn)練。

術(shù)后住院期間康復(fù)至術(shù)后4周：術(shù)后即刻功能支具固定踝關(guān)節(jié)于中立位，術(shù)后第2天開始不負(fù)重拄拐下地滿足基本生活需求，每日在康復(fù)治療師的督促下完成穩(wěn)定核心及下肢髖膝關(guān)節(jié)周圍力量訓(xùn)練并熟練掌握；以上動作每次練習(xí)到力竭，每天各20次。足趾的反復(fù)運動500次/d。術(shù)后3d在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行被動背伸踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。冷敷20min/次，2次/d。出院前錄制居家康復(fù)訓(xùn)練視頻并細(xì)化要求，若部分動作患側(cè)下肢無法完成的由健側(cè)下肢或家屬陪同人員示范完成，所有關(guān)節(jié)角度訓(xùn)練要求5～10min/次，2～3次/d，和健側(cè)對比，逐步達(dá)到正?；顒咏嵌取Ｐg(shù)后1周在護(hù)踝保護(hù)下拄雙拐站立，站立的時間逐步增加，并在無痛及無腫脹前提下進(jìn)行部分負(fù)重行走(1/4體重)；術(shù)后2周開始進(jìn)行戴踝關(guān)節(jié)支具拄雙拐負(fù)重行走；術(shù)后3周開始逐步單拐行走；術(shù)后4周開始踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻訓(xùn)練，并逐步棄拐行走,恢復(fù)日?；顒印３鲈汉蟀纯祻?fù)計劃要求繼續(xù)功能訓(xùn)練。

術(shù)后4～8周： 每月骨科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診復(fù)查，并在第6周來院在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下佩戴軟質(zhì)護(hù)踝逐步開始進(jìn)行平衡及本體訓(xùn)練，從易到難順序，包括：(1)每次10min熱身，踝關(guān)節(jié)運動和小腿肌肉拉伸；(2)彈力帶訓(xùn)練：在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、外翻、內(nèi)翻等動作的基礎(chǔ)上，每個動作配備相同長度、相同拉力磅數(shù)的彈力帶提供拮抗阻力，根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練的療程周期，彈力帶可以通過改變拉力的磅數(shù)來調(diào)節(jié)；(3)平衡訓(xùn)練：利用平衡板或平衡軟踏墊進(jìn)行不同難度的平衡動作(從兩腿站立、兩腿交互搖擺、踮起腳尖站立，逐步進(jìn)階至單腿站立、單腿下蹲、跳起訓(xùn)練及跳下訓(xùn)練等)，每個動作訓(xùn)練45s，間歇45s，共3組；(4)波速球訓(xùn)練：包括兩腿交叉身體擺動、跑步姿勢、單腿站立和對墻拋接球訓(xùn)練，每個動作訓(xùn)練45s，間歇45s，共3組。

第8周開始：評估康復(fù)情況后酌情撤去軟質(zhì)護(hù)踝；練習(xí)跳躍(雙足跳、單足跳、向前向后跳、外上外下內(nèi)上內(nèi)下45°跳等；每個動作45s，間歇45s，共3組)，患者每周完成3次訓(xùn)練。12周開始進(jìn)行慢跑和低強度運動，無疼痛的變向慢跑，逐步開始運動專項訓(xùn)練。系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練后肌肉力量合適，術(shù)后6個月允許進(jìn)行競技體育活動。

3 療效評價指標(biāo)

觀察術(shù)后康復(fù)治療后1、4、8周視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。在紙上畫出一條橫線，橫線的一端是數(shù)字0，表示患者沒有疼痛；線的另一端是數(shù)字10，表示疼痛難以忍受；患者根據(jù)自己的疼痛感覺，在這條橫線上做好記錄以確定疼痛的程度并評定康復(fù)治療后疼痛狀況。

隨訪術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動度評分，美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)踝-后足功能評分評估踝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、行走能力、步態(tài)、距小腿關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對線。滿分為100分，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50為差。關(guān)節(jié)活動度評分以踝關(guān)節(jié)中立位為0°，利用關(guān)節(jié)活動量角器測量患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻的最大角度，重復(fù)測量3次，取平均值。

隨訪術(shù)后6個月正前方、正后方、后外側(cè)45°星狀伸展平衡試驗(star excursion balance test,SEBT)：檢測腿單腿站立在8條交互成45°夾角的直線中心點上，雙手叉腰；非檢測腿盡可能沿直線方向沿伸至能觸到的距離遠(yuǎn)點。選擇并記錄正前方、正后方和后外側(cè)45°方向的接觸距離[8]：即中心點和最遠(yuǎn)點之間的距離，單位為cm。根據(jù)Hertel等[9]的研究，患者可以在每個方向多達(dá)4次嘗試。然后患者在三個方向完成檢測：正前方、正后方、后外側(cè)45°。在每次檢測中，患者間歇休息30s。為確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和避免患者的學(xué)習(xí)效果，檢測初始方向隨機。每個方向的到達(dá)點根據(jù)測量患者腿長為標(biāo)準(zhǔn)[8]。測量下肢長度(LL)：在仰臥位測量髂前上棘到內(nèi)踝末端之間的距離。SEBT的計算公式為：[(x1+x2+x3)/LL×3]×100%，x1、x2、x3分別代表三個不同方向(正前方、正后方和后外側(cè)45°方向)的檢測值。

觀察兩組患者有無傷口感染及切口延遲愈合等情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組患者術(shù)后康復(fù)治療后1、4、8周VAS均較對照組顯著降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2；術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能 AOFAS評分及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、外翻、內(nèi)翻角度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3；正前方、正后方、后外側(cè)45°SEBT均優(yōu)于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。查體兩組患者前抽屜試驗及內(nèi)翻應(yīng)力試驗均陰性，均無傷口感染、神經(jīng)、血管損傷。至末次隨訪，兩組患者均未出現(xiàn)外踝皮膚線結(jié)的局部反應(yīng)，也未出現(xiàn)任何錨釘松動、折斷或脫落現(xiàn)象。

表2 兩組患者術(shù)后VAS比較分)

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)術(shù)后6個月AOFAS踝-后足功能評分及踝關(guān)節(jié)活動度比較

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)術(shù)后6個月SEBT比較

討 論

踝關(guān)節(jié)扭傷是常見的運動損傷，嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷常引起距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷或斷裂[10]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損或失效會導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[11]。近年來，隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，距腓前韌帶在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)越來越受人們的關(guān)注，全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點是：放大而深在的視野可以對距腓前韌帶進(jìn)行詳細(xì)、全面地評估，以確定合適的修復(fù)方法，全鏡下手術(shù)對局部組織的切割分離少、手術(shù)操作精細(xì)、術(shù)后疼痛感輕、切口美觀、局部粘連少、功能恢復(fù)快[7]。

踝關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性不足，這是距腓前韌帶損傷的原因之一，損傷后易引發(fā)踝關(guān)節(jié)活動障礙[12]。目前大量的文獻(xiàn)往往強調(diào)手術(shù)方式的改良，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練較為簡單，沒有細(xì)化術(shù)后康復(fù)。因此，本研究制定了一套詳細(xì)的全鏡下Brostrōm-Gould修復(fù)手術(shù)后的康復(fù)治療方法。個性化康復(fù)鍛煉是在常規(guī)功能鍛煉基礎(chǔ)上，根據(jù)修復(fù)手術(shù)的特點，逐步采取階段性的功能鍛煉。

第一階段(術(shù)前康復(fù))的目的主要在于規(guī)范激活核心穩(wěn)定，提高踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量動作要領(lǐng)，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練做準(zhǔn)備。以往的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)往往因為患者術(shù)后疼痛、緊張、焦慮而無法很好地得到配合及理解，無法完成既定的目標(biāo)；術(shù)前強化康復(fù)訓(xùn)練可以使患者提前充分理解各個動作的要點以及運動在術(shù)后長時間康復(fù)過程中的作用。此外，經(jīng)過術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，能改善患者踝關(guān)節(jié)囊的柔韌性，增強肌肉力量，手術(shù)后能明顯減少患者在術(shù)后因鍛煉產(chǎn)生疼痛的不適感,提高了訓(xùn)練的依從性，有利于患者更好配合治療和術(shù)后的快速康復(fù)[13]。第二階段(術(shù)后0～4周)的目的主要在于盡早下地，適應(yīng)直立行走，局部消腫。掌握并加強踝關(guān)節(jié)活動度、負(fù)重能力，從而提高患者踝關(guān)節(jié)的支撐能力。特別是踝關(guān)節(jié)背伸活動范圍的減少會使足在步態(tài)周期中處于更加跖屈的位置，從而降低踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致反復(fù)扭傷。對于行Brostrōm-Gould修復(fù)手術(shù)的患者，術(shù)后第3天開始被動踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練，隨后冰敷消腫[14]。為保證患者康復(fù)順利進(jìn)行，本研究對患者錄制康復(fù)視頻進(jìn)行指導(dǎo)，提高患者的康復(fù)意識，增強患者治療動機。通過一對一的康復(fù)宣教和指導(dǎo)，治療師督促患者高效地完成訓(xùn)練計劃，提高跟腱、趾屈伸肌腱及足內(nèi)肌的舒適度，加速距腓前韌帶損傷的愈合，保持和增強核心肌群及下肢力量，盡快改善踝關(guān)節(jié)功能，保證其快速恢復(fù)[15]。觀察組術(shù)后的疼痛明顯比對照組輕，這可能與術(shù)后即刻指導(dǎo)患者合理應(yīng)用冷敷有關(guān)。在距腓前韌帶修復(fù)術(shù)后，冷敷可有效緩解局部毛細(xì)血管和淋巴滲出，減少腫脹[16]。第三階段(門診復(fù)查：4～8周)目的主要在于加強患肢及小腿周圍的肌肉力量和韌帶的協(xié)調(diào)性，可以改善足部的支撐力和平衡感。平衡訓(xùn)練效果的研究逐漸聚焦于運動員和體力活躍的群體，從靜態(tài)平衡訓(xùn)練中平衡被打破時的姿勢調(diào)整策略過渡到動態(tài)平衡訓(xùn)練中對下肢協(xié)調(diào)能力、速度和平衡等能力要求更多的動態(tài)平衡訓(xùn)練，更接近于臨床不穩(wěn)和扭傷情況下的功能跳躍。因此，應(yīng)根據(jù)個人的運動能力制定并調(diào)整個性化的訓(xùn)練強度和方法。需要掌握訓(xùn)練的起始時間點，在適當(dāng)?shù)臅r期進(jìn)行平衡訓(xùn)練[17]。第四階段(術(shù)后8～12周)目的是定期了解患者的康復(fù)水平，以便及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃。同時要注意運動的強度，一旦患者產(chǎn)生明顯的疼痛或不適，須暫停運動、適當(dāng)休息，必要時行疼痛評估[18]。運動專項訓(xùn)練階段需在術(shù)后12周開始[19-21]。

本研究對比了兩組距腓前韌帶修復(fù)手術(shù)患者采用不同康復(fù)方法的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組患者相比對照組患者血腫消散快，關(guān)節(jié)活動受限少，肌肉力量損失小，臨床康復(fù)難度低，且疼痛輕，可極大加快功能恢復(fù)進(jìn)程，縮短病程時間。觀察組患者VAS均顯著低于對照組，說明定制個性化康復(fù)鍛煉可以減輕踝關(guān)節(jié)疼痛，改善肌肉骨骼的修復(fù)功能和對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反饋，從而改善關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性。觀察組患者AOFAS踝-后足功能評分明顯高于對照組，表明個性化康復(fù)訓(xùn)練改善了踝關(guān)節(jié)功能，可能是由于第一階段在術(shù)前即指導(dǎo)核心穩(wěn)定、踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練；第二階段患者出院后繼續(xù)按照康復(fù)計劃進(jìn)行家庭康復(fù)，術(shù)后的居家康復(fù)是康復(fù)計劃的重要組成部分[22]；第三階段增加踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、平衡等方面維持韌帶的穩(wěn)定；第四階段康復(fù)功能訓(xùn)練在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。這四個階段是漸進(jìn)和相互關(guān)聯(lián)的，以逐步改善AOFAS踝-后足功能評分。踝關(guān)節(jié)是控制身體運動穩(wěn)定性的重要微調(diào)中樞，踝關(guān)節(jié)的運動穩(wěn)定性和肌群間協(xié)調(diào)配合是保持下肢平衡及運動能力的關(guān)鍵。踝關(guān)節(jié)功能受限的患者，康復(fù)的主要目標(biāo)是強化肌肉力量、促進(jìn)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量[23]。姿勢控制的能力是人體維持、達(dá)到或恢復(fù)平衡狀態(tài)的內(nèi)在能力，包括靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡控制和本體感覺。踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，其主要功能是穩(wěn)定地支撐重量和靈活地運動。踝關(guān)節(jié)運動的功能包括：背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等，這些運動功能的肌群形成了動態(tài)穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，同時保持人體的平衡。隨著康復(fù)工程的發(fā)展，近年來國內(nèi)外評估慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、姿勢穩(wěn)定性的方法越來越客觀和準(zhǔn)確。姿勢穩(wěn)定性的訓(xùn)練方法也從簡單的靜態(tài)平衡訓(xùn)練發(fā)展到有針對性的本體感覺、前庭感知和動態(tài)姿勢穩(wěn)定性等靶向訓(xùn)練。動態(tài)平衡可能比靜態(tài)平衡更能反映人的平衡能力，由于踝關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在功能性運動中，動態(tài)平衡測試可以更直觀地檢測踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的平衡缺陷，如肌肉力量、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、感覺運動功能[24]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后SEBT評分高于對照組，提示個性化康復(fù)訓(xùn)練能提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述，全鏡下Brostrōm-Gould修補術(shù)后個性化康復(fù)治療可以減輕踝關(guān)節(jié)疼痛，顯著改善踝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度，提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并且安全有效，可作為軍事訓(xùn)練傷所致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)術(shù)后干預(yù)治療的組成部分，具有重要的臨床指導(dǎo)意義，適合軍隊醫(yī)院廣泛開展。但本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，以后將增加樣本量，進(jìn)行前瞻性隨機研究，進(jìn)一步探討該術(shù)式的長期效果，為全鏡下外踝韌帶修補術(shù)后個性化康復(fù)治療軍事訓(xùn)練傷的推廣奠定基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐丹：研究設(shè)計、論文撰寫；連俊紅：論文修改；陳燕、黃亮亮、阮劍輝：數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)分析；徐峰、劉曦明、魏世雋：論文審閱