化瘀通淋湯聯(lián)合輸尿管鏡下雙J管置管對(duì)盆腔腫瘤手術(shù)所致輸尿管損傷的治療效果觀察*

曾永威，高婉儀，趙敏，秦福杰，李玉香，崔哲，唐廷勇，廖敏儀

廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山 528100

盆腔腫瘤為發(fā)生于盆腔部位的占位性病變，是婦科常見疾病，臨床以手術(shù)治療為主。由于女性輸尿管與子宮位置關(guān)系密切，進(jìn)行盆腔腫瘤手術(shù)時(shí)容易造成輸尿管損傷，影響患者預(yù)后[1-2]。對(duì)于盆腔腫瘤手術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的患者，多采用手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。通過輸尿管鏡向輸尿管置入雙J管在泌尿外科中較為常見，該方法可以起到內(nèi)引流和擴(kuò)張輸尿管作用，處理尿漏，同時(shí)也能夠幫助術(shù)者辨認(rèn)和保護(hù)輸尿管[3]。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)所致輸尿管損傷是外部原因造成，患者局部氣血凝滯，氣阻絡(luò)閉，治療講究活血化瘀、行氣利水[4]。本次研究以佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院60例盆腔腫瘤手術(shù)患者為研究對(duì)象，觀察化瘀通淋湯聯(lián)合雙J管置管對(duì)盆腔腫瘤手術(shù)所致輸尿管損傷的治療效果，以期為臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

選擇2015年1月—2021年12月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的60例盆腔腫瘤手術(shù)所致輸尿管損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組30例和觀察組30例。2組年齡、盆腔腫瘤手術(shù)類型、輸尿管損傷側(cè)別等資料比較差異不顯著，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者出現(xiàn)盆腔腫瘤術(shù)中漏尿、術(shù)后陰道漏尿、血尿、腰痛等癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管損傷；②無(wú)凝血機(jī)制異常；③患者對(duì)本研究知情同意。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因引起的輸尿管損傷；②合并有高血壓、糖尿病、肺源性心臟病；③輸尿管畸形。

3 方法

3.1 對(duì)照組 進(jìn)行雙J管置管治療。患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血檢測(cè)、泌尿超聲檢查等?；颊咝g(shù)前1d排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒并鋪好無(wú)菌單，采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱，使用液壓灌注泵水壓將輸尿管開口進(jìn)行擴(kuò)張，于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下向輸尿管插入輸尿管鏡，進(jìn)鏡時(shí)減緩灌注泵水流，避免快速進(jìn)鏡而導(dǎo)致?lián)p傷。進(jìn)鏡過程中注意辨認(rèn)漏口和輸尿管近端，若輸尿管呈連續(xù)中斷，或是發(fā)生完全離斷，則先將斑馬導(dǎo)絲跨過漏口，置入輸尿管近端，輸尿管鏡跟進(jìn)到腎盂，全程檢查輸尿管；若輸尿管鏡跨過漏口困難，則留置斑馬導(dǎo)絲退鏡，若沒有困難，則在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡探查，之后通過導(dǎo)絲向輸尿管腎盂置入巴德雙J管，進(jìn)行引流，留置氣囊尿管，持續(xù)引流尿液。

3.2 觀察組 雙J管置管治療術(shù)后給予化瘀通淋湯，湯方組成：茯苓、連翹、萹蓄各20g，銀花13g，車前子、石葦、滑石、大黃、懷牛膝、金錢草各10g。取1劑加水煎2次，每次溫服200mL，2次/d，共服用14d。

4 觀察指標(biāo)

4.1 中醫(yī)癥候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對(duì)2組患者中醫(yī)癥候進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括血尿、腰痛、尿漏，評(píng)分為0～6分，分?jǐn)?shù)越高表示癥候越嚴(yán)重。

4.2 炎癥、纖維化、腎功能指標(biāo) 于2組患者治療前后采集其外周靜脈血，離心分離血清，檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8和腫瘤壞死因子（TNF-α）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）-1、角化生長(zhǎng)因子（KGF）、胱抑素（Cys-C）、尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）水平。

5 療效評(píng)估

①2組治療后均進(jìn)行CT尿路造影檢查，觀察其患側(cè)尿路連續(xù)性是否恢復(fù)，輸尿管是否通暢。②中醫(yī)癥候療效評(píng)估：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組中醫(yī)癥候療效予以評(píng)估，治愈：中醫(yī)癥候積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)癥候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)癥候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)癥候積分減少<30%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（±s）表示，若各組均滿足正態(tài)性且2組間方差齊性，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，若以上條件不滿足則考慮非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組治療效果比較

除對(duì)照組有1例患者置管失敗外，其他患者均經(jīng)尿道輸尿管鏡下順利置入雙J管，術(shù)后CTU檢查顯示其患側(cè)尿路連續(xù)性恢復(fù)，輸尿管通暢。

2 2組中醫(yī)療效比較

觀察組中醫(yī)療效與對(duì)照組無(wú)顯著差異（P>0.05），見表2。

表2 2組中醫(yī)療效比較

3 2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較

治療前，2組中醫(yī)癥候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組血尿、腰痛、尿漏積分均下降（P<0.05），且觀察組血尿、腰痛、尿漏積分均低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s）

表3 2組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05（下表同）。

組別 例數(shù) 時(shí)間 血尿 腰痛 尿漏觀察組 30 治療前 4.36±0.54 4.40±0.53 4.22±0.51治療后 0.49±0.13*#0.53±0.15*#0.50±0.14*#對(duì)照組 30 治療前 4.23±0.60 4.35±0.56 4.28±0.53治療后 0.67±0.15* 0.70±0.19* 0.66±0.18*

4 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較

治療 前，2組血清 IL-6、IL-8和 TNF-α 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組血清IL-6、IL-8和 TNF-α 水平均下降（P<0.05），且觀察組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表4 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-6/pg·mL-1 IL-8/ng·mL-1 TNF-α/ng·mL-1觀察組 30 治療前 22.25±4.68 9.37±1.51 96.56±11.83治療后 13.41±3.14*# 5.16±1.08*# 58.34±8.75*#對(duì)照組 30 治療前 21.69±4.35 9.54±1.47 92.93±12.42治療后 16.40±3.89* 6.48±1.23* 67.59±9.46*

5 2組治療前后纖維化指標(biāo)比較

治療前，2組血清 EGF、TGF-β1和 KGF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組血清EGF、TGF-β1和 KGF水平均下降（P<0.05），且觀察組血清EGF、TGF-β1和KGF水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

表5 2組治療前后纖維化指標(biāo)比較（±s）

表5 2組治療前后纖維化指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 EGF/pg·mL-1 TGF-β1/ng·L-1 KGF/μg·L-1觀察組 30 治療前 872.71±161.82 425.63±111.54 25.82±3.44治療后 469.26±95.43*# 276.74±123.61*# 17.29±3.18*#對(duì)照組 30 治療前 854.93±42.61 430.29±107.38 24.53±3.51治療后 521.53±106.87* 297.28±135.72* 20.77±3.32*

6 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

2組血清Cys-C、BUN和Scr水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組血清Cys-C、BUN和Scr水平均下降（P<0.05），且觀察組血清Cys-C、BUN和Scr水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見表6。

表6 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表6 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 Cys-C/mg·L-1 BUN/mmol·L-1 Scr/μmol·L-1觀察組 30 治療前 1.03±0.20 5.83±0.99 103.82±14.07治療后 0.84±0.17*# 4.57±0.91*# 78.34±11.65*#對(duì)照組 30 治療前 1.01±0.22 5.79±1.03 100.60±14.39治療后 0.92±0.18* 4.96±0.97* 85.77±12.42*

討 論

近年盆腔腫瘤發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，盆腔腫瘤手術(shù)開展也日益增多[6]。腹腔鏡手術(shù)在盆腔腫瘤治療中的應(yīng)用逐步廣泛，但比較開放手術(shù)，其更容易損傷血管、輸尿管等[7]。相關(guān)資料顯示，婦科手術(shù)造成的輸尿管損傷發(fā)生率高達(dá)2.5%[8]。輸尿管損傷是盆腔腫瘤手術(shù)重要并發(fā)癥，多與盆腔黏連、器械熱損傷等有關(guān)，可導(dǎo)致尿外滲、輸尿管梗阻及盆腔感染等，嚴(yán)重者可引起腎功能損傷[9-10]。因此，有效治療輸尿管損傷，改善患者預(yù)后顯得尤為重要。本次研究通過輸尿管鏡下置入雙J管處理輸尿管損傷，于斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下向輸尿管插入輸尿管鏡，檢查輸尿管全長(zhǎng)，觀察輸尿管損傷和狹窄情況，若發(fā)現(xiàn)輸尿管有部分連續(xù)性，則可跨過漏口到達(dá)輸尿管近端，置入雙J管解決尿漏及梗阻。本次除對(duì)照組有1例患者置管失敗外，其他患者均經(jīng)尿道輸尿管鏡下順利置入雙J管，術(shù)后CTU檢查顯示其患側(cè)尿路連續(xù)性恢復(fù)，輸尿管通暢。

隨著中醫(yī)治療在臨床的推廣，中西醫(yī)結(jié)合治療多種疾病方案也受到人們的認(rèn)可。魏開建認(rèn)為血瘀證始終貫穿著腫瘤各個(gè)發(fā)病階段，運(yùn)用活血化瘀藥對(duì)腫瘤的縮小，機(jī)體免疫功能的提升以及提高腫瘤放化療的增敏性等積極作用是值得肯定的，應(yīng)該如何合理運(yùn)用活血化瘀法[11]。陳仔穎等認(rèn)為活血化瘀法主要通過改善血液高凝狀態(tài)、配合放化療以減毒增效、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移、提高患者生存質(zhì)量以輔助治療血瘀證卵巢癌[12]。蔣益蘭認(rèn)為婦科惡性腫瘤多為內(nèi)外因合而為病，外感六淫和疫癘之氣，內(nèi)傷七情或臟腑功能失調(diào)。總結(jié)出病機(jī)主要為正氣虧虛、濕瘀毒互結(jié)，治宜益氣健脾、利濕化瘀解毒[13]。醫(yī)源性輸尿管損傷在中醫(yī)中無(wú)特定稱謂，根據(jù)其癥候表現(xiàn)和損傷原因，認(rèn)為是外部因素導(dǎo)致陰津耗損，濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)，造成局部氣血不通，血瘀氣阻，經(jīng)絡(luò)閉塞，患者下腹部、腰骶部疼痛不適，排尿不暢。故而在治療上講究清熱利濕、活血化瘀。本次研究所采用的化瘀通淋湯藥方包括茯苓、連翹、萹蓄、銀花、車前子、石葦、滑石、大黃、懷牛膝、金錢草，其中茯苓味甘性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾寧心之效。連翹性涼味苦，《藥性論》中注明連翹主通利五淋，李杲也表示連翹散諸經(jīng)血結(jié)氣聚，有清熱解毒、散結(jié)消腫功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，茯苓、連翹可以改善局部微循環(huán)，且具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用[14-15]。萹蓄性微寒味苦，歸膀胱經(jīng)，用于膀胱熱淋、淋瀝澀痛，可與車前子同用，具備通經(jīng)利尿，清熱解毒效果。銀花又稱為雙花，性寒味甘，可清熱解毒、疏風(fēng)散熱，《本經(jīng)逢原》注：雙花解毒去膿，瀉中有補(bǔ)。車前子性寒味甘，入腎、膀胱經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》注明，其“主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹”，利水通淋、清熱滲濕?，F(xiàn)代藥理研究表明，銀花、石葦、車前子具有一定抗炎效果[16]。大黃性寒味苦，入肝、胃、大腸經(jīng)，瀉熱毒、破積滯、行瘀血。懷牛膝逐瘀除弊，《綱目拾遺》注其有活血化瘀之效。石葦利尿通淋，常用于泌尿系統(tǒng)疾病，如尿路堵塞引起的小便不通等癥狀。金錢草性微寒味苦，歸肝、膽、腎和膀胱經(jīng)，清熱利尿，活血散瘀。諸藥共用，共奏清熱解毒、活血化瘀、利尿通淋之效。

本次研究結(jié)果中，盡管觀察組中醫(yī)療效有效率與對(duì)照組無(wú)顯著差異，但觀察組治愈率高于對(duì)照組，且觀察組治療后血尿、腰痛、尿漏積分均低于對(duì)照組，提示在輸尿管鏡下雙J管置管治療盆腔腫瘤手術(shù)所致輸尿管損傷基礎(chǔ)上，加用化瘀通淋湯可以更加有效地減輕患者癥狀。輸尿管損傷可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，加重局部損傷，IL-6、IL-8、TNF-α為臨床常用炎癥檢測(cè)指標(biāo)，能夠較好反映炎癥情況。輸尿管損傷后瘢痕增生可導(dǎo)致輸尿管梗阻，會(huì)影響患者腎功能。在瘢痕形成早期階段，其組織病理表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，隨著纖維組織增生，瘢痕加重，繼而引起尿路梗阻病理生理狀態(tài)[17-18]。EGF、TGF-β1、KGF均屬于生長(zhǎng)因子，存在于多種組織中，能夠作用于成纖維及肌纖維細(xì)胞，促進(jìn)其生長(zhǎng)、分裂和增殖，可參與損傷后瘢痕組織構(gòu)建和增生[19-20]。結(jié)果中，觀察組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α、EGF、TGF-β1和KGF水平均低于對(duì)照組，表明在輸尿管鏡下雙J管置管治療盆腔腫瘤手術(shù)所致輸尿管損傷基礎(chǔ)上加用化瘀通淋湯，能夠較好調(diào)節(jié)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕輸尿管損傷瘢痕形成。這可能是化瘀通淋湯具有抗炎作用，能夠減輕炎癥反應(yīng)，且可以抑制EGF、TGF-β1、KGF表達(dá)和分布，減少瘢痕組織成纖維細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞等，繼而抑制瘢痕增生。本次患者中有部分存在腎積水情況，是由輸尿管損傷導(dǎo)致尿液排出受阻引起，患者腎內(nèi)壓增高，腎功能減退，需解除尿液排出受阻，以消除腎積水，改善腎功能。Cys-C、BUN和Scr均為腎功能指標(biāo)，其水平異常升高表示患者腎功能受到不良影響。本次結(jié)果顯示，觀察組治療后血清Cys-C、BUN和Scr水平均低于對(duì)照組，表示化瘀通淋湯聯(lián)合輸尿管鏡下雙J管置管治療能夠改善盆腔腫瘤手術(shù)所致輸尿管損傷患者腎臟功能。