微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效及預(yù)后觀察

程佳亮

（黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 黃梅 435500）

脛骨骨折是骨科常見骨折類型之一，屬于高能量損傷[1]。臨床治療脛骨骨折難度大，原因在于脛骨遠(yuǎn)端覆蓋的軟組織較薄，此處血液供應(yīng)較差。若發(fā)生骨折，局部血液循環(huán)破壞嚴(yán)重，易發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，包括感染、骨折不愈合或畸形愈合等[2]。為脛骨骨折患者選取安全有效的治療方案意義重大。臨床對脛骨遠(yuǎn)端骨折采取的治療方法以手術(shù)為主，既往常采用切開復(fù)位內(nèi)固定，但由于該手術(shù)創(chuàng)傷性較大，故術(shù)后患者骨折愈合速度慢[3]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在臨床上比較常用，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中[4]。本文選取2021 年6 月至2022 年6 月期間于我院行手術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者95 例進(jìn)行研究，旨在分析微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效及對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2021 年6 月至2022 年6 月期間于我院行手術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者95 例。根據(jù)手術(shù)方式差異性進(jìn)行分組，將其中47 例行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者設(shè)為對照組，48 例行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)的患者設(shè)為試驗組。對照組：男性26 例，女性21 例；年齡37 ～56 歲，平均年齡（42.65±2.02）歲；病程5 ～10 h，平均病程（7.65±0.31）h；骨折部位分布：左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者分別有21 例、20 例、6 例，組內(nèi)占比分別為44.68%、42.55%、12.77% ；骨折原因為車禍傷、墜落傷的患者分別有31 例、16 例，組內(nèi)占比分別為65.96%、34.04% ；骨折AO 分型為A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3 型者分別有5例、4 例、6 例、6 例、5 例、7 例、4 例、5 例、5例，占比分別為10.64%、8.51%、12.77%、12.77%、10.64%、14.89%、8.51%、10.64%、10.64%。 試 驗組：男性26 例，女性22 例；年齡38 ～57 歲，平均年齡（42.96±2.31）歲；病程5 ～9 h，平均病程（7.63±0.31）h ；骨折部位分布：左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者分別有21 例、20 例、7 例，組內(nèi)占比分別為43.75%、41.67%、14.58% ；骨折原因為車禍傷、墜落傷的患者分別有31 例、17 例，組內(nèi)占比分別為64.58%、35.42% ；骨折AO 分型為A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3 型者分別有5例、5 例、6 例、6 例、5 例、7 例、4 例、5 例、5 例，占 比 分 別 為10.42%、10.42%、12.50%、12.50%、10.42%、14.58%、8.33%、10.42%、10.42%。 兩 組的以上資料相比，P＞0.05。

1.2 病例的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)檢查明確診斷脛骨遠(yuǎn)端骨折，屬于閉合性骨折。2）骨折前踝關(guān)節(jié)功能正常。3）存在手術(shù)適應(yīng)證。4）骨折線與脛骨遠(yuǎn)端的距離＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在其他類型下肢骨折。2）年齡＜18歲。3）存在手術(shù)禁忌證。4）存在臟器功能不全、骨科腫瘤、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病。5）存在開放性、粉碎性骨折。6）治療配合度低[5]。

1.3 手術(shù)方法

入院后，處理手術(shù)部位，若軟組織損傷及腫脹程度較輕，行患肢牽引及臨時外固定，并給予消腫、止痛、消炎等對癥治療。待患肢消腫后實施手術(shù)。對照組47 例患者給予切開復(fù)位內(nèi)固定，方法是：全身麻醉后，于脛骨前內(nèi)側(cè)做切口（術(shù)前X線片定位，長度在8 ～12 cm），逐層切開此處，顯露骨折部位，并進(jìn)行復(fù)位。另于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)做切口（術(shù)前X線片定位，長度15 cm），對血塊和異物進(jìn)行清理。對骨折部位關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，用預(yù)彎鋼板螺釘對骨折端進(jìn)行固定。借助C型臂X線機(jī)透視明確骨折部位固定效果。若固定效果理想，擰緊螺釘。手術(shù)部位應(yīng)用生理鹽水沖洗。沖洗干凈后吸凈沖洗液，逐層縫合切口。試驗組48 例患者給予微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，方法是：采用合適手法對脛骨力線、長度進(jìn)行恢復(fù)，保障此處對位效果理想，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行此操作。確定使用鎖定加壓鋼板型號（以術(shù)前X線檢查結(jié)果為依據(jù)），并對加壓鋼板行預(yù)彎處理。于患側(cè)內(nèi)踝尖端前內(nèi)側(cè)做切口，切口呈縱向，長度3 ～5 cm。逐層切開，在對深筋膜處理期間，對此處神經(jīng)、血管進(jìn)行保護(hù)操作，切至骨膜。于遠(yuǎn)端切口置入鎖定加壓鋼板，使其從近端穿出，鎖定加壓鋼板置入位置為骨膜與筋膜之間。在確定骨折部位復(fù)位效果理想，且鎖定鋼板置入位置適宜后，于骨折兩端擰入螺釘固定（3 ～4 枚）。手術(shù)部位應(yīng)用生理鹽水沖洗。沖洗干凈后吸凈沖洗液，逐層縫合切口。術(shù)后給予兩組常規(guī)抗感染、消腫治療。手術(shù)后2 d，兩組患者均行床上被動功能訓(xùn)練，之后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榇采现鲃庸δ苡?xùn)練。術(shù)后1.5 個月復(fù)查X 線片，了解骨折部位骨痂形成情況，給予相應(yīng)功能訓(xùn)練[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

1）對比兩組的手術(shù)效果（分為優(yōu)、良、差）。優(yōu)：手術(shù)后，患者的臨床癥狀消失，骨愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。良：手術(shù)后，患者的臨床癥狀基本消失，骨愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。差：手術(shù)后，患者的臨床癥狀未消失，骨愈合不良，踝關(guān)節(jié)功能較差，出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。2）記錄兩組的骨愈合時間。骨愈合時間指手術(shù)后至負(fù)重?zé)o痛、骨折線消失的時間。3）評估兩組的踝關(guān)節(jié)功能，手術(shù)前、手術(shù)后1 個月、3個月及6 個月應(yīng)用踝- 后足評分系統(tǒng)（AOFAS）進(jìn)行評估。此系統(tǒng)的評估內(nèi)容包括疼痛（40 分）、功能和自主活動支撐情況（10 分）、最大步行距離（街區(qū)數(shù)，5 分）、地面步行（5 分）、反常步態(tài)（8 分）、前后活動（屈曲、伸展，8 分）、后足活動（內(nèi)外翻，6 分）、穩(wěn)定性（8 分）、足部對線（10 分）。百分制，≥90 分：優(yōu)；75 ～89 分：良；50 ～74 分：可；＜50 分：差。4）統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括切口感染、關(guān)節(jié)疼痛、骨折部位畸形愈合[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪制樣本數(shù)據(jù)直方圖，采用正態(tài)性檢驗，資料滿足正態(tài)分布。計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方(χ2) 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對比

兩組治療的優(yōu)良率相比，試驗組高于對照組（分別為95.83%、89.36%），P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組骨愈合時間的對比

兩組的骨愈合時間相比，試驗組〔（3.56±0.12）個月〕短于對照組〔（4.36±0.17）個月〕，t=26.448，P=0.000。

2.3 手術(shù)前后兩組踝關(guān)節(jié)功能的對比

手術(shù)前，兩組的AOFAS 評分相比，P＞0.05。手術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月，兩組的AOFAS 評分均高于手術(shù)前，P＜0.05 ；試驗組的AOFAS 評分均高于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組AOFAS 評分的對比（分，± s）

表2 手術(shù)前后兩組AOFAS 評分的對比（分，± s）

手術(shù)后1 個月 手術(shù)后3 個月組別 手術(shù)前 手術(shù)后6 個月對照組（n=47） 35.64±5.36 46.32±3.58 65.31±3.47 79.68±3.46試驗組（n=48） 35.81±5.17 50.34±4.02 72.36±4.14 85.67±4.01 t 值 0.157 5.143 8.986 7.788 P 值 0.875 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的對比

試驗組患者切口感染、關(guān)節(jié)疼痛、骨折部位畸形愈合的發(fā)生率分別為2.08%、2.08%、0.00%，共計4.17% ；對照組患者切口感染、關(guān)節(jié)疼痛、骨折部位畸形愈合的發(fā)生率分別為6.38%、4.26%、4.26%，共計14.89%。試驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見下肢骨折，治療方法以外固定治療、切開復(fù)位及微創(chuàng)內(nèi)固定治療為主[8]。脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中應(yīng)用保守及外固定治療，無法獲得理想的骨折部位復(fù)位效果，患者臥床時間較長，關(guān)節(jié)固定時間較長，極易引起關(guān)節(jié)僵硬、骨不連等并發(fā)癥，且術(shù)后康復(fù)效果差，導(dǎo)致患者的致殘率較高[9]。傳統(tǒng)切開鋼板固定術(shù)的骨折固定、復(fù)位效果理想，但術(shù)中因需保障手術(shù)效果而對骨折部位周圍軟組織進(jìn)行剝離，且剝離面積大，可明顯影響此處血液運行及神經(jīng)功能，同時需要利用骨質(zhì)和鋼板的摩擦力對骨折斷端生物應(yīng)力進(jìn)行對抗，這會引發(fā)局部軟組織感染、壞死等情況，對骨折部位成功愈合造成影響，并可引起骨折部位畸形愈合（以骨折部位旋轉(zhuǎn)畸形、骨質(zhì)長度短縮等較為常見），對手術(shù)效果造成不同程度的影響[10-11]。

近年來，臨床微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定法在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中廣為應(yīng)用。對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療期間，需要分別在骨折部位遠(yuǎn)端、近端做小切口，使內(nèi)固定物能夠通過軟組織隧道置入骨折部位，此操作可有效保護(hù)骨折部位周圍軟組織及神經(jīng)，避免明顯損傷局部血運，可營造良好的、有利于骨痂形成的生物環(huán)境，促進(jìn)骨折部位盡快愈合[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可避免關(guān)節(jié)攣縮畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后早期康復(fù)功能訓(xùn)練的順利實施，促使患肢關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，從而改善患者的預(yù)后[14-17]。

本研究的結(jié)果顯示：試驗組的臨床療效優(yōu)于對照組，P＜0.05。說明應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可明顯提高療效，為患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。試驗組的骨愈合時間短于對照組，P＜0.05。說明應(yīng)用此技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可使患者的骨愈合時間明顯縮短。術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月，兩組的AOFAS 評分均高于手術(shù)前，P＜0.05 ；試驗組的AOFAS 評分均高于對照組，P＜0.05。說明應(yīng)用此技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可促進(jìn)患者患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。這進(jìn)一步證實微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的安全性較高。

綜上，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果確切，可促進(jìn)骨愈合，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。