關節(jié)鏡下肩袖修補聯(lián)合“Chinese-way技術”治療巨大肩袖損傷的效果分析

王 勛，陸智強，扶世杰

〔1.西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院，四川 瀘州 646000 ；2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（關節(jié)·足踝組），四川 瀘州 646000 〕

肩袖損傷主要是指肩關節(jié)周圍的小圓肌、岡上肌、岡下肌及肩胛肌發(fā)生的損傷。巨大肩袖損傷（Massive Rotator Cuff Tears，MRCT）約占肩袖損傷的40% 左右[1]，如損傷后未得到積極治療，隨著病情的進展及患處組織退變，最終會發(fā)展成不可修復的撕裂傷。目前MRCT 的主要治療方法包括保守治療、部分修復術、移植物橋接技術、肩峰下球囊植入術、傳統(tǒng)上關節(jié)囊重建（Superior capsular reconstruction，SCR）、肱二頭肌長頭腱（Long head of biceps tendon，LHBT）轉(zhuǎn)位 固 定 輔 助 替 代 上 關 節(jié) 囊 重 建（Chinese way SCR）以及反式全肩關節(jié)置換術等，這些治療方法均可不同程度地改善患者的臨床癥狀[2]。陳世益教授于2017 年提出關節(jié)鏡下肱二頭肌腱長頭覆蓋大結節(jié)足印區(qū)重建上關節(jié)囊的方法，該方法又被稱為“Chineseway 技術”[3]。該技術將肱二頭肌長頭肌腱切斷后向肱骨大結節(jié)原肩袖足印區(qū)轉(zhuǎn)位固定，同時將損傷的肩袖肌腱橋接縫合，重建上關節(jié)囊，修補MRCT。國內(nèi)尚西亮等[4]通過臨床觀察，證實了“Chinese-way 技術”在治療巨大及不可修復肩袖撕裂方面具有明顯優(yōu)勢。此外，生物力學研究證實“Chinese-way 技術”可獲得理想的生物力學強度[5]。本研究探討采用關節(jié)鏡下肩袖修補聯(lián)合“Chinese-way 技術”治療MRCT 的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月至2021 年4 月我院收治的30 例MRCT 患者的臨床資料。在這些患者中，有男性17 例，女性13 例；年齡36 ～58 歲，平均（47.38±4.62）歲。根據(jù)治療方式的不同將其分為A組和B 組，各15 例。A 組中有男性8 例，女性7 例；平均（46.93±4.13）歲。B 組中有男性9 例，女性6例；平均（47.40±4.39）歲。兩組患者的一般資料相比（P＞0.05）。詳見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準，且所有入組人員均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標準

病例納入標準：1）術前經(jīng)影像學檢查確診為MRCT ；2）無明確手術禁忌證；3）能配合完成手術及隨訪工作；4）肱二頭肌長頭腱完整，可滿足轉(zhuǎn)位固定要求。病例排除標準：1）合并嚴重的神經(jīng)、血管損傷；2）不愿接受或無法配合治療；3）合并風濕病、類風濕關節(jié)炎、滑膜炎等疾?。?）既往有肩關節(jié)手術史或感染史；5）肱二頭肌長頭腱質(zhì)量較差，無法滿足轉(zhuǎn)位固定要求。

1.3 方法

術前行體格檢查提示多數(shù)患者的患肩均有明顯的疼痛和活動受限癥狀。術前行MRI 檢查提示患者具有典型的MRCT 影像學表現(xiàn)（見圖1A）。術中所有患者均行全身麻醉。麻醉滿意后，取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，鋪防水U 形單。分別建立肩關節(jié)后側、外側、前外側、前內(nèi)側關節(jié)鏡入路。A 組行關節(jié)鏡下肩袖修補治療：將關節(jié)鏡置入肩峰下間隙，并由肩峰前外側入路，行關節(jié)鏡探查。用等離子刀對肩關節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜進行清理，同時對出血點進行電凝止血。清理肩峰下滑囊，用刨刀、等離子刀對粘連處進行清理及松解。行肩峰下成形術，并檢查岡上肌肌腱的回縮程度及范圍，牽引肩袖組織與骨撕裂處，使之對合。建立肩峰外側入路，分別于各個路徑置入鞘管，經(jīng)肩峰外側入路置入關節(jié)鏡，作為觀察通道。穿刺針輔助定位下于肱骨頭足印區(qū)置入5.0mm 帶線縫合錨釘，在縫合工具的輔助下由前側入路行肩袖組織全層縫合固定。B 組在上述基礎上采用“Chinese-way 技術”治療：于結節(jié)間溝后10mm 置入錨釘，縫合固定肱二頭肌長頭肌腱，用5.5mm 的雙排帶線錨釘再次緊縮加強固定（見圖1B）。再次檢查確認肩袖縫合固定無誤后，探查岡上肌、三角肌、岡下肌、小圓肌，確認無明顯活動性出血后，取出關節(jié)鏡設備。關閉關節(jié)鏡入路切口，用無菌敷料進行加壓包扎。包扎患肢，用肩關節(jié)外展30°支具固定患肢，術畢。術后立即開始進行肩關節(jié)被動活動，在無痛的前提下行腕部及手部的主動活動鍛煉，禁止主動做屈肘動作。6 周后去除外展固定支具，開始進行肩肘關節(jié)的主動活動，同時行三角肌及肩袖肌力訓練[6]。2 個月后開始進行肌力恢復訓練。

圖1 術前MRI 影像及術中操作影像

1.4 觀察指標

術后定期對兩組患者進行隨訪（隨訪時間≥12月），觀察其切口愈合情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。比較兩組患者術前、術后1 個月及術后2 年的視覺模擬評分法（VAS）評分、加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節(jié)評分系統(tǒng)評分（簡稱UCLA 評分）、美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會（ASES）評分及Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分（簡稱Constant-Murley 評分）。VAS 評分越高說明患者疼痛越嚴重，UCLA 評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分越高說明患者肩關節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后的基本情況

兩組患者均經(jīng)手術證實為巨大肩袖撕裂，且術后均獲得隨訪，隨訪時間為12 ～20 個月，平均隨訪時間為（14.20±4.28）個月。隨訪期間患者切口愈合良好，無神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定錨釘脫落等現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.2 兩組患者手術前后VAS 評分的對比

術前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計 學 意 義（P＞0.05）。術 后1 個 月，B 組 患 者 的VAS 評分顯著低于A 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 年，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS 評分的對比（分，± s）

表2 兩組患者手術前后VAS 評分的對比（分，± s）

注：A 組術前與術后1 個月、術前與術后1 年、術后1 個月與術后1 年兩兩比較，t=6.79、t=9.650、t=2.901，P 均＜0.05 ；B 組術前與術后1 個月、術前與術后1 年兩兩比較，t=9.88、t=11.14，P 均＜0.05；B 組術后1 個月與術后1 年兩兩比較，t=1.257，P=0.761。

組別 VAS 評分術前 術后1 個月 術后1 年A 組（n=15） 6.51±2.15 3.02±0.97 1.52±0.45 B 組（n=15） 6.78±2.42 1.67±0.55 1.02±0.33 t 值 0.520 2.610 0.970 P 值 0.937 0.031 0.707

2.3 兩組患者手術前后肩關節(jié)功能評分的對比

術前，兩組患者的UCLA 評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 個月及術后1 年，B 組患者的UCLA 評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分均高于A 組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1年，兩組患者的UCLA 評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分均高于術后1 個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者手術前后肩關節(jié)功能評分的對比（分，± s）

表3 兩組患者手術前后肩關節(jié)功能評分的對比（分，± s）

注：*與本組術前比較，P ＜0.05；與本組術后1 個月比較，P ＜0.05。

組別 A 組（n=15） B 組（n=15） t 值 P 值UCLA 評分術前 14.55±3.29 14.72±3.09 0.097 0.999術后1 個月 18.92±4.22* 25.27±5.03* 3.654 0.001術后1 年 29.02±5.49*＃ 33.78±6.50*＃ 2.739 0.022 ASES 評分術前 48.93±5.39 49.03±6.29 0.041 ＞0.999術后1 個月 60.38±6.59* 67.39±6.87* 2.905 0.014術后1 年 80.73±7.55*＃ 89.27±6.77*＃ 3.539 0.002 Constant-Murley 評分術前 40.28±6.50 41.29±5.67 0.320 0.984術后1 個月 50.34±7.79* 61.28±8.93 3.474 0.002術后1 年 80.39±10.29*＃ 90.99±11.20*＃ 3.366 0.003

3 討論

肩袖損傷是引起肩關節(jié)疼痛、無力和功能障礙的常見原因之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[7]。近年來隨著我國人口老齡化進程的加劇及全民健身運動的興起，肩袖撕裂患者的數(shù)量日益增多[8]。據(jù)統(tǒng)計，目前我國50 ～59 歲人群肩袖撕裂的發(fā)生率為13%，60 ～80 歲人群肩袖撕裂的發(fā)生率為20% ～30%，80歲以上人群肩袖撕裂的發(fā)生率則高達50%[9]。以往，MRCT 手術重建的高失敗率一直困擾著臨床外科醫(yī)生，現(xiàn)階段反肩置換術和上關節(jié)囊重建術的應用解決了這一問題。肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位固定輔助替代上關節(jié)囊重建（Chinese-Way）實現(xiàn)了部分上關節(jié)囊的重建，對修復的肩袖組織產(chǎn)生了保護性減張作用[10]。李百川等[11]利用肩關節(jié)鏡下改進“Chinese-way 技術”治療巨大肩袖撕裂，結果顯示患者術后2 年內(nèi)的隨訪效果良好，由此認為該手術具有操作簡單、療效確切的優(yōu)點。Rhee 等[12]在關節(jié)鏡下應用自體二頭肌長頭肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）或異體真皮（allogenic dermal patch，ADP）移植治療不可修復的巨大肩袖撕裂，在肱二頭肌肌腱插入上盂唇處進行肌腱切開術，結果顯示患者術后的VAS 評分及肩關節(jié)功能相關評分均得到明顯改善。Kocaoglu 等[13]對26 例大面積和脂肪性退行性肩袖撕裂患者利用肱二頭肌長頭肌腱（PRCR-SCRB）與自體闊筋膜張?。⊿CRTF）聯(lián)合部分肩袖修復術（SCRTF）進行治療，最終隨訪時患者的所有功能評分均有明顯改善。本研究采用的關節(jié)鏡下肩袖修補聯(lián)合“Chinese-way 技術”與Mihata 等[14]描述的方法相比，主要原則保持不變，保留了LHBT 在肩胛骨上的插入，并將其遠端固定在大結節(jié)的中段。此外，本研究分別修復了肩胛下肌腱和岡下肌腱，并利用LHBT 修復了對側邊緣，以恢復肩胛下和后方肩胛骨的功能。目前一些研究者采用人脫細胞真皮移植代替自體筋膜移植，以避免出現(xiàn)額外的皮膚切口和供體部位的并發(fā)癥[15]。同種異體移植物的厚度為3.5mm，大小為4cm×7cm，可根據(jù)病變的大小和肱骨的解剖結構進行調(diào)整[10]。文獻報道，由于LHBT 的極限強度為（32.5±5.3）MPa，而岡上肌腱的極限強度僅為（16.5±7.1）MPa，因此LHBT 的力學性能是足夠的[16]。與之前相關研究中的治療方法相比，利用關節(jié)鏡下肩袖修補聯(lián)合“Chinese-way 技術”修復上關節(jié)囊對維持肱骨頭下壓有重要作用，技術上將LHBT 轉(zhuǎn)化為一種高效的、良好的靜態(tài)穩(wěn)定器，不需要做任何額外的切口來進行取材，減輕了手術創(chuàng)傷，縮短了手術時間。然而本研究依然存在不足，主要體現(xiàn)在：本研究為回顧性研究而非隨機對照試驗，且樣本量不夠大，隨訪時間不夠長，術后影像學資料較少，因此下一步需擴大樣本量、延長隨訪時間、增加影像學檢查，并將試驗設置為前瞻性隨機對照研究。

綜上所述， 采用關節(jié)鏡下肩袖修補聯(lián)合“Chinese-way 技術”治療MRCT 的效果顯著，可減輕患者的術后疼痛，改善肩關節(jié)功能。