醫(yī)保制度整合背景下我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性研究進(jìn)展

陳東權(quán)，郭 斌，程懷志，商杰森，宋佳瑋

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163319)

世界各國政府都高度重視衛(wèi)生服務(wù)的公平性問題，中國政府也不例外。但在改革開放經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌過程中，由于政府資金投入、城鄉(xiāng)居民可支配收入、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度等因素的影響，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用存在著較大差異。特別是農(nóng)村，衛(wèi)生服務(wù)的可及性差及利用不公平性已經(jīng)成為制約居民健康提升的主要障礙之一[1]。研究表明，城鄉(xiāng)收入差距造成了農(nóng)村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重高于城市家庭，而農(nóng)村人口本身就面臨著更大的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)[2]。2016年以來國務(wù)院先后出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度等改革政策，旨在推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平。為了評價(jià)政策實(shí)施以來城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的變化，本文基于文獻(xiàn)研究法對我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性進(jìn)行現(xiàn)狀研究，剖析當(dāng)前城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性存在的原因并探討解決對策，為我國衛(wèi)生改革政策的制定提供理論依據(jù)與科學(xué)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)和Pubmed為數(shù)據(jù)源，選取主題詞“衛(wèi)生服務(wù)利用公平性”進(jìn)行檢索，共得到文獻(xiàn)218篇，使用NoteExpress軟件對檢索文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)化處理，逐一瀏覽文獻(xiàn)的題目與摘要進(jìn)行篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)：以“衛(wèi)生服務(wù)利用公平性”作為主題詞的相關(guān)研究文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議論文、文獻(xiàn)綜述、雜志目錄索引、新聞報(bào)道以及重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)。經(jīng)篩選，剔除了72篇，剩余146篇作為研究的樣本文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

本文采用系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧法，是對某一領(lǐng)域的已有文獻(xiàn)進(jìn)行搜集、整理和評估，并按照系統(tǒng)化步驟對該領(lǐng)域進(jìn)行研究與挖掘，以了解該領(lǐng)域既有的研究重點(diǎn)、方向及問題的分析方法，具有客觀、清晰、嚴(yán)謹(jǐn)和公開的特點(diǎn)。

2 我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性研究現(xiàn)狀

自上個(gè)世紀(jì)末以來，我國一直在努力建設(shè)全民覆蓋的醫(yī)療保健體系，我國政府為改善公平性做出了巨大努力，先后建立了3種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以促進(jìn)基本醫(yī)療保障的公平使用。2009-2019年我國居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性不斷提高，尤其是農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性得到了明顯改善，門診和住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分別為0.0105和0.0073[3]。但傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使其“支離破碎”，即這3種基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式下的參保者屬地和身份均呈現(xiàn)碎片化特征，且在醫(yī)療服務(wù)可及性、保費(fèi)籌資水平和醫(yī)療報(bào)銷待遇等方面也存在較大差異，從而導(dǎo)致缺乏效率和公平[4]。

楊薇[5]研究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在減少衛(wèi)生服務(wù)利用不公平方面發(fā)揮了一定作用，但其貢獻(xiàn)相當(dāng)小，也就是說新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于改善貧困人口獲得正規(guī)護(hù)理的影響是有限的。孫堅(jiān)等人[6]也得出類似的結(jié)論，對老年人衛(wèi)生服務(wù)利用公平性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)存在一種傾向于更高經(jīng)濟(jì)群體的不平等性，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療在減少這種不公平性方面的效果較差。郭振友等人[7]研究表明，廣西桂林地區(qū)新農(nóng)合參合農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用公平性相對較差，其門診與住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分別為0.1785和0.1989。李相榮等人[8]研究發(fā)現(xiàn)，2003-2013年我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用存在不公平，主要表現(xiàn)在農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理、可及性差和支付能力有限等方面。許建強(qiáng)等人[9]研究表明，不同收入群體中，特別是農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性較差，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大和補(bǔ)償比例的提高可能對縮小城鄉(xiāng)差距起到了積極作用，但其作用有限，應(yīng)考慮將分散的保險(xiǎn)制度整合為一個(gè)統(tǒng)一的制度。

在醫(yī)保整合政策的推行下，雖然目前我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用仍存在不同程度的不公平，但制度改革也取得了一定的成效。數(shù)據(jù)顯示，2018年農(nóng)村地區(qū)住院率(14.7%)反高于城市地區(qū)(12.9%)，表明農(nóng)村住院服務(wù)利用率有所提高[10]。李超凡等人[11]研究表明，中國醫(yī)保整合對醫(yī)療服務(wù)利用公平性產(chǎn)生了積極的影響，既提高了居民醫(yī)療服務(wù)利用率，又促進(jìn)了利用公平性，醫(yī)保制度整合在中國是必要的、可行的且有效的。馬超等人[12]通過比較研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合顯著地緩解了居民醫(yī)療服務(wù)利用和健康水平上的機(jī)會(huì)不平等，尤其是在門診醫(yī)療服務(wù)利用方面。孫玉鳳等人[13]研究表明寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后住院服務(wù)利用的集中指數(shù)為0.0765和0.0422，證實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的確能夠縮小城鄉(xiāng)居民住院服務(wù)利用的不公平性。趙苗苗等人[14]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化在一定程度上對減少住院病人服務(wù)利用的不公平性起到了積極作用，但仍不足以抵消住院服務(wù)利用不公平因素的影響，應(yīng)進(jìn)一步側(cè)重于擴(kuò)大融資渠道、提高風(fēng)險(xiǎn)池、縮小保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)部之間的差距以及提供更廣泛的慢性病福利包，與常娜等人[15]研究結(jié)果一致。

3 我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度整合后存在的問題

3.1 部分地區(qū)“一制多檔”醫(yī)保繳費(fèi)制度損害了公平性

“一制多檔”是指將全體城鄉(xiāng)居民納入一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)保制度，分檔設(shè)置不同的繳費(fèi)和待遇水平，由參保人自主選擇參保檔次，并享受不同參保檔次的醫(yī)療待遇水平，即“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”模式[16]?！耙恢贫鄼n”醫(yī)保繳費(fèi)模式在醫(yī)保制度整合初期是合理有效的，它允許參保對象根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)支付能力及其醫(yī)療服務(wù)需求自主選擇不同的繳費(fèi)檔次及所對應(yīng)的報(bào)銷待遇[17]?！耙恢埔粰n”則根據(jù)不同人群的收入狀況確定差異化的繳費(fèi)檔次與政府補(bǔ)貼機(jī)制，但最終獲得相同的醫(yī)療補(bǔ)償待遇。易沛等人[18]研究表明，“一制一檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度比“一制多檔”更符合醫(yī)療服務(wù)均等化的要求，從公平性角度分析，“一制多檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行的是“有差別的統(tǒng)一”，并不利于實(shí)現(xiàn)讓全體城鄉(xiāng)居民平等的享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。由于城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)下經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不均衡，“一制多檔”繳費(fèi)模式容易在利益分配中出現(xiàn)新的不均衡，造成隱性的不公平。

“一制多檔”制度下農(nóng)村居民囿于自身的收入經(jīng)濟(jì)狀況，通常會(huì)選擇較低的繳費(fèi)檔次，如河南地區(qū)“1檔(最低檔)”繳費(fèi)參保人群主要為農(nóng)村居民，而高收入的城市居民則有能力選擇較高的繳費(fèi)檔次，這就加大了參保居民中低收入的農(nóng)村居民與高收入的城市居民之間的報(bào)銷待遇差異[19]。此外，選擇“1檔(最低檔)”繳費(fèi)的群體占大多數(shù)，但醫(yī)療消費(fèi)支出的大頭卻多為選擇“3檔”繳費(fèi)的少數(shù)人群，凸顯出該制度有失公允，與國家對應(yīng)城鄉(xiāng)均衡發(fā)展的要求越來越不相適應(yīng)[20]。

范紅麗等人[21]采用集中指數(shù)分解法分析了“一檔制”和“分檔制”醫(yī)保統(tǒng)籌模式對健康不平等產(chǎn)生的影響，結(jié)果顯示不同統(tǒng)籌模式對健康不平等的貢獻(xiàn)率分別為8.62%(一制多檔)和3.94%(一制一檔)，表明一制多檔的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保模式在更大程度上加劇了農(nóng)村居民的健康不平等。因此，長期來看，“一制多檔”醫(yī)保繳費(fèi)模式只能作為一個(gè)醫(yī)保整合過渡的政策安排。

3.2 城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置失衡，出現(xiàn)“逆向補(bǔ)貼”問題

2009年的新醫(yī)改明確建議促進(jìn)醫(yī)療資源利用，增加農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，以促進(jìn)社區(qū)健康。但目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置仍不均衡，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分配存在巨大差異。數(shù)據(jù)[10]顯示，2020年我國城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為11.46人，而農(nóng)村僅為5.18人；城市每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為4.25人，而農(nóng)村僅有2.06人；城市每千人口注冊護(hù)士為5.40人，而農(nóng)村僅為2.10人；城市每千人口機(jī)構(gòu)床位數(shù)為8.81張，而農(nóng)村僅為4.95張。在衛(wèi)生服務(wù)可及性方面，城市居民在患病時(shí)享有更好的就醫(yī)條件[22]。此外，農(nóng)村地區(qū)還存在著村衛(wèi)生室數(shù)量稀缺、布局分散，醫(yī)療服務(wù)設(shè)備老化，就醫(yī)環(huán)境較差，基層醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不足等問題，無論是硬件設(shè)施還是人力資源都與城市地區(qū)相差甚遠(yuǎn)。這些最終都會(huì)導(dǎo)致一個(gè)重要的醫(yī)療保健問題，即農(nóng)村居民比城市居民更可能患有慢性疾病，健康狀況更差[23]。

研究[24]表明，與城市居民相比，農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求尚未得到充分滿足。與最富有的五分之一群體相比，最貧窮的群體最不可能獲得足夠或先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)需求以及人均收入差異的客觀存在，支付能力弱、醫(yī)療服務(wù)可及性較差的農(nóng)村居民在醫(yī)療服務(wù)利用方面處于絕對劣勢，在統(tǒng)一補(bǔ)償方案下，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用少，從而獲得的補(bǔ)償金額也就較低[25]。城鄉(xiāng)地區(qū)醫(yī)療資源配置不平衡最終導(dǎo)致了醫(yī)?；饛霓r(nóng)村更多流向城鎮(zhèn)“逆向補(bǔ)貼”現(xiàn)象的出現(xiàn)，這與城市反哺農(nóng)村的理念和促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的改革目標(biāo)背道而馳。

3.3 城鄉(xiāng)收入差距不斷擴(kuò)大惡化了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的績效

2021年國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，我國收入基尼系數(shù)高達(dá)0.468，收入不公平性已達(dá)到了警戒線。研究表明，不同的收入水平可能導(dǎo)致疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的不平等[26]。2021年我國城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人均可支配收入分別為47,412元和18,931元，城市是農(nóng)村的兩倍多，城鄉(xiāng)居民收入仍存在較大的差距[27]。收入會(huì)影響醫(yī)療保健費(fèi)用的支出。1990-2019年，無論是城市還是農(nóng)村，人均醫(yī)療保健支出增幅較大且增速較快，農(nóng)村居民從19.0元增至1420.8元，同期城鎮(zhèn)居民從25.7元增至2282.7元；城鄉(xiāng)醫(yī)療保健支出的比例從1.35∶1增至1.61∶1，城鄉(xiāng)差異仍顯著存在，呈現(xiàn)出先上升再下降的變化趨勢[10]。2019年，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出僅是城市的五分之三，醫(yī)療消費(fèi)支出仍維持在較低的水平[10]。這也意味著一旦產(chǎn)生醫(yī)療保健支出，對城鄉(xiāng)家庭影響也不一樣。對于支付能力強(qiáng)的城市居民來說，因?yàn)榫歪t(yī)的便利性，較少的時(shí)間成本、較高的支付能力，能夠更多地在城市滿足醫(yī)療服務(wù)需求；同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)利用相對較多，獲得了更多的補(bǔ)償。與城市居民相比，農(nóng)村居民承擔(dān)著更重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)村地區(qū)的慢性病患者家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和強(qiáng)度均高于城市地區(qū)，表明農(nóng)村慢性病患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)更高，疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重[28]。居民及其家庭如果發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，他們將不得不在醫(yī)療保健和其他日常開支(如食物、衣服，甚至住房)之間做出選擇。

農(nóng)村居民為中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，然而，他們從繁榮經(jīng)濟(jì)發(fā)展中分享的遠(yuǎn)低于他們應(yīng)該獲得的。研究[29]證實(shí)，關(guān)注城鄉(xiāng)機(jī)會(huì)不平等比關(guān)注城鄉(xiāng)醫(yī)療報(bào)銷平等更有意義。城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例的均衡不足以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域的機(jī)會(huì)均等，需要有利于劣勢的補(bǔ)償政策。

4 對策建議

4.1 因地制宜，最終推進(jìn)“一制一檔”城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實(shí)現(xiàn)

研究[16]表明，為實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)保制度整合成一個(gè)統(tǒng)一的全民健康保險(xiǎn)制度的終期目標(biāo)，應(yīng)盡早制定與參保對象經(jīng)濟(jì)支付能力相匹配的“一制一檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，逐漸消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的二元化結(jié)構(gòu)。但在我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡狀況下，建立所謂全統(tǒng)一模式，即“一制一檔”醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要循序漸進(jìn)、分階段進(jìn)行，不可一蹴而就，也就是由多元化制度或三元化制度逐步過渡到二元化制度，最終實(shí)現(xiàn)一元化制度。過渡期間，各地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況需因地制宜、區(qū)別推進(jìn)，確定最適宜的分檔模式。

對于經(jīng)濟(jì)相對落后、城鄉(xiāng)居民收入水平差異較大的地區(qū)，可選擇“一制兩檔”或“一制多檔”等過渡性模式。仇雨臨等人[30]研究表明，以不同人群支付能力為基礎(chǔ)，確定差別化的繳費(fèi)檔次與政府補(bǔ)貼機(jī)制、最終居民在待遇享受上獲得同樣的保障項(xiàng)目與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，它是一個(gè)更公平、更徹底和更全面的醫(yī)保整合模式；事實(shí)證明，這種根據(jù)參保人收入水平劃分繳費(fèi)檔次，但享有同等醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算待遇的制度安排一定程度上提高了公平性。同時(shí)，政府要做好醫(yī)保政策的解讀與宣傳，正確引導(dǎo)“就高不就低”參保理念，并最終構(gòu)建起籌資水平更高的“一制一檔”醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是我國未來醫(yī)療保障制度整合發(fā)展的統(tǒng)一模式，也是實(shí)現(xiàn)公平統(tǒng)一全民醫(yī)保制度目標(biāo)的必由之路。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、城鄉(xiāng)居民收入差距較小的地區(qū)，東莞成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：如具備必要的條件和能力則可直接選擇籌資水平相對高一些的“一制一檔”醫(yī)保模式[31]。

4.2 充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢，提高衛(wèi)生服務(wù)利用公平性

1978年，《阿拉木圖宣言》提出人人享有初級衛(wèi)生保健?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是為了保障人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)初級衛(wèi)生保健，而不必為支付這些醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用卻遭受經(jīng)濟(jì)困難。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，通常以“二次補(bǔ)償”的形式報(bào)銷患者的醫(yī)療費(fèi)用。研究顯示，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以在一定程度上降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和強(qiáng)度[32]。經(jīng)濟(jì)能力較好的有一定承擔(dān)能力的居民可以購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；而經(jīng)濟(jì)能力有限的居民如符合規(guī)定則可以享有國家醫(yī)療救助，防止因病致貧、因病返貧。商業(yè)健康保險(xiǎn)除了作為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的補(bǔ)充，還有針對大病的定額給付，用以補(bǔ)償因患病造成的收入和后續(xù)康復(fù)費(fèi)用。典型國家商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障制度的對接經(jīng)驗(yàn)也表明：無論一個(gè)國家以何種醫(yī)療保障制度為主導(dǎo)，都需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障制度對接融合，以發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)在費(fèi)用控制、保障水平和經(jīng)辦管理等方面的優(yōu)勢。在“一制一檔”醫(yī)保統(tǒng)籌模式推進(jìn)的過程中，也應(yīng)注重發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)所具有的公益性質(zhì)和補(bǔ)充作用，推進(jìn)二者相結(jié)合，從而構(gòu)建一個(gè)覆蓋面更廣、醫(yī)療服務(wù)更合理、質(zhì)量和效率更高、成本更低的醫(yī)療保障體系[33]。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是自愿參加，其覆蓋率較低。數(shù)據(jù)顯示，城市慢性病患者家庭補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率從2012年的0.90%上升至2018年的1.81%，而農(nóng)村慢性病患者家庭補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率從2012年的0.20%上升至2018年的0.89%[27]。因此，我國政府應(yīng)該鼓勵(lì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，形成多元化醫(yī)療保險(xiǎn)體系，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民患病所致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)公共衛(wèi)生資源向農(nóng)村流動(dòng)

農(nóng)村地區(qū)未滿足醫(yī)療服務(wù)需求的情況普遍高于城市地區(qū)[34]，但城鄉(xiāng)差距的顯著縮小反映了我國正在進(jìn)行的衛(wèi)生體制改革的積極影響。在城市地區(qū)，門診使用不足的主要原因是“病情不嚴(yán)重”，而在農(nóng)村地區(qū)則是“沒有有效的診療”，這可能是由于高質(zhì)量的醫(yī)療資源集中于城市地區(qū)造成的差異。醫(yī)療資源的合理配置可以視為一個(gè)正的“等邊三角形”，指的是將醫(yī)療資源配置到人口更多、醫(yī)療需求更大的農(nóng)村地區(qū)，但我國的醫(yī)療資源配置實(shí)際上是一個(gè)“倒三角”。研究表明，提高城鄉(xiāng)報(bào)銷比例可能不足以消除城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面的機(jī)會(huì)不平等。在城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)和城鄉(xiāng)收入差距擴(kuò)大的背景下，轉(zhuǎn)向有利于弱勢群體的政策將是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)會(huì)平等的更有效途徑。需強(qiáng)化政府和公共財(cái)政投資責(zé)任，加大農(nóng)村公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源質(zhì)量，縮小城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用差異。政府應(yīng)該促進(jìn)城鄉(xiāng)移民和地方農(nóng)村城鎮(zhèn)化，這將使農(nóng)村家庭更容易獲得醫(yī)療服務(wù)。通過全科醫(yī)生人才定向培養(yǎng)，彌補(bǔ)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才緊缺的短板。依據(jù)實(shí)情協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置，以居民的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源的粗放投入，通過推行基層首診制度、農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源建設(shè)等綜合手段，優(yōu)化農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和診療水平，提高基層醫(yī)療資源利用率，提升農(nóng)村居民就醫(yī)體驗(yàn)感[35]。

在強(qiáng)調(diào)政府主體責(zé)任的同時(shí)，也應(yīng)積極鼓勵(lì)非盈利組織和社會(huì)組織等社會(huì)力量參與到醫(yī)療資源優(yōu)化配置中，支持并鼓勵(lì)市場主體積極參與基層醫(yī)務(wù)人員、各類藥品、基礎(chǔ)設(shè)施保障以及相關(guān)設(shè)備等資源配置環(huán)節(jié)，構(gòu)建以政府為主導(dǎo)、社會(huì)力量共同參與的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合多元治理體系。

4.4 實(shí)施劣勢補(bǔ)償政策，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度

不斷縮小城鄉(xiāng)居民之間醫(yī)保報(bào)銷待遇差距并最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的重要目標(biāo)，但是這種模式下的居民保障水平仍與其經(jīng)濟(jì)收入水平直接掛鉤，極易造成不同收入群體之間出現(xiàn)醫(yī)保碎片化的現(xiàn)象，違背了公平性普惠制醫(yī)療保險(xiǎn)的根本要求[36]。因此，在不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)仍應(yīng)考慮城鄉(xiāng)收入差距不斷擴(kuò)大的趨勢。目前，僅普遍保持城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例的水平顯然不足以緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用不公平，非常迫切地需求有利于劣勢的補(bǔ)償政策。健康是一項(xiàng)基本人權(quán)，公平是該制度的核心。全民健康保險(xiǎn)要求每個(gè)人都能獲得所需的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)，而不致面臨經(jīng)濟(jì)困難。但研究表明，收入較高的居民比收入較低的居民更可能擁有良好的健康，因?yàn)樗麄儞碛凶銐虻奈镔|(zhì)資源促進(jìn)其健康[37]。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不能有效縮小城鄉(xiāng)收入差距，且這種收入差距已經(jīng)惡化了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的績效。城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)和收入之間的差異最終會(huì)導(dǎo)致居民支付醫(yī)療服務(wù)能力的差異。毫無疑問，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定和監(jiān)督的相關(guān)政府部門已經(jīng)為縮小城鄉(xiāng)居民報(bào)銷待遇差距付出了許多努力。然而，由于城鄉(xiāng)收入差距正在擴(kuò)大，這種努力可能會(huì)適得其反。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)家羅默的最大化原則，政府應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村低收入群體，提高農(nóng)村貧困人口疾病負(fù)擔(dān)能力，提供更多的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；對于較為不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，或者患有重大疾病的農(nóng)村家庭可采取定向醫(yī)療救助政策進(jìn)行精準(zhǔn)幫扶，加大政府兜底保障和補(bǔ)貼力度，以確保滿足農(nóng)村弱勢群體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。此外，它還可以通過收入效應(yīng)增加養(yǎng)老金，減輕農(nóng)村貧困人口的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。