基于玄府理論探析青光眼的中醫(yī)治療*

黃瓊瑩，黃云，陳姝，王賢婧，喻娟

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

3 中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 湖南長(zhǎng)沙 410208

青光眼是一種慢性進(jìn)行性視神經(jīng)病變，以視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突丟失為特征[1]，與病理性高眼壓關(guān)系密切。研究顯示，約有三分之一的高眼壓型青光眼患者在眼壓已經(jīng)控制在正常范圍之后，仍存在視神經(jīng)的持續(xù)損害[2]。青光眼的發(fā)病涉及房水的循環(huán)受阻及視神經(jīng)的病變，玄府學(xué)說(shuō)是中醫(yī)眼科重要理論之一，玄府不僅是孔竅也是通道，是氣液神機(jī)出入的道路門(mén)戶(hù)，其病理生理與青光眼的發(fā)病機(jī)制有相同的特點(diǎn)。玄府理論在歷代醫(yī)家及現(xiàn)代學(xué)者的努力下日趨完善，本文基于玄府理論探析青光眼的中醫(yī)治療，以期為中醫(yī)藥治療青光眼提供更多的理論支持。

玄府之含義及理論探源

“玄”，深、幽遠(yuǎn)、通達(dá)、透徹之意。“府”，有藏、聚集、臟腑之意。“玄府”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最初指的是汗孔。如《靈樞·小針解篇》曰：“玄府者，汗孔也。”

《內(nèi)經(jīng)》初步指出玄府具有運(yùn)行營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)的功能。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越?！眲⑼晁卦凇端貑?wèn)玄機(jī)原病式》中言：“玄府者，謂玄微府也?！笔状翁岢觥靶⒏钡母拍?。并曰：“然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也……若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞……悉由熱氣怫郁、玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也?！敝赋鲂粌H僅存在于皮膚之汗孔，還存在于臟腑、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙等全身各處，乃至世間萬(wàn)物。玄府不僅是門(mén)戶(hù)，也是道路，兼具孔竅及腔道的功能，因此也有別于腠理。腠理是皮膚紋理，肉眼可見(jiàn)，而玄府更加微小、無(wú)物不有，是人體營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液、精神升降出入的道路門(mén)戶(hù)。劉完素首次創(chuàng)造性地豐富了玄府的內(nèi)涵，并指出熱氣怫郁是導(dǎo)致玄府閉塞的原因，開(kāi)創(chuàng)玄府學(xué)說(shuō)理論之先河。明代樓英高度贊賞河間玄府學(xué)說(shuō)并首將其引入眼科[3]。陳達(dá)夫教授是現(xiàn)代繼承和發(fā)揚(yáng)河間玄府學(xué)說(shuō)的杰出代表，不僅首次補(bǔ)充玄府閉塞的寒邪病因，其醫(yī)療實(shí)踐中也大量運(yùn)用玄府理論論述及立方治療眼病[4]。其弟子王明杰亦深入玄府學(xué)說(shuō)的研究，提出玄府是人體最小的生理結(jié)構(gòu)單位，其生理功能上有暢達(dá)氣機(jī)、輸布津液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)五大作用[3]，并提出“眼科開(kāi)通玄府八法”[5]。唐由之、龐贊襄、韋文貴等學(xué)者對(duì)眼科玄府學(xué)說(shuō)的繼承、發(fā)展與應(yīng)用亦做出了重要貢獻(xiàn)[6]?！吨嗅t(yī)眼科》將玄府不利作為眼科疾病的主要病機(jī)之一[7]。現(xiàn)今，玄府學(xué)說(shuō)衍生出“玄府-氣液”[8]“玄府-絡(luò)脈”[9]“玄府-三焦”[10]“玄府-天癸”[11-12]等應(yīng)用型理論，被廣泛應(yīng)用于骨科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科、婦科、肺病、腦病、肝病等領(lǐng)域。

從玄府角度認(rèn)識(shí)青光眼

青光眼的發(fā)病與房水生成與排出的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系密切。房水的循環(huán)途徑主要有兩條途徑：小梁網(wǎng)途徑及葡萄膜鞏膜途徑[13]。若睫狀體上皮細(xì)胞產(chǎn)生房水的速度過(guò)快，或瞳孔阻滯、前房角粘連堵塞，小梁網(wǎng)、Schlemm管、鞏膜內(nèi)外集合管的病變，表層鞏膜靜脈壓的升高等均可使房水循環(huán)不暢，造成高眼壓。房水的循環(huán)通路上的每一個(gè)結(jié)構(gòu)及通道皆有更細(xì)小微觀的結(jié)構(gòu)及功能，所以是一種玄府。房水循環(huán)通路的不暢即是玄府閉塞的表現(xiàn)。玄府不利使房水排出受阻，水停于目，兩者又互為因果，水停則玄府閉塞更甚。

視神經(jīng)是神光發(fā)越的通道，其結(jié)構(gòu)及功能更加深幽，也是玄府。當(dāng)前研究認(rèn)為，促發(fā)青光眼性視神經(jīng)損害的主要學(xué)說(shuō)有機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、血管學(xué)說(shuō)和自身免疫病理機(jī)制學(xué)說(shuō)，此外還有線粒體損傷、遺傳因素等理論研究[14]。高眼壓壓迫視神經(jīng)纖維，阻斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸漿運(yùn)輸，從而損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。眼部血管結(jié)構(gòu)異常、血流調(diào)節(jié)機(jī)制異常等可造成視神經(jīng)循環(huán)灌注不足、缺血缺氧；而神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、谷氨酸對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的毒性作用、視神經(jīng)細(xì)胞自身免疫損害等因素皆可造成青光眼視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的變性和凋亡?？梢岳斫鉃闄C(jī)械性壓迫、氣血虧虛、精氣不足、毒邪等因素可使玄府受損，而玄府自身的損壞（遺傳因素、自身調(diào)節(jié)異常及病理性免疫應(yīng)答）亦可造成閉塞，發(fā)越神光的功能損壞故漸盲。

基于玄府理論探析青光眼之病機(jī)

根據(jù)青光眼的病癥特點(diǎn)及古籍中“五風(fēng)內(nèi)障”的記載，中醫(yī)眼科將青光眼歸為“五風(fēng)內(nèi)障”范疇，病變中后期視功能受損又屬于“青盲”“視瞻昏渺”范疇?！锻馀_(tái)秘要》指出：“此疾之源，皆從內(nèi)肝管缺，眼孔不通所致”。朱曉林總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)五風(fēng)內(nèi)障的病因認(rèn)識(shí)，將其概括為“風(fēng)”“熱”“火”“痰”“濕”“虛”“郁”7個(gè)方面[15]。

1 因于“風(fēng)”“熱”——風(fēng)熱犯目，玄府閉傷

《秘傳眼科龍木論》言綠風(fēng)內(nèi)障云：“為肝肺受勞，致令然也……風(fēng)勞入肺肝家壅，客熱淺流到腎宮?！薄堆劭平痃R》認(rèn)為綠風(fēng)癥“肝受熱先左，肺受熱先右”，黑風(fēng)癥“乃腎受風(fēng)邪，熱攻于眼?！蹦烤佑诟呶欢鴮俦?，易受外淫邪氣侵襲，尤風(fēng)熱之邪可致青光眼。風(fēng)熱之邪侵襲目系，風(fēng)性開(kāi)泄使瞳孔散大，瞳孔散大易造成房角關(guān)閉，目中玄府閉塞，故使神水流通受阻發(fā)為青光眼；熱邪可灼傷血絡(luò)，蒸騰津液，使玄府受損，并易形成血瘀，導(dǎo)致玄府氣機(jī)升降、津液流通的功能失常，故神水淤積發(fā)為青光眼。另外，《眼科金鏡》亦有言，烏風(fēng)癥乃“此肝有實(shí)熱”。若五志過(guò)急，或因飲食濕熱留滯肝經(jīng)，皆可由內(nèi)形成肝經(jīng)實(shí)熱，而肝熱又易生內(nèi)風(fēng)，肝熱與內(nèi)風(fēng)上擾目竅玄府，釀生本病。

2 因于“風(fēng)”“火”“痰”“濕”“郁”——?dú)饣鹕夏?，玄府壅滯；痰火郁結(jié)，玄府閉塞

《審視瑤函》言青風(fēng)障癥時(shí)云：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂郁忿恚，用心太過(guò)者，每有此患，然無(wú)頭風(fēng)痰氣火攻者，則無(wú)此患?！毖跃G風(fēng)障癥時(shí)云：“乃青風(fēng)炎重之癥。久則變?yōu)辄S風(fēng)，雖曰頭風(fēng)所致，亦由痰濕所攻，火郁憂思忿急之故?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》認(rèn)為：“痰濕所致，火郁、憂思、忿怒之過(guò)”為五風(fēng)內(nèi)障的主要病因?？梢?jiàn)陰虛血少，情志過(guò)激之人易患五風(fēng)內(nèi)障。陰虛血少，易生虛熱，熱擾心神，人即煩躁不安。憂郁使氣機(jī)不暢，氣郁日久而化火；易怒者，易使肝陽(yáng)上亢，氣火上逆，最終使氣機(jī)壅滯于玄府，玄府開(kāi)闔功能失常，于是神水不能正常流通，水停而發(fā)為青光眼；情志過(guò)急，氣郁化火，心肝脾相干，可釀生痰濕，痰濕之邪循經(jīng)上犯于目中玄府，阻滯目中玄府氣機(jī)，妨礙目中玄府血液運(yùn)行，痰火共結(jié)于玄府，自使玄府閉塞，發(fā)為重癥青光眼。

3 因于“虛”“熱”——精氣不足，玄府萎閉

《秘傳眼科龍木論》言黑風(fēng)內(nèi)障時(shí)云：“因腎臟虛勞?！毖郧囡L(fēng)內(nèi)障時(shí)云：“皆因五臟虛勞所作，致令然也?！毖晕屣L(fēng)變內(nèi)障時(shí)云：“亦是臟腑虛勞，肝風(fēng)為本……毒風(fēng)入眼，兼腦熱相侵，致令眼目失明?！迸K腑虛勞，五臟六腑之精氣無(wú)以化生，氣血虛少又無(wú)力推動(dòng)精氣上輸于目，故目系失養(yǎng)，玄府萎廢；臟腑虛勞，內(nèi)生肝風(fēng)，兼外風(fēng)趁虛侵入目中玄府，加之內(nèi)有熱邪襲目系玄府，故出現(xiàn)青光眼視神經(jīng)病變，玄府閉毀故失明?！秾徱暚幒费詾躏L(fēng)障癥時(shí)云：“風(fēng)痰之人，嗜欲太多，及敗血傷精，腎絡(luò)損而膽汁虧，精氣耗而神光墜矣?！蹦恐猩窆鉃橄嗷鸸δ馨l(fā)越而成[16]，如《審視瑤函·目為至寶論》所說(shuō)：“夫神光原于命門(mén)，通于膽?！逼剿匾赘侮?yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)合并痰濕體質(zhì)之人，喜食肥甘甜膩，并縱欲過(guò)度，易傷及精血，造成腎中相火不足，相火有維持人體臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體官竅正常生理功能的作用，玄府作為極細(xì)微的竅道其正常的開(kāi)闔疏泄功能自然也會(huì)受影響，玄府萎閉，加之膽汁虧耗神光無(wú)以濡養(yǎng)，必然使視功能下降。

基于玄府理論探析青光眼的治則及用藥

綜合青光眼的致病原因，不外乎虛實(shí)兩端。虛即臟腑虧虛、陰虛血少；實(shí)即“風(fēng)”“熱”“火”“痰”“濕” “郁”，然本病常虛實(shí)夾雜，相兼為患，但均可導(dǎo)致玄府閉塞，是青光眼臨床癥狀的主要原因，包括房水循環(huán)受阻及青光眼特征性視神經(jīng)的損害。玄府貴開(kāi)忌闔，因于虛者，應(yīng)“開(kāi)玄”與補(bǔ)五臟并行，而不能單純補(bǔ)五臟，佐以辛香開(kāi)散之品開(kāi)玄才有助于提高療效。因于實(shí)者，應(yīng)去其病因以“通玄”為治法。虛實(shí)夾雜則“開(kāi)”“通”“補(bǔ)”并用?？傊瑧?yīng)重視玄府之開(kāi)通。

1 發(fā)散走竄開(kāi)玄法

常用的藥物如麻黃、羌活、細(xì)辛、防風(fēng)、荊芥、白芷、蔓荊子、升麻、夏枯草、桑葉、菊花等辛散之風(fēng)藥。風(fēng)藥味辛性散質(zhì)輕，能升浮上行，散表邪，透泄暢氣，走竄除邪，能宣通陽(yáng)氣，能燥濕化痰[17]，“巔頂之上唯風(fēng)藥可及”，故可升行達(dá)目所，通過(guò)發(fā)散宣通的作用開(kāi)通目中玄府竅道，透解青光眼之邪熱的同時(shí)能暢達(dá)氣機(jī)，故助神水流通。廖品正教授亦認(rèn)為風(fēng)藥有助于通利目之玄府，流通神水，有利于青光眼視神經(jīng)的保 護(hù)[18]。因此風(fēng)藥在青光眼中的治療值得重視。而相比于風(fēng)藥，蟲(chóng)類(lèi)藥走竄通達(dá)，搜剔開(kāi)玄之力更強(qiáng)，能搜剔脈絡(luò)內(nèi)有形無(wú)形之邪，開(kāi)啟目中玄府郁閉[19]。此類(lèi)藥有全蝎、蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、蜈蚣、烏梢蛇等。常可用于青光眼、霰粒腫、視神經(jīng)病變、黃斑病變等多種內(nèi)外障眼病的治療。風(fēng)藥與蟲(chóng)類(lèi)藥互伍，開(kāi)通玄府之效增。如陳達(dá)夫陳氏息風(fēng)丸加麻黃、烏梢蛇治療青光眼失明案，療效顯著[20]。

2 泄熱開(kāi)玄法

往往是寒涼清泄藥如大黃、山梔、黃芩、黃連、龍膽草、石膏等與辛散開(kāi)發(fā)的藥物（風(fēng)藥）相配伍，清泄熱邪與開(kāi)通郁閉結(jié)合的治法[3]，使火熱去，玄府開(kāi)。如局方明目流氣飲（大黃、山梔、草決明、菊花、玄參、甘草、蔓荊子、牛蒡子、白蒺藜、木賊、荊芥、細(xì)辛、防風(fēng)、川芎、蒼術(shù)）均為寒涼清泄與辛散開(kāi)發(fā)相伍[3]。泄熱開(kāi)玄往往含發(fā)散開(kāi)玄之法。治療綠風(fēng)內(nèi)障的常用方劑羚羊角飲子中羚羊角、黃芩配伍防風(fēng)、細(xì)辛與此法不謀而和。因此臨床上治療青光眼屬于風(fēng)熱閉者可多加應(yīng)用此類(lèi)方劑。

3 理氣開(kāi)玄法

運(yùn)用辛香理氣之品行氣解郁以開(kāi)通玄府郁閉。孫河在其原發(fā)性青光眼與肝郁體質(zhì)關(guān)系的研究結(jié)果顯示原發(fā)性青光眼的發(fā)生、發(fā)展與肝郁證密切相關(guān)，發(fā)病前既有肝郁體質(zhì)，發(fā)病后也多表現(xiàn)為肝郁證的體 征[21]。氣郁?？苫??？妬喯愕囊豁?xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼中急躁易怒的A型性格在風(fēng)火上攻證及氣火上逆證的分布均達(dá)75%以上[22]?？梢?jiàn)，性格情志因素與青光眼的發(fā)生關(guān)系密切，“氣郁為百郁之首”，可致火熱、瘀血等其他諸郁，閉郁玄府。因此青光眼患者因于肝郁、情志不暢者，在應(yīng)用理氣開(kāi)玄之品如香附、佛手、柴胡、陳皮、木香等行玄府郁滯之氣機(jī)時(shí)，還需佐以清熱，活血之藥以助開(kāi)玄。

4 逐痰火開(kāi)玄法

以祛痰之品蕩滌痰濁以開(kāi)通青光眼之玄府郁閉。素體痰濕之人，加之情志過(guò)及引動(dòng)肝火，又痰濕郁久化熱生風(fēng)，故風(fēng)痰夾火上攻頭目，致使玄府閉塞，神水停滯。本人認(rèn)為，逐痰應(yīng)是改善患者痰濕體質(zhì)及逐目中之痰并行。逐痰應(yīng)整體辨治，而青光眼患者應(yīng)偏痰熱為多。因此祛痰的同時(shí)多配伍能清清熱降火之品，如陳皮、半夏配伍大黃、黃芩。逐目中之痰應(yīng)應(yīng)用具有開(kāi)竅作用的祛痰藥，以石菖蒲、僵蠶、天麻為代表。

5 補(bǔ)虛開(kāi)玄法

基于玄府貴開(kāi)的特性，若玄府因虛而自閉，單投以補(bǔ)益之藥，補(bǔ)玄可能會(huì)出現(xiàn)效慢甚或因滋膩而使閉郁加重，因此在補(bǔ)益的同時(shí)應(yīng)注重啟玄府之開(kāi)，而不能單用補(bǔ)藥。酌情加入開(kāi)通玄府之品，且應(yīng)為直接開(kāi)通玄府之品：如麝香、沉香、石菖蒲等芳香開(kāi)竅藥或如細(xì)辛、羌活、白芷等辛散宣發(fā)藥[23]，“補(bǔ)必兼通”，才可更有效地補(bǔ)虛開(kāi)玄。陳達(dá)夫在治療因精虧神敗、目中玄府衰竭自閉的青盲眼病時(shí)，以駐景丸加減方加細(xì)辛正體現(xiàn)了這一思想。這對(duì)氣陰兩虛或肝腎虧虛，精氣血虧耗的中晚期、慢性期青光眼患者，在投補(bǔ)益劑時(shí)具有重要的借鑒意義。

6 活血利水開(kāi)玄法

青光眼患者往往表現(xiàn)為神水淤積的臨床特點(diǎn)，任何因素引起玄府閉塞大多可導(dǎo)致神水淤積。水淫玄府，又更加加重玄府之閉塞。高眼壓型青光眼患者的首診治療方式離不開(kāi)降眼壓。因此在用藥時(shí)尤其需要注意配伍利水滲濕藥以復(fù)玄府開(kāi)通，標(biāo)本兼治。常用的方劑及藥物有五苓散、車(chē)前子、滑石等。彭清華在其研究中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性閉角型青光眼患者不僅存在“水?！保€存在血小板聚集性增強(qiáng)、血液的黏滯性增加、血流速度緩慢、血液高凝等血瘀證的病理變化[24]。因此在青光眼的開(kāi)玄治療上，還需重視活血開(kāi)玄。常用的活血藥有：川芎、當(dāng)歸、紅花、赤芍等。而血瘀證病因復(fù)雜，常寒熱虛實(shí)相間，痰濁瘀血并見(jiàn)[3]，故單用活血藥作用有限。羅再瓊認(rèn)為風(fēng)藥因善行氣血，疏通經(jīng)絡(luò)而有開(kāi)啟玄府，活血化瘀的作用[25]。因此活血開(kāi)玄應(yīng)配伍風(fēng)藥。青光眼的對(duì)癥治療可選用活血利水開(kāi)玄法。

結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)玄府理論自應(yīng)用于眼病的治療以來(lái)，獲得了學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜业某浞挚隙?，也獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展和豐富。青光眼的病機(jī)為玄府閉塞，從而導(dǎo)致房水流通不暢及視神經(jīng)的損害，根據(jù)引起青光眼之玄府閉塞的原因不同，靈活選用不同開(kāi)玄方法，去其病因。在玄府理論的指導(dǎo)下，青光眼的中醫(yī)臨床用藥也更注重開(kāi)玄的思想，便與原來(lái)的純補(bǔ)純泄或方中無(wú)開(kāi)玄之品有別。相信隨著玄府理論的進(jìn)一步發(fā)展，開(kāi)玄的思想將會(huì)更好地應(yīng)用于青光眼的治療，為準(zhǔn)確用藥及創(chuàng)新有效方劑提供新的思路，從而提高中醫(yī)藥對(duì)青光眼的臨床療效。