對“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論探討及教學感悟

李佳蔚，孔令娟，蘇 韞，薛 娜，李 敏，劉永琦

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.合水縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

0 引言

《素問·至真要大論》中論述病機十九條為后世醫(yī)家分析病機提供了的理論依據(jù)，對后世影響很大，后世醫(yī)家多遵從此理論論治疾病。病機十九條內(nèi)容為中醫(yī)院?！秲?nèi)經(jīng)選讀》課程的教學重點?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”為病機十九條論述五臟的病機之一，一般教材中多解釋為瘡瘍類疾病，如癰、疽、疔、癤、丹毒等，以腫痛為主要癥狀，而心主要的功能是主血脈，屬五行之火，稱為火臟。若感受火熱邪氣傷使心火亢盛灼傷血脈，則腐蝕局部肌膚形成癰腫瘡瘍。也有教材解釋為大凡痛癢、瘡瘍、病位多在心，更有諸多中醫(yī)學者和臨床醫(yī)家持不同的理解。

1 諸醫(yī)家對“諸痛癢瘡，皆屬于心”的不同認識

諸醫(yī)家從“諸痛癢瘡”皆屬于心還是屬于火而意見不一。其中以金元時期的劉完素為代表的，將此條經(jīng)文改為“諸痛癢瘡，皆屬于火”。清代醫(yī)家高世栻則認為“諸熱瞀瘛，皆屬于火”之“火”應(yīng)與“諸痛癢瘡，皆屬于心”之“心”互倒，并進一步提出“諸痛癢瘡，皆屬于手少陽三焦之火”。而以王冰為代表的醫(yī)家則認為原文無誤，并提出“痛癢瘡楊生于心也”。也有醫(yī)家認為“諸痛癢瘡”是指以疼痛為主的瘡瘍病證，這在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·舉痛論》《靈樞·癰疽》篇中都有論述。心為五臟六腑之大主，因此痛癢瘡的病證屬于心是合理的，但“心”是否替換為“火”，有待商榷[1]。

中醫(yī)院校的教材中對此條解釋也不是很明確，如“十五”國家級規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》中對此條解釋為“心為陽中之陽臟，屬五行之火，主管一身之血脈，若心火熾盛灼傷血脈，則使局部肌膚被腐蝕，從而形成癰腫瘡瘍”。而“十三五”和“十四五”國家級規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》均將此條解釋為“大凡痛癢、瘡瘍，病位多在心”。高等中醫(yī)藥院校西部精品教材《內(nèi)經(jīng)選讀》認為此條應(yīng)同《素問直解》“諸痛癢瘡，皆屬于火”。教材中對“諸痛癢瘡，皆屬于心”不同的解釋，再加之諸醫(yī)家不同的解釋，則易使學生在學習過程中對“諸痛癢瘡”屬心還是屬火產(chǎn)生疑惑。

2 “諸痛癢瘡”中痛、癢、瘡之間的關(guān)系如何

痛、癢、瘡三者到底是所屬關(guān)系還是并列關(guān)系，教材解釋也不一致，如“十五”國家級規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》中將“諸痛癢瘡”之“癢”解釋為瘍，即瘡瘍，原文解釋為以疼痛為主要癥狀的瘡瘍病證。而“十三五”和“十四五”教材對“諸痛癢瘡”中的“痛癢瘡”解釋為痛癢、瘡瘍。但是結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》語序文法特點來看，痛、癢、瘡三癥應(yīng)為并列關(guān)系，而這三種獨立的病癥，其發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)也各不相同，但病機均與心有關(guān)[2]。因此不能狹義的將“諸痛癢瘡”認為是以疼痛為主癥的瘡瘍或者認為痛、癢是瘡的證候，而應(yīng)該將痛、癢、瘡并列的看作是三個獨立的病證[3]。

對于以上問題的論述，日常教學中講解原文時授課教師多會提及到，然而學生的心理卻始終想到的是看到的痛、癢、瘡就想到心，那就要求教師在授課時更為詳細地講解痛、癢、瘡三者與心之間的關(guān)系。

3 痛、癢、瘡釋義

首先要明確“諸痛癢瘡，皆屬于心”中“諸”“皆”不是肯定的語氣，因此原文應(yīng)理解為“大多數(shù)痛、癢、瘡，都與心有關(guān)”?？傄蛴幸韵? 點。

（1）心主血脈功能正常，血液運行全身發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。若此功能失調(diào)，則營血壅滯于皮膚、脈絡(luò)之間發(fā)為各種瘡瘍。如《靈樞·刺節(jié)真邪》：“血閉不通，則為癰[4]?！?/p>

（2）心主藏神，既主持管理著整個人體的生命活動，又主宰著人的精神心理活動。而痛癢屬于人的感知覺，痛癢日久又可影響情志。

（3）心在五行屬火，心經(jīng)火毒熾盛，可導致瘡瘍，因而后世諸多醫(yī)家多從心主火主熱方面探討瘡瘍的病機之一為心之火熱亢盛。

3.1 痛

疼痛是一種知覺反應(yīng)，從邪氣角度來講，主要與外感寒、熱邪氣阻滯經(jīng)脈“不通則痛”有關(guān)，其疼痛特點不一樣，臨床也易判斷，治療時主要以祛邪為主，那么此時的痛就不屬“心”了；從正氣角度來講，多因氣血虛引起的“不榮則痛”，治療以補氣血主，此時的痛若是因心之氣血虛引起，則屬“心”，反之，則不屬“心”；從心理角度來講，患者的主觀心境狀態(tài)與疼痛的程度有關(guān)，所謂“心寂則痛微，心躁則痛甚”，現(xiàn)代醫(yī)學把不良社會心理因素引起的軀體疼痛稱為是心因性疼痛，其特點是以頑固性疼痛為主，從解剖學和病理生理學角度又解釋不清，使用止痛藥結(jié)果不佳或無效，并且疼痛的產(chǎn)生伴隨一定的情緒變化，往往多因為在生活中受到精神創(chuàng)傷或缺乏愛護有關(guān)[5]。對于此類心理性的疼痛治療時則多采用心理療法，達到調(diào)神的目的，那么此時的痛則應(yīng)屬“心”了。另外對于查不出任何病因，且伴有抑郁情緒的疼痛患者，在進行抗抑郁治療的同時，其疼痛也會隨之消失，從心主管人的精神心理活動來看，此類疼痛應(yīng)屬“心”。

3.2 癢

癢是皮膚黏膜受到刺激時，引起搔抓的一種自覺癥狀。不同程度的影響患者的生活。主要因感受風邪后，引起皮膚肌肉間氣血不和所致，風邪數(shù)變而善行，所致之癢常流竄不定，變幻無常，因此治療時多以祛風止癢為主，而西醫(yī)往往認為主要與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。有因濕盛所致，特點是多見于人體下部的皮膚，并伴有潰瘍、糜爛、膿水，如濕疹，治療以祛濕為主。也有因血虛風燥，肌腠失于濡養(yǎng)引起的，治療多以養(yǎng)血為主?，F(xiàn)代心理學中把因為心理因素或精神因素而引起的皮膚瘙癢稱為心因性瘙癢，往往與情緒的好壞有關(guān)，大約占皮膚瘙癢患者的10%以上[6]。此類患者除口服或外用藥外，還需進行心理治療。另外還有少數(shù)患者因為在某些地方如醫(yī)院門診、澡堂看到別人的皮膚病或者聽到別人說癢，隨即感到自身的瘙癢。大部分人脫離環(huán)境后瘙癢消失，但也有少數(shù)人因為精神緊張等因素而加重[7]。

3.3 瘡

瘡，廣義來講是指體表一切外科疾病的總稱，包括刀刃所致的皮膚肌肉破損，如金瘡，刀瘡?，F(xiàn)在多指的患于體表的各種化膿性病證，包括癰疽、疔癤、瘰疬、丹毒、蛇串瘡等，病患中外感者多與六淫邪氣或外傷有關(guān)，此類瘡應(yīng)不屬“心”，內(nèi)傷者多與情志異?；騽趽p有關(guān)。外科疾病總的發(fā)病機制主要是氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑功能失調(diào)，如《外科啟玄》曰“凡瘡瘍，皆由五臟和六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通生焉”[8]。瘡病的概念比較寬泛，從陰陽屬性來講有陰瘡和陽瘡，陰瘡多與陽虛寒濕有關(guān)，陽瘡則多與火熱有關(guān)，因此治療時如果從“心”論治，又太過籠統(tǒng)，相對來講陽性的瘡與心有關(guān)系。

從痛、癢、瘡三者的病因病機來看，痛、瘡多由外感和內(nèi)傷引起，直接與心相關(guān)者少，如果從心主血脈，痛、瘡可損傷血脈來講，也可將痛、瘡和心勉強聯(lián)系起來。從心藏神角度來講三者中與心關(guān)系比較密切的是癢，主要是因為癢不同于痛，劇烈難忍的奇癢常使患者徹夜難眠，心煩意亂，患者常描述為“越撓越癢”“癢的人心煩”。但是從臨床表現(xiàn)來看痛、癢時都可使患者有不同程度的精神緊張、焦慮、煩躁、甚至抑郁。痛、癢、瘡三者雖是并列關(guān)系，可單獨出現(xiàn)在不同病證中，又可同時出現(xiàn)在同一病癥中，如陽性的瘡瘍類病證癥狀上多見痛和癢。臨床治療時，從心屬火角度來講，一切化膿性皮膚病如癰、疽、疔、癤、丹毒等表現(xiàn)為皮損顏色鮮紅并伴有灼熱的實熱證，都可以考慮用清心瀉火法；從心主血脈角度來講，因血脈痹阻、氣血凝滯所致的痛、癢、瘡可考慮用行氣活血化瘀法，而對血虛肌膚失養(yǎng)引起瘙癢，可應(yīng)用養(yǎng)血的方法，這也為皮膚病的治療拓寬了思路；從心藏神的角度來講，各種痛癢瘡癥狀都會增加患者的精神負擔，致使心神失調(diào)，而精神不安的表現(xiàn)又和痛癢的程度有關(guān)，因此治療時，根據(jù)具體臨證采用重鎮(zhèn)安神，養(yǎng)心安神，解郁安神，豁痰安神，清心安神，健脾安神等各種安神法。尤其對于心因性的疼痛和瘙癢，更應(yīng)該從“心”論治，在藥物治療的基礎(chǔ)上更應(yīng)考慮到心理治療重要性，可采用談話式心理咨詢、催眠放松、暗示療法等[9]。

鑒于痛、癢、瘡三癥之病機有屬“心”，亦有不屬“心”，因此在教學過程中，更應(yīng)注重培養(yǎng)學生的整體辯證的中醫(yī)思維能力，更應(yīng)要求學生要有扎實的中醫(yī)知識，方能做到辯證準確。

4 對“諸痛癢瘡，皆屬于心的”教學感悟

此條屬《內(nèi)經(jīng)》病機十九條之一，《內(nèi)經(jīng)選讀》課程也是中醫(yī)院校學生的必修課程，多開設(shè)在大二下半學期或大三上半學期，屬于中醫(yī)經(jīng)典理論提高課，學生在學習《內(nèi)經(jīng)選讀》課之前通常已系統(tǒng)地學習了中醫(yī)的基礎(chǔ)課程，具有一定的知識儲備和獨立思考診療的能力基礎(chǔ)。授課時要以學生為主體，發(fā)揮學生的主觀能動性，更應(yīng)該結(jié)合課程中的思政內(nèi)容，注重大學生對價值信仰的塑造。因此在授課前可提前通過線上平臺讓學生查閱相關(guān)文獻資料，查閱歷代醫(yī)家對條文是如何解釋的，為什么對“諸痛癢瘡”，皆屬于心還是火有不同的觀點，可讓學生在完成預(yù)習的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)學生的科學思維能力。課堂中再結(jié)合所查文獻和課本注釋讓學生討論“諸痛癢瘡”中痛、癢、瘡三者的關(guān)系，以整體觀念為指導思想，聯(lián)系中醫(yī)診斷學內(nèi)容進一步對三者的病因病機進行辯證分析，探討痛、癢、瘡與心之間的關(guān)系，互動式的討論既可以鍛煉學生的語言表達能力，加深對“諸痛癢瘡，皆屬于心”這一理論的理解，并能加強師生間的溝通與交流，激發(fā)學生對研討內(nèi)容的興趣，提高學生的思辨思維。習近平總書記指出，辯證思維能力，就是承認矛盾、分析矛盾、解決矛盾、善于抓住關(guān)鍵、找準重點、洞察事物發(fā)展規(guī)律的能力[10]。從“諸痛癢瘡”痛、癢、瘡三者關(guān)系認識到瘡瘍類病證以痛和癢為主癥，可在授課時適當引入西醫(yī)對此類病的治療多用“抗生素”，相較與中藥治療來說副作用較大，通過中西醫(yī)的比較，可使學生認同中醫(yī)療效并堅定學習中醫(yī)的信心。另外還要引導學生關(guān)注醫(yī)患關(guān)系，提醒學生在未來的臨床工作中應(yīng)做到換位思考，尤其是對于痛癢嚴重的患者，更應(yīng)該體會其就診時的焦慮、暴躁、抑郁等負面情緒。課后，讓學生分析國醫(yī)大師周信有教授自擬的皮疾蠲方,以清熱解毒、疏風祛濕、涼血和營為治療大法，組成為白鮮皮20g，地膚子9g，苦參20g，板藍根20g，土茯苓20g，浮萍9g，蟬蛻9g，赤芍20g，丹參20g，紫草20g，防風9g，白蒺藜20g，何首烏20g。通過對藥方的分析，既讓學生對前期所學中藥加深了影響，對中醫(yī)產(chǎn)生濃厚興趣，有助于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)。

5 結(jié)語

綜上所述，從痛、癢、瘡三者的病因病機分析來看，有屬于心者，亦有不屬于心者，因此在教學工作更應(yīng)該注重培養(yǎng)學生把握整體及辯證思維的能力，以整體觀念為指導思想，辨別痛、癢、瘡發(fā)生的各種病因病機，更以學生為中心重視學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生獨立思考并解決問題的能力，提示學生只有過硬的專業(yè)知識才能辯證準確。通過對“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論探討及教學感悟，更應(yīng)該重視在《內(nèi)經(jīng)選讀》教學工作中除了專業(yè)知識的學習外，更應(yīng)重視課程思政元素的挖掘，為國家培養(yǎng)技術(shù)過硬、醫(yī)德高尚的高素質(zhì)醫(yī)學人才。而在教學中融入思政內(nèi)容，對于學生在醫(yī)學知識，傳統(tǒng)文化及醫(yī)生德行方面均有重要的教育價值既達到教書育人的目標，又貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想的必然要求[11]。