《醫(yī)學(xué)入門(mén)》論治咳嗽

★ 章小紅 楊宏志,2（.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院 武漢 430060）

李梴，字健齋，明朝南豐人，江西古代十大名醫(yī)之一。年少時(shí)因病學(xué)醫(yī)，博聞強(qiáng)識(shí)，精于臨床，于江西、福建等地行醫(yī)，聲望斐然，為旴江醫(yī)學(xué)的杰出代表。晚年因感醫(yī)典古籍卷帙浩繁，初學(xué)者無(wú)門(mén)徑可尋，乃集醫(yī)書(shū)數(shù)十家，“閉戶四祀，寓目古今，論其要，括其詞，發(fā)而論之”,終成《醫(yī)學(xué)入門(mén)》。該書(shū)以歌賦書(shū)之，簡(jiǎn)短明晰，易于記誦，實(shí)用非常，為讀者所推崇，刻本眾多，流傳甚廣。

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》對(duì)咳嗽的病因病機(jī)及臨證辨治闡述較為精深，對(duì)后世論治咳嗽具有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)對(duì)其中相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做以探析，以期于臨床辨治咳嗽有所幫助。

1 咳嗽的定義

咳嗽病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“秋傷于濕，冬生咳嗽?！保?］57且有《咳論》對(duì)咳嗽的發(fā)病表現(xiàn)描述詳盡，后世定義咳嗽多以此為基。李氏則將咳與嗽分而論之，認(rèn)為“咳嗽須分痰與聲”［2］73，肺氣不利，氣逆于上，動(dòng)而為聲則發(fā)為咳；脾失健運(yùn)，濕從中生，聚而為痰，上干于肺發(fā)為嗽；然二者常并見(jiàn)，肺脾俱動(dòng)則發(fā)為咳嗽。

2 咳嗽的病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于咳嗽的病因論述為：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣……肺寒則外內(nèi)合邪?！保?］338皮毛為肺之合，其受邪則內(nèi)傳于肺，或是寒飲冷食入胃，偱肺脈上至于肺，內(nèi)外合邪而致咳嗽。由此觀之，咳嗽之外感、內(nèi)傷的病因分類(lèi)已初顯雛形。而后歷代醫(yī)家觀點(diǎn)多承襲于此，如子和曰：“風(fēng)、寒、濕、燥、火，皆令人咳。”［3］李杲曰：“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽氣短?！保?］強(qiáng)調(diào)脾胃內(nèi)傷在咳嗽發(fā)病中的重要地位。李氏去繁就簡(jiǎn)，在前人基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，于《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中明確將咳嗽的病因分為外感和內(nèi)傷，沿用至今。

肺為嬌臟，不耐寒熱，地處高位，以喉為門(mén)戶。外邪易犯腠理、口鼻，內(nèi)舍于肺，肺受邪則氣不利，宣發(fā)肅降失職，氣逆于上而咳。李氏十分強(qiáng)調(diào)氣候在咳嗽發(fā)病中的地位，并指出：“外因四氣隨時(shí)令?！保?］73認(rèn)為外感咳嗽的病因主要為風(fēng)、寒、暑、濕，四時(shí)主氣不同，五臟六腑感邪則異。其與《雜病源流犀注》中“咳之為病，又有四時(shí)晝夜之異”觀點(diǎn)不謀而合。

對(duì)于內(nèi)傷咳嗽，李氏則贊同《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳”［1］337的思想，雖咳嗽之病位在肺，然亦需兼顧其他臟腑。李氏認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽責(zé)之于火、郁、勞、食、情?；蛞蚱⑽富鹜?，火邪熾盛，循經(jīng)上犯，灼肺煉津，痰熱壅肺而咳；或因火咳日久，水不抑火，虛火上擾，燔肺傷津，肺氣不利而咳；或因勞繁過(guò)度，久則體虛，氣無(wú)所主，升降不能，逆而咳嗽；或因嗜食酒膩，脾失健運(yùn)，濕聚成痰，痰飲上犯而咳；或因情志不暢，肝郁化火，循經(jīng)上犯或木火刑金而咳。

除此之外，李氏較為重視病理產(chǎn)物在咳嗽中的地位，專(zhuān)述痰咳、水飲咳、瘀血咳。此類(lèi)咳嗽散見(jiàn)于“內(nèi)外因咳嗽”中，總的病機(jī)為痰濕、水飲、瘀血等壅塞肺道，肺司呼吸、朝百脈、主行水之功不循常理，致使肺失宣肅從而引發(fā)咳嗽。

3 咳嗽的論治

3.1 外感咳嗽，法于四時(shí)

《醫(yī)徑》曰：“咳嗽者，須分春、夏、秋、冬，并陰虛火動(dòng)，勞咳風(fēng)痰治之。春是春生之氣，夏是夏火炎上，最重。秋是濕熱傷肺，冬是風(fēng)寒外感?！狈伍_(kāi)竅于鼻，自然清氣從鼻貫咽入肺，故對(duì)四時(shí)節(jié)令變化尤為敏感，咳嗽也受令于四時(shí)之氣?！端貑?wèn)·五常政大論》曰：“必先歲氣，勿伐天和。”［1］713此乃中醫(yī)因時(shí)制宜的治病觀念，即在辨病求治過(guò)程中應(yīng)重視季節(jié)、氣候的變化，根據(jù)“四時(shí)六氣”選方化裁［5］。

李氏認(rèn)為，春季咳嗽多傷于風(fēng)。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，易襲陽(yáng)位，首當(dāng)其沖便傷腠理及口鼻。故風(fēng)乘肺，見(jiàn)“語(yǔ)未竟而咳”，其與現(xiàn)代西醫(yī)中氣道高反應(yīng)性咳嗽頗為相似，治宜參蘇飲加桑白皮、杏仁解表祛邪，理氣化痰；夏季應(yīng)暑，暑熱乘肺，燔肺傷津，則見(jiàn)口燥聲嘶，暑易夾濕，濕濁上犯，則咳甚吐沫，治宜清暑利濕，方擇“六一散加辰砂，見(jiàn)血者，枇杷葉散”；秋咳傷濕，對(duì)于濕邪困肺，不循常道，礙氣運(yùn)行之咳嗽，則體現(xiàn)了李氏審因論治的思想，主以利濕清肺，以五苓散溫脾行水或不換金正氣散燥濕理中；冬季咳嗽，必生于寒，寒邪乘肺，脈道收引而氣血難行，營(yíng)衛(wèi)不榮，咳則胸緊聲啞，治宜解表行痰，李氏選二陳湯加麻黃、杏仁主之。寒為陰邪，易凝水為濕為痰，痰飲是為咳嗽主要致病之因，二陳為治濕痰之祖方，在此可謂是相得益彰。方中以半夏、陳皮燥濕化痰，麻黃辛溫散在表之寒，杏仁苦溫降逆止咳。細(xì)看李氏治外感咳嗽各方，少有止咳之藥，然其流傳至今，在立足于細(xì)微之處，辨外感時(shí)令之異，明其致病之殊，祛邪利肺，隨證治之?！胺ㄓ谒臅r(shí)”從側(cè)面驗(yàn)證了中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀，在以證論治的今日仍有借鑒意義。

3.2 內(nèi)傷咳嗽，重調(diào)五臟

3.2.1 虛實(shí)火咳，主以清宣 李氏治療火咳以清宣為要，然首當(dāng)辨別虛實(shí)。正如《景岳全書(shū)》所言：“千病萬(wàn)病無(wú)非虛實(shí)，千藥萬(wàn)藥無(wú)逾攻補(bǔ)，察虛實(shí)，無(wú)逾脈息?！睂?shí)火咳嗽多在上午出現(xiàn)，為胃主令，常因食積濕熱或胃中實(shí)火上延于肺，母病及子所致?；馃釤胧?，壅塞氣機(jī)，郁閉于內(nèi)，不得外展，其治法在于清郁閉之熱邪。常以瀉白散之類(lèi)甘寒泄熱，泄肺中伏火，使郁閉得伸，邪有出路；抑或用石膏丸之類(lèi)專(zhuān)清胃中火熱，取釜底抽薪之法，以緩圖之，并稍加知母，不僅清肺胃熱邪，更能滋陰潤(rùn)燥，寓補(bǔ)于攻。虛火咳嗽則多在下午，此類(lèi)咳嗽為火熱傷陰以致陰血不足以潤(rùn)肺，肺燥邪擾所致［6］。虛則補(bǔ)之，故以寓清于補(bǔ)為其治則，常選四物合二陳。四物湯功善滋陰養(yǎng)血，陰血既足，脈絡(luò)充盈，肺之氣血運(yùn)行疏利，此為治咳之基；又恐肺燥生痰，故加理氣化痰之二陳，祛致咳之實(shí)；再以黃柏、黃芩、知母之屬清肺經(jīng)虛熱，如此肺不受其邪而復(fù)宣肅，此為治咳之標(biāo)。如此標(biāo)本兼顧，火清則咳止。

3.2.2 調(diào)補(bǔ)并行，溯源治之 因虛致病，久虛不復(fù)成勞。久病不愈，勢(shì)必影響五臟之精氣，五臟受損，久則勞咳。治療五勞咳嗽，整體上以補(bǔ)益為主。然五臟虛勞各有其殊，不可一概而論。肝與肺一升一降，互為其樞，兩者協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)臟腑氣機(jī)［7］，且其主疏泄而藏血，故肝勞咳嗽，著重在疏，主疏肝養(yǎng)血，兼以清熱化痰，肝氣得疏，肝熱得清，氣機(jī)得復(fù)則咳止。心為火臟，其運(yùn)行有賴陽(yáng)氣，久病體弱導(dǎo)致心氣虛，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，肺之宣肅自然受阻。心勞咳嗽，著重在養(yǎng)，此時(shí)應(yīng)用劫勞散、夢(mèng)授天王補(bǔ)心丹補(bǔ)心之氣陰；脾勞咳嗽，著重在補(bǔ)，肺氣賴脾氣以壯，肺陰賴胃陰以生［8］，故用補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)益脾胃之氣，助水谷精微化氣血，清氣上輸，使肺有所主?？戎∥辉诜?，肺氣虛羸，補(bǔ)肺潤(rùn)燥而已，著重在潤(rùn)，治之以潤(rùn)肺丸、人參清肺飲之類(lèi)，濁氣下流，清氣上升，而肺復(fù)肅降。腎勞咳嗽，著重在榮，治用二陳歸芎湯，內(nèi)養(yǎng)精血，外榮腠理，上榮于肺而止咳。肺癆咳嗽，李氏稱之為癆瘵，相當(dāng)于現(xiàn)代肺結(jié)核，根據(jù)其氣血凝滯、久損致癆的病因病機(jī)提出開(kāi)關(guān)起胃、平補(bǔ)氣血的治則。五勞咳嗽，多因五臟虛羸、氣血運(yùn)行失調(diào)致咳，治當(dāng)調(diào)養(yǎng)各臟，臨證之時(shí)不能見(jiàn)咳止咳，舍本逐末。

3.2.3 溫而消積，中健咳止 脾胃為氣血生化之源，過(guò)食生冷或積食酒膩皆能礙脾胃健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷，則無(wú)能充養(yǎng)肺臟，肺氣萎弱，宣肅失職，進(jìn)而繼發(fā)咳嗽。李氏認(rèn)為治療當(dāng)以復(fù)中健運(yùn)、消積化滯為主，以異功散、理中湯等溫中健脾，健脾復(fù)運(yùn)。脾胃失運(yùn)易生痰邪，上擾于肺，治以二陳湯、葶藶散等燥濕化痰，通利肺竅。李氏既重視致病之因，又不忘致病之本，攻補(bǔ)兼施，對(duì)后世多有啟迪。

3.2.4 解郁利氣，調(diào)情舒肺 七情產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是臟腑，其運(yùn)行有賴于氣血濡養(yǎng)推動(dòng)，古語(yǔ)云：“五臟安定，血脈合利，精神乃居?！保?］即五臟功能正常，氣血流利，則精神適宜；相反，若情志過(guò)極，引起氣血逆亂，則五臟受邪，故七情致咳全在于氣。久不已則傳六腑，必引起六腑功能失調(diào)。李氏認(rèn)為此類(lèi)咳嗽首以行氣為要，再根據(jù)各臟腑之異，另行加減次之。氣暢則一身之氣能行，肺之氣暢，則無(wú)從作咳，若有痰者，稍止咳化痰，用如李氏之順氣導(dǎo)痰湯，順氣解郁，化痰止咳。現(xiàn)代醫(yī)家也多有將此理論運(yùn)用于咳嗽的治療，形成了治痰先治氣的止咳方法［10］。

3.3 溫痰化飲，瘀脹得養(yǎng)

《內(nèi)經(jīng)》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽?！崩钍险J(rèn)為濕邪為患，常積聚成痰，流于五臟六腑，停于肺為氣痰，停于腎為寒痰……唯有濕痰犯胃，循經(jīng)上肺，留而不走，才可引發(fā)咳嗽。正所謂“無(wú)痰不作咳”。前人多論痰飲咳嗽，恰如《金匱要略》中有“痰飲咳嗽脈證并治第十二”，李氏則分論痰咳、水飲咳。痰與水飲皆為病理產(chǎn)物，在本質(zhì)上并無(wú)區(qū)別，只是濕邪不同階段的產(chǎn)物?！夺t(yī)學(xué)正傳》言：“欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先?！保?1］無(wú)痰則無(wú)咳之因，故李氏治痰咳以消痰為先，且善用溫補(bǔ)法?！扒依咸的郎z固，非暫用溫藥引導(dǎo)，必有格拒之患；風(fēng)寒痰氣內(nèi)郁，不用溫散，亦何以開(kāi)結(jié)滯”［2］29。痰乃水飲所化，水飲本屬寒濕，故痰不僅為火熱熏蒸而致，亦可由水飲遇冷凝聚而成痰，抑或風(fēng)寒外閉，濕邪無(wú)出，內(nèi)郁成痰而咳。痰飲為標(biāo)，陽(yáng)虛為本，當(dāng)止咳與溫化并行，以免痰飲留伏，咳嗽反復(fù)，故李氏多宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［10］。水飲咳則多為過(guò)飲茶水，人體行水之力不勝，流于各處，停滯不行，犯肺而咳。水飲不及痰邪膠固，故多溫化行水而已，用如解表蠲飲之小青龍、溫陽(yáng)利水之真武湯以及逐水重劑十棗湯等。

瘀血咳嗽實(shí)為血流肺道，滯而不行，正如唐榮川言：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！保?2］其特點(diǎn)為咳時(shí)帶血，喉中有腥氣，治用祛瘀活血之法。若火熱灼傷肺絡(luò)，血熱妄行，流于氣道，聚而成瘀，咳血鮮紅，此多清熱治標(biāo)為主，輕者用瀉白散加生地、梔子、丹皮等清熱涼血之品，重者加大黃、桃仁等清熱活血重劑。若跌撲勞力所致，本有血虛，又兼瘀血，血滯更甚，久瘀而咳，咳時(shí)帶血紫黑，治以四物湯去燥熱傷陰之川芎，加大黃、蘇木，后用人參養(yǎng)榮湯補(bǔ)肺養(yǎng)血，尤以養(yǎng)血為要。瘀血內(nèi)阻，津液不輸，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，更礙肺之氣機(jī)，則可引發(fā)肺脹。痰瘀日久，肺氣萎靡，咳而無(wú)力，瘀不得出，甚者左右不得眠，因夜間平臥之時(shí)，肺葉擴(kuò)張難斂，故夜間難眠。治用加四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝，取其養(yǎng)血祛痰、斂肺止咳。無(wú)論是虛脹喘者、水飲停蓄者或因火傷極所致肺脹，總以斂降肺氣為重。

3.4 治分新久，培土治水

咳嗽新久與時(shí)間長(zhǎng)短同樣具有重要地位。新發(fā)咳嗽多見(jiàn)于外感，其病因病機(jī)于前文已有論述，其治法則稍作補(bǔ)充。有痰者祛邪即可，外邪一去，肺氣自舒而咳止；無(wú)痰者乃火熱灼肺，需清熱則行。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵襲，故病情反復(fù)，延為久咳。外感失治或素體虧虛之時(shí)，致外邪內(nèi)伏于里，咳嗽遷延；內(nèi)傷則為火咳日久，郁肺不行。李氏均以開(kāi)郁潤(rùn)燥之法治之，郁閉得開(kāi)，肺氣能伸，咳嗽自平。

沈金鰲曰：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚其大較也?！保?3］不僅體現(xiàn)肺、脾、腎三臟在咳嗽中重要地位，更表明咳之病位在肺，若病情久稽，則延及脾、腎。李氏臨證多用虛則補(bǔ)其母之法，意在培土生金，脾肺同治。常用補(bǔ)中益氣湯之流，甘溫益氣，顧護(hù)脾胃，能生金氣，能使氣行。如王書(shū)臣教授曾言：“欲理肺氣者，必先理脾胃中焦之氣?！保?4］各臟久病不愈，腎精有損，終累及于腎，如《景岳全書(shū)》所載“五臟之傷，窮必及腎?！保?5］咳嗽日久，母病及子，金水難相生，致腎虧攝納失職，吸入清氣不能下納于腎，上逆作咳。抑或腎水虧于下，肺火炎于上，肺燥而咳。治此與腎相關(guān)之久咳，宜補(bǔ)腎之虛，納上浮之氣，多加補(bǔ)骨脂、五味子等補(bǔ)腎納氣。若病久腎虧，真元虧虛者，多用腎氣丸、黑錫丹等補(bǔ)腎復(fù)升降。久病致虛，久咳損脾腎，此類(lèi)疾病定要注重溫補(bǔ)其本，不可一味治標(biāo)之咳嗽。

4 總結(jié)

李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中所論述咳嗽之辨治，見(jiàn)解獨(dú)到，辨證全面，詳盡論述了其病癥特點(diǎn)及用藥選方。在治療上，尋其本而治其根，法于四時(shí)，重調(diào)五臟，注重肺之氣機(jī)及痰飲的運(yùn)化，選方靈活而不拘泥于咳嗽本身。認(rèn)為治療關(guān)鍵在于把握其核心病機(jī)，在前人的思想上更進(jìn)一步探索本質(zhì)，形成獨(dú)特的臨床思維和辨治風(fēng)格，對(duì)后世治療咳嗽乃至其他疾病具有重要的指導(dǎo)意義。