缺血性腦卒中風險評估模型研究進展

傘小旭，王 健

2017年全球疾病負擔(GBD)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球新增腦卒中病人為11.9萬人，增幅達76%，已經(jīng)成為世界第二大死亡原因[1]。近些年，我國腦卒中的患病率、發(fā)病率和死亡率一直呈逐年遞增趨勢，這對病人的身心健康及生活質(zhì)量均有嚴重的影響[2]。年齡、性別、家族史等人為無法干預的因素，以及吸煙、血脂、高血壓、糖尿病等可以人為進行控制的因素，這些都是腦卒中的相關(guān)風險因素[3]。腦卒中對病人來說不僅帶來經(jīng)濟上的負擔，還有極大的精神壓力，因此，應(yīng)盡早對腦卒中高風險人群進行篩查和風險評估，對風險因素盡早干預治療，降低發(fā)病風險。風險評估就是根據(jù)病人與危險因素關(guān)聯(lián)程度識別易患腦卒中的人群，基于這一目的，國內(nèi)外的專家針對此類人群進行長期的跟蹤隨訪研究，運用統(tǒng)計學方法結(jié)合腦卒中的危險因素與患病風險建立了一些簡單、有效的風險評估模型，可以在發(fā)病前篩查腦卒中的高風險人群，讓高危病人提高警惕，及早預防[4-5]?，F(xiàn)將常用的缺血性腦卒中風險評估模型應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 針對臨床特點的風險評估模型

1.1 首次腦卒中風險評估模型

1.1.1 改良的弗明漢卒中量表(Framingham Stroke Profile，F(xiàn)SP) 弗明漢卒中量表最早是在1991年由Wolf等[6]提出，后由D′Agostino等[7]進行改良，F(xiàn)SP量表包含年齡、治療前后的收縮壓、糖尿病等7項相關(guān)因素，可以針對不同年齡段和性別的病人預測近10年高危人群腦卒中的發(fā)病風險。美國一級卒中預防指南也推薦該量表用于腦卒中一級預防[8]。黃久儀等[9]將無腦卒中病史的7 489例病人作為研究對象，結(jié)果顯示FSP量表能夠?qū)δX卒中風險進行預測，并且腦卒中的發(fā)病風險會隨著FSP量表分值的增加而升高，但是在相同的分值情況下，實際的發(fā)病率要低于FSP預測的發(fā)病率。

1.1.2 匯集隊列方程(Pooled Cohort Risk Equations，PCRE) PCRE源于美國4項大型的隊列研究，PCR在2013年美國心臟學會(ACC)/美國心臟病協(xié)會(AHA)心血管風險評估指南中被推薦用來預測10年間首次動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的風險，包括非致死性心肌梗死(MI)、冠心病死亡以及非致死性和致死性腦卒中，也可以用于指導他汀類藥物的使用和預測糖尿病病人的腦卒中風險[10]。PCRE其實是一種在線的計算器，主要包含性別、年齡、種族、總膽固醇等9項內(nèi)容，9項內(nèi)容均是腦卒中的危險因素，可以自動計算發(fā)病風險。PCRE自提出以來存在一些爭議，有專家認為PCRE會過高預測ASCVD的風險[11]。我國曾有相關(guān)研究對1 277名健康體檢人群進行10年腦卒中風險評估，將PCRE的結(jié)果與FSP量表進行對比，認為兩個評估模型均能較好地預測腦卒中風險[12]。

除了以上兩種評估模型，一級預防相關(guān)模型還有評估非瓣膜性心房顫動病人缺血性腦卒中的CHADS2量表以及被用于預測正在抗凝治療的心房顫動病人出血風險的HAS-BLED量表。所有一級預防風險評估量表都是從年齡、性別、既往史等相關(guān)危險因素的角度，根據(jù)病人與危險因素關(guān)聯(lián)程度對高危人群進行風險評估。FSP量表應(yīng)用簡便，結(jié)果清晰，在臨床和研究中應(yīng)用較為廣泛。

1.2 復發(fā)腦卒中風險評估模型

1.2.1 ABCD評分系統(tǒng) 在牛津郡社區(qū)卒中項目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)研究中Rothwell等[13]對短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病人進行分析，將年齡、血壓、臨床癥狀、持續(xù)時間等內(nèi)容組成ABCD評分，能夠評估TIA后7 d腦卒中的風險。Johnston等[14]將4 809例TIA病人用于ABCD評分預測能力，并改良ABCD評分，將糖尿病病史加入其中提出ABCD2評分，經(jīng)統(tǒng)計分析認為ABCD2評分具有更好的評估價值。盡管ABCD評分和ABCD2評分主要目的是評估TIA病人短期的腦卒中發(fā)生風險，然而經(jīng)過一些專家長期的隨訪研究證明，ABCD和ABCD2評分也能夠作為長期預測輕度缺血性腦卒中病人復發(fā)的工具[15-16]。2010年，Merwick等[17]在ABCD2評分中加入TIA病史形成ABCD3評分，經(jīng)過臨床試驗對比，ABCD3評分在預警TIA病人腦卒中風險能力方面要高于ABCD評分和ABCD2評分。另一項研究將同側(cè)頸動脈狹窄≥50%、擴散加權(quán)成像(DWI)高信號和ABCD3評分共同組成了ABCD3-Ⅰ評分[17]，該評分能提高TIA病人早期腦卒中風險的評估能力。2013年，一項針對我國居民的研究報告顯示，用ABCD2評分和ABCD3-Ⅰ評分共同對293例TIA病人進行風險評估，隨訪期限為90 d，ABCD3-Ⅰ評分受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.825，ABCD2評分AUC為0.694，ABCD3-Ⅰ評分在預測TIA病人3個月內(nèi)腦卒中風險方面優(yōu)于ABCD2評分[18]。2014年，Kiyohara等[19]對比了ABCD3、ABCD3-Ⅰ與ABCD2的預測效能，與ABCD2評分(AUC為 0.54)相比，ABCD3評分(AUC為 0.61)和ABCD3-Ⅰ評分(AUC為 0.66)提高了腦卒中(7 d)的短期預測能力，神經(jīng)影像學結(jié)合ABCD3評分可以評估TIA病人長期的腦卒中風險。Mayer等[20]對5 237例TIA或輕度腦卒中的病人進行研究，證明ABCD3-Ⅰ評分對腦卒中復發(fā)在短期和3個月的預測是有效的。

1.2.2 埃森腦卒中風險評分(ESRS) 通過一項對氯吡格雷和阿司匹林應(yīng)用的隨機對照研究(CAPRIE研究)，建立了ESRS[21]，用于比較在缺血性事件中兩種藥物應(yīng)用情況。ESRS評分主要包括年齡、高血壓、糖尿病等9項內(nèi)容。我國一項前瞻性的隊列研究納入3 316例門診的非心房顫動缺血性腦卒中病人，隨訪1年后，腦卒中復發(fā)的累積事件發(fā)生率為2.47%，累計1年血管事件出現(xiàn)的概率為4.32%，并且在ESRS評分較高的病人中血管事件發(fā)生率明顯升高，ESRS評分對復發(fā)性腦卒中的預測準確率為63%，對合并血管事件的預測準確率為63%，由此證明ESRS可以對缺血性腦卒中的復發(fā)及其發(fā)生的血管事件進行預測[22]。除了對缺血性腦卒中的風險評估，也有研究將ESRS評分用于對非心源性缺血性腦卒中病人二級預防用藥指導[23]，ESRS評分>3分建議使用氯吡格雷，ESRS評分≤3分建議使用阿司匹林。《中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識》[24]中FSP、PCR被推薦用于缺血性腦卒中一級預防，但二者預測能力均有限。ABCD2評分和ABCD3-Ⅰ評分被推薦應(yīng)用于TIA病人，但ABCD3-Ⅰ評分要求影像結(jié)果，所以建議在醫(yī)院內(nèi)使用。ESRS則被建議應(yīng)用于缺血性腦卒中長期的風險評估。

2 影像學應(yīng)用于腦卒中風險評估

影像學的檢查可以幫助確定TIA病人的病因，也可以明確腦卒中病人腦部梗死灶的位置及變化[25]。Al-khaled等[26]研究證明，磁共振成像(MRI)和DWI可以對TIA病人再發(fā)腦卒中進行風險預測，作為臨床評估指標。也有研究表明，早期的腦和血管成像也可以作為TIA和腦梗死復發(fā)腦卒中的獨立危險因素，可以對病人進行風險分層[27]。近些年，許多研究將影像學用來評估腦卒中病人復發(fā)風險。

2.1 腦卒中后 90 d復發(fā)風險評估(RRE-90) RRE-90[28]結(jié)合了影像學信息和臨床病史，用于預警缺血性腦卒中病人90 d內(nèi)復發(fā)風險，其評分標準包括：不同時期的腦梗死計1分，不同循環(huán)的腦梗死計1分，有多發(fā)急性腦梗死病灶計1分，孤立皮質(zhì)腦梗死病灶計1分，既往TIA或腦梗死病史計1分，根據(jù)急性卒中Org 10 172治療試驗(trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST)分型中大動脈粥樣硬化型計1分，共6分。將RRE-90<2分認定為低風險組，RRE-90≥2分認定為高風險組。一項對美國、韓國、巴西3個隊列的1 468例急性缺血性腦卒中病人的研究，結(jié)果顯示，累計90 d復發(fā)率為4.2%，復發(fā)病人的平均RRE-90評分為2.2分，RRE-90評分能夠識別低危和高危的病人，可以利用該評分分層對腦卒中病人進行及早預防[29]。我國的一項研究對667例病人進行90 d的腦卒中風險評估，高風險病人(RRE-90≥4分)90 d腦卒中風險是低風險病人(RRE-90≤4分)的3.406倍，證實RRE-90評分對腦卒中后病人復發(fā)的風險具有預測作用，病人RRE-90評分分數(shù)越高，病人復發(fā)風險越高，并認為RRE-90評分對有短暫癥狀腦卒中病人的預后和護理有幫助[30]。而且該研究將RRE-90評分與ABCD2評分進行對比，RRE-90評分AUC為0.681，ABCD2評分的AUC為0.546，結(jié)果表明RRE-90評分在短期腦卒中病人復發(fā)的評估方面比ABCD2評分有更高的預測價值。多項臨床研究表明，RRE-90對缺血性腦卒中早期復發(fā)風險有較好的預測價值，但需要精確的亞型和影像學評估。

2.2 影像學與臨床特點相結(jié)合的評估 Fu等[31]對481例TIA或輕度腦卒中病人進行隨訪，最長隨訪時間55.6個月，在ABCD2評分基礎(chǔ)上加入CT、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)形成ABCD2L2評分，對病人腦卒中風險進行評估。結(jié)果顯示，ABCD2評分的AUC為0.650，加入CT和TCD后AUC值提升至0.700，ABCD2L2評分可以作為對腦卒中復發(fā)長期預測的一種指標。Amarenco等[32]將ABCD2評分和影像學相結(jié)合，對21個國家61個地區(qū)的4 789例病人進行隨訪評估，腦部影像學顯示多發(fā)性梗死，ABCD2評分為6分或7分，以及大動脈粥樣硬化均與腦卒中風險相關(guān)，且22%復發(fā)性腦卒中病人ABCD2評分小于4分，而且存在可預防的潛在原因，如頸動脈狹窄≥50%、心房顫動等。但該項研究接下來4年的隨訪結(jié)果顯示，影像學在2～5年的腦卒中復發(fā)預測結(jié)果并不好[33]。2019年，Xi等[34]將ABCD2與MRI、磁共振血管成像(MRA)結(jié)合，預測192例TIA病人7 d的腦卒中風險，得出結(jié)論：ABCD2評分結(jié)合近端血管狹窄能夠提高TIA病人短期預測能力。2020年Zhang等[35]研究結(jié)果顯示，在對182例TIA病人進行為期30 d的觀察后，與ABCD評分相比，ABCD評分結(jié)合MRI、DWI相比可以進一步提高TIA后腦梗死預測的準確性。

3 中醫(yī)對中風風險的評估

中醫(yī)藥在中風病的治療和預防上具有豐富的經(jīng)驗和良好的效果，中醫(yī)“治未病”理論是中醫(yī)預防中風病的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)治未病理論來源于《素問·四氣調(diào)神大論》中：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，其核心指導思想就是未病先防。目前，中醫(yī)方面針對中風病并沒有形成完整的預防體系，但已有相關(guān)研究將中醫(yī)體質(zhì)、證候、證素等納入研究范圍，探討與中風病的相關(guān)性，建立完整的中醫(yī)預防和風險評估系統(tǒng)。賈愛明等[36]對510例缺血性中風病人進行回顧性分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)體質(zhì)學說中痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)可以作為中風病復發(fā)獨立的危險因素，可以通過及時對兩種體質(zhì)病人易復發(fā)的相關(guān)危險因素進行干預，來預防中風復發(fā)。除了中醫(yī)體質(zhì)學說，中醫(yī)證候特征也是中風病風險評估的另一種分層方式。張靜等[37]對3 322例缺血性中風病人進行分析，將新發(fā)與復發(fā)的病人進行中醫(yī)證候診斷的比較，結(jié)果表明，復發(fā)的缺血性中風病人具有明顯的中醫(yī)證候特征，其中中醫(yī)證候要素中痰、瘀、氣虛是缺血性中風復發(fā)風險因素。依據(jù)對中風病人中醫(yī)特點的研究，有學者開始建立具有中醫(yī)特色的中風病風險評估模型。王桂倩等[38]對1 384例首發(fā)缺血性中風病人進行統(tǒng)計分析，在腦卒中相關(guān)危險因素基礎(chǔ)上加入中醫(yī)體質(zhì)，建立以中醫(yī)體質(zhì)為理論依據(jù)的缺血性中風病復發(fā)風險評估模型，其AUC值是0.766，不含有中醫(yī)體質(zhì)其AUC值為0.718，證明在常規(guī)腦卒中危險因素中加入中醫(yī)體質(zhì)的中風風險評估模型預測效果更佳。郭海紅[39]將ESRS評分與中醫(yī)證型相結(jié)合對350例急性缺血性中風病人進行分析，結(jié)果顯示，ESRS評分較高的病人屬風痰瘀阻證、風痰火亢證的較多(P<0.05)。通過這些研究不難發(fā)現(xiàn)臨床中完全可以將中醫(yī)的證素、體質(zhì)、證型等內(nèi)容加入現(xiàn)有危險因素中，提高風險評估的準確度，發(fā)揮中醫(yī)在疾病防控方面的優(yōu)勢。

4 小 結(jié)

目前應(yīng)用的多種風險評估模型都是根據(jù)腦卒中臨床特點、危險因素、影像檢查等相關(guān)因素建立，雖然得到廣泛的應(yīng)用，但無論哪一種風險評估方法，都有其不足。而且這些模型都是以國外流行病學研究結(jié)果為依據(jù)，其發(fā)病特點、危險因素占比、疾病進展等方面與我國相比有較大的差異，所以此類模型在應(yīng)用時有一定的局限性。我國風險評估模型的研究目前處于起步階段，多數(shù)相關(guān)研究仍是以既往模型為基礎(chǔ)對國外模型的驗證性研究，無法完全吻合我國腦卒中病人的特點。如何將這些模型更好地應(yīng)用于我國居民，仍然需要長期、大樣本的對列研究進行探索，使其優(yōu)化成適合我國腦卒中流行病學特點的評估模型。