陳興華運用舌咽部火針點刺療法治療中風后吞咽障礙的臨床經(jīng)驗

余小江， 楊海濤， 王圣祺， 謝雅穎（指導：陳興華）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006）

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，是指由于各種原因?qū)е麓竽X雙側(cè)皮層腦干束及腦干延髓運動神經(jīng)核受損，引起迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)核及核下?lián)p傷，從而出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀。卒中后吞咽功能障礙可增加患者罹患電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎等風險，其發(fā)生率達37%～78%[1]。中風后吞咽功能障不僅延緩患者的康復(fù)進程，同時也可引起不良預(yù)后及增加卒中患者的死亡率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[2-3]。根據(jù)卒中后吞咽功能障的病癥特點，可將其歸屬中醫(yī)學的“舌喑”“喑痱”“喑啞”“舌謇”等范疇。

火針是指將針加熱后快速刺入人體相應(yīng)穴位以治療疾病的一種針灸療法。目前臨床上，火針已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、骨科、婦科、五官科等各科病癥的治療，且均取得較好療效。陳興華教授是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復(fù)護理中心主任，廣東省中醫(yī)藥康養(yǎng)學會會長，“靳三針”創(chuàng)始人靳瑞教授的學術(shù)經(jīng)驗傳承人。陳興華教授從事中醫(yī)臨床與科研工作30余年，認為局部氣血阻滯、樞機不利是引起中風后吞咽障礙的重要因素；使用舌咽部火針點刺療法治療卒中后吞咽功能障，其局部點刺具有針刺的作用，可以刺激咽喉部的經(jīng)絡(luò)，使咽喉部的氣血得以恢復(fù)，進而恢復(fù)患者舌咽部的局部功能；另外，火針又具有溫熱刺激的作用，通過在咽部、舌根部進行火針點刺，可以溫通局部的經(jīng)脈，激發(fā)局部的經(jīng)氣，促進舌咽部的局部功能恢復(fù)?，F(xiàn)將陳興華教授運用火針治療中風后吞咽障礙的思路與經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 陳興華運用舌咽部火針點刺療法治療中風后吞咽障礙

目前臨床上已有研究者使用火針療法治療卒中吞咽障礙，并取得較好的療效。如金澤等[4]使用火針針刺廉泉、雙側(cè)人迎穴治療中風后假性延髓麻痹，對于改善吞咽障礙有較好效果。袁影等[5]用火針針刺廉泉、水溝、風池、完骨、內(nèi)關(guān)、足三里穴對中風后假性延髓麻痹患者進行治療，患者的吞咽功能經(jīng)治療后得到明顯改善?，F(xiàn)有的火針療法治療中風后吞咽障礙具有一定的療效，但也存在一些不足，表現(xiàn)為火針治療選擇的穴位如風池、人迎、內(nèi)關(guān)等較分散，各腧穴的下方多有重要的神經(jīng)血管經(jīng)過，且針刺操作時進針多較深，容易對患者造成損害等。陳興華教授認為，局部氣血阻滯、樞機不利是引起中風后吞咽障礙的重要因素；運用火針治療中風后吞咽障礙的點刺點集中在舌咽部，取穴較集中，操作時程較短，可較顯著改善舌咽部的局部功能。

1.1 舌咽部火針點刺療法治療中風后吞咽障礙的部位與操作 陳興華教授運用舌咽部火針點刺療法治療中風后吞咽障礙所選部位為患者的舌根、咽后壁。操作時選用規(guī)格為0.8 mm×50 mm的火針；保證患者所處的病房光線良好；患者取仰臥位，一名醫(yī)護人員取浸過生理鹽水的紗塊3塊，擰干使其不滴水，分別平鋪在上唇、下唇及舌體表面，再使用一次性壓舌板將患者的舌體壓低。點刺點設(shè)定如下：在腭咽弓、腭舌弓的頭尾和中間各取1個點；而舌根部則在中部及兩側(cè)各取1個點；咽后壁則以其中心為參照，在中心及上下左右各1 cm的地方共定為5個點。

火針的操作手法采用特有的“雀啄法”點刺。即操作者常規(guī)消毒手部，左手持酒精燈使火焰靠近針刺的部位，距離針刺部位10 cm左右，右手持火針針柄，將針尖針體置入火焰外焰中，將火針體下1/3燒至通紅。趁熱在一個刺激點，點刺3下，按前兩下采用輕刺激，第三下以重刺激的頻率進行操作。因操作動作形似鳥雀啄食，故陳興華教授將其稱為“雀啄法”。該手法對于施術(shù)者的手部靈敏度要求較高，前兩下點刺深度應(yīng)在1 mm左右，第三下點刺深度在2 mm左右，而且要求速度要快，方能一氣呵成。這個操作手法是陳興華教授在使用火針治療中風后吞咽障礙的患者時總結(jié)出來的特有手法，可使局部刺激量得到保證，以更有效地改善吞咽障礙患者的吞咽功能。

1.2 舌咽部火針點刺療法的取效機制 陳興華教授認為，中風后吞咽功能障礙除與中樞神經(jīng)的損傷有關(guān)以外，還與舌咽局部功能失調(diào)有密切關(guān)系。中醫(yī)學中，早在《靈樞·憂恚無言》[6]中就提到：“咽喉者，水谷之道也”，可見吞咽與咽喉有直接關(guān)系。同時，陳興華教授認為，舌、咽部是多條經(jīng)脈循行交會之處，是諸多經(jīng)脈氣血運行的關(guān)隘。與運化水谷有關(guān)的經(jīng)脈有足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，此兩條經(jīng)脈均經(jīng)過咽部，且“脾足太陰之脈，……屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”（《靈樞·經(jīng)脈》），即足太陰脾經(jīng)與舌直接相關(guān)。另外，與神志有關(guān)的手少陰心經(jīng)，“其支者，從心系上挾咽”，挾食道上循咽喉；與腦髓相關(guān)的足少陰腎經(jīng)，“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，從肺向上循行至喉嚨，挾舌根。故陳興華教授認為，在舌咽部進行針刺，不僅可改善吞咽功能，還能調(diào)節(jié)患者的神志及改善患者腦髓功能，從而改善患者與中風后吞咽功能障礙相關(guān)的癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，參與吞咽動作的5對顱神經(jīng)的末梢感覺感受器分布在口腔及舌咽部神經(jīng)，通過舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳入到孤束核，匯總末梢感覺信息，啟動延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞，經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)到達吞咽有關(guān)的肌肉[7-9]。研究表明，腦卒中后皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射損傷是導致吞咽肌肉麻痹、咽反射減弱或消失的原因。在高頻刺激下，突觸發(fā)生傳遞效能的變化和突觸形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，使存活的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)突觸聯(lián)結(jié)重組，經(jīng)過長期強化作用，可以促進患者康復(fù)[10-11]。通過同一方式或不同方式的反復(fù)刺激，可以使刺激信號通過神經(jīng)通路傳達到對側(cè)半球的腦梗死邊緣區(qū)功能尚存的星形細胞或神經(jīng)元，激發(fā)其活性，從而重建與周圍神經(jīng)元的信息絡(luò)網(wǎng)[12-13]。而在局部進行火針點刺可以升高局部溫度，改善局部的血液循環(huán)和新陳代謝[14]。有研究表明，溫熱刺激咽喉部可以改善患者的吞咽功能[15]。而現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學臨床實踐中，也有通過利用冰凍檸檬棒來刺激咽喉基本反射區(qū)，以治療腦卒中后吞咽障礙患者，其機理也是通過局部的感覺刺激，增強吞咽前感覺沖動的傳入，降低口咽運動啟動的閾值，加速吞咽的進程，改善吞咽肌群的張力，提高吞咽肌群的敏感度，進而改善咽反射，取得治療效果[16-17]。而火針療法既有針刺的治療作用，也有溫度刺激的治療作用，可對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)整作用，促進代謝與神經(jīng)修復(fù)，且其產(chǎn)生的刺激較冰凍檸檬更強[18-20]。故陳興華教授采用火針點刺療法治療中風后吞咽障礙所選部位為舌根、咽后壁。

2 病案舉隅

患者陳某，男，55歲，于2020年9月15日初次就診。患者家屬代述：右側(cè)肢體乏力伴吞咽困難2個月余。患者于2個月前無明顯誘因感右側(cè)肢體乏力，隨后出現(xiàn)言語不能，無口眼歪斜、頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，急呼120送至當?shù)蒯t(yī)院就診。入院后顱腦CT檢查結(jié)果提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腦出血，予以顱內(nèi)血腫清除術(shù)等治療后，病情好轉(zhuǎn)而出院。出院時患者遺留右側(cè)肢體乏力、吞咽困難。出院后多次于外院行康復(fù)治療，療效欠佳?；颊呒韧哐獕翰∈?年，一直服用苯磺酸氨氯地平片（5 mg，qd）治療，血壓控制在正常范圍。患者刻下癥見：神清，精神可，右側(cè)肢體乏力，言語不能，留置胃管在位，無惡寒發(fā)熱、頭暈頭痛，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，納眠可，二便調(diào)。查體：言語不能，定向力、理解力、記憶力及計算力無法配合。粗測嗅覺、視力、視野無法配合，雙眼球各方向運動靈活，無復(fù)視，無眼球震顫，雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對光反射存在，調(diào)節(jié)反射、輻輳反射正常。面部痛覺、觸覺正常對稱，雙側(cè)顳肌、咬肌無萎縮，咀嚼動作對稱有力，張口下頜無偏斜。雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉合有力、對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無歪斜，鼓腮無漏氣。粗測雙側(cè)聽力正常。咽反射減弱，構(gòu)音障礙，飲水嗆咳，吞咽困難。雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌無萎縮，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸對稱有力。伸舌向右側(cè)歪斜，舌肌無萎縮、無震顫。四肢淺深感覺、復(fù)合覺正常。右側(cè)肢體肌肉少許萎縮，無假性肥大。右側(cè)肢體肌力0級，肌張力下降；左上肢肌力5級，左下肢肌力5-級，肌張力正常。右側(cè)指鼻試驗、輪替動作試驗、跟-膝-脛試驗不能配合，閉目難立征不能配合。右側(cè)巴氏征（+）。腦膜刺激征（-）。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦細。洼田飲水試驗評級5級，吞咽能力評級1級。吞咽造影檢查提示：吞咽功能障礙（口腔期、咽期）。

西醫(yī)診斷：（1）腦內(nèi)出血（左側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)，恢復(fù)期）；（2）吞咽功能障礙；（3）言語功能障礙；（4）高血壓?。?級，很高危組）。中醫(yī)診斷：（1）舌喑；（2）舌謇。辨證屬痰瘀阻絡(luò)。治療上予降血壓、營養(yǎng)神經(jīng)等西醫(yī)常規(guī)對癥與支持治療；中藥內(nèi)服以活血祛瘀、化痰通絡(luò)為法，采用溫膽湯加減治療，具體藥物如下：陳皮5 g、半夏10 g、竹茹15 g、枳實10 g、甘草6 g、茯苓15 g、大棗20 g、生姜15 g、石菖蒲10 g?？诜魉帲憾蜇惿程蛊?.15 g，qd；胞磷膽堿鈉膠囊2粒，tid。同時，從2020年9月18日開始，隔日予以舌根部、咽部的火針點刺治療，共治療15次。

經(jīng)過15次治療后，患者吞咽功能較前改善，洼田飲水試驗評級為3級，吞咽能力評級為3級。暫停14 d后，患者于2020年11月5日開始隔日予以火針點刺治療，繼續(xù)治療15次。經(jīng)治療后，患者吞咽功能較前好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗評級為2級，吞咽能力評級為5級。吞咽造影檢查提示：吞咽功能障礙較前改善。予以拔除胃管，1個月后電話隨訪，患者家屬述病情穩(wěn)定，偶有飲水嗆咳。

按：該病案患者經(jīng)過兩個療程共30次的舌咽部火針點刺治療后，吞咽功能障礙得到明顯改善，雖未能完全好轉(zhuǎn)，但已達到滿意的療效?；颊咄萄使δ苷系K已有2個月余，之前雖進行相關(guān)治療，但療效不顯著。分析原因，考慮其腦部損傷范圍較大，神經(jīng)功能損傷較為嚴重，而之前的康復(fù)治療對其舌咽部的直接刺激不足，故療效不明顯?；颊咴诓捎没疳樦委熐耙呀?jīng)服用西藥和中藥方劑2個月余，療效并不理想。因患者所服用的藥物主要是針對腦卒中患者的二級預(yù)防和整體調(diào)節(jié)，對患者病情確有一定的收益，但并不能針對患者的吞咽障礙。而舌咽部火針點刺療法可以通過對舌咽部較強的痛覺、溫覺刺激，使刺激信號傳導至中樞神經(jīng)，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而有效改善患者的吞咽障礙癥狀。

3 小結(jié)

陳興華教授在“靳三針”中“舌三針”的治療原理上，以中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論和西醫(yī)的神經(jīng)解剖生理機制為基礎(chǔ)，結(jié)合火針的特性，通過臨床實踐，將火針點刺舌咽部用于治療吞咽功能障礙，方便、快捷，并取得較好的療效，患者也易于接受，在臨床上易于推廣。但其療效仍需要進一步系統(tǒng)的臨床研究加以證實。