繼發(fā)性免疫力低下患兒合并重癥水痘引發(fā)疫苗接種問題的探討

張 瑩，夏愛梅

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的急性呼吸道傳染病，傳染性強，多發(fā)生于兒童，尤其醫(yī)院、學(xué)校等集體單位容易形成暴發(fā)或流行?；純嚎沙霈F(xiàn)發(fā)熱、皮疹等癥狀，多數(shù)患兒癥狀輕微，預(yù)后良好。免疫力低下人群對VZV普遍易感，易感兒童接觸相關(guān)病毒后90%會發(fā)病[1]。免疫力低下兒童一旦患上水痘，癥狀普遍較重、病程較長，甚至?xí)?dǎo)致其基礎(chǔ)疾病發(fā)生惡化。2015-2020年我科共收治繼發(fā)性免疫功能低下合并重癥水痘患兒91例，通過分析相關(guān)病史發(fā)現(xiàn)，大部分患兒在免疫抑制治療期間或治療后間歇期感染水痘，且多數(shù)患兒的感染源為家庭成員或同學(xué)、鄰居。在此基礎(chǔ)上，筆者對91例患兒家長進(jìn)行簡單調(diào)查，以了解其對水痘疫苗的認(rèn)知情況，并結(jié)合患兒的流行病學(xué)史、病情及治療情況等進(jìn)行分析，旨在為降低免疫功能低下兒童罹患水痘的風(fēng)險提供思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料2022年1-3月通過調(diào)閱出院電子病例收集2015-2020年我科收治的繼發(fā)性免疫功能低下合并重癥水痘患兒91例，其中男64例、女27例；年齡3月齡至15歲，平均年齡（6.81±3.75）歲；所患基礎(chǔ)疾?。杭毙粤馨桶籽?0例、神母細(xì)胞瘤9例、腎病綜合征8例、再生障礙性貧血6例、幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例、非霍奇金淋巴瘤5例、涉及免疫機制疾患3例、嗜血綜合征2例、克羅恩病2例、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤2例、橫紋肌肉瘤術(shù)后2例、腎母細(xì)胞瘤2例、肝母細(xì)胞瘤2例、肝移植術(shù)后1例、自身免疫性肝炎1例、原始神經(jīng)外胚瘤1例、結(jié)締組織病1例、腎型過敏性紫癜1例、肺含鐵血黃素綜合征1例、朗格罕細(xì)胞綜合征1例、臍血干細(xì)胞移植術(shù)后1例、幼年型皮肌炎1例、異體腎移植術(shù)后1例、脂膜炎1例、造血干細(xì)胞移植術(shù)后1例。

1.2 流行病學(xué)史本組91例患兒中，45例有明確水痘接觸史，在住院化療期間交叉感染水痘17例，接觸家庭成員后感染15例（10例是祖父母患帶狀皰疹），接觸患水痘的同學(xué)或鄰居而感染14例；無接觸水痘史28例，接觸史不明確18例。49例患兒接種過水痘疫苗，其中接種2劑者3例、接種1劑者46例；30例患兒未接種過水痘疫苗；12例接種史不詳。

1.3 病情及治療情況本組患兒在化療總療程中感染水痘41例，感染發(fā)生在單次化療的第1～5天，其中因感染水痘被迫延長化療間期6例。91例患兒中，長期使用免疫抑制劑者33例，涉及藥物主要包括甲潑尼龍、環(huán)孢霉素、潑尼松、巰基嘌呤、甲氨嘌呤、他克莫司等；17例處于使用免疫抑制劑的間歇期?；純褐饕Y狀除水痘皮疹以外，出現(xiàn)發(fā)熱83例，熱峰38.0～41.0℃，其中最高體溫超過39℃者32例、超過40℃者23例，熱程1～10 d；有55例患兒病情嚴(yán)重，12例告病危；30例患兒繼發(fā)皮膚感染。91例患兒病程2～34 d，平均病程（5.84±3.80）d，其中81例好轉(zhuǎn)出院，另10例雖病情尚不平穩(wěn)，但家屬要求自動出院。充分告知其出院后患兒可能出現(xiàn)的病情變化，家屬表示理解，并簽字確認(rèn)后予以出院。

1.4 家長對水痘疫苗的認(rèn)知情況研究者采用自行編制的“繼發(fā)免疫力低下患兒家長水痘疫苗認(rèn)知調(diào)查問卷”于2022年1-3月以問卷星形式對91例患兒家長進(jìn)行在線調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容均為選擇題（單選題+多選題），涉及4個問題：水痘疫苗接種的適宜年齡、水痘疫苗接種針劑數(shù)、繼發(fā)性免疫力低下兒童接種水痘疫苗的注意事項、水痘造成的危害。多選題以全部答對視作正確。調(diào)查結(jié)果顯示，第1題作答正確率為93.4%，其他3題正確率較低（正確率＜30%）。這說明絕大多數(shù)患兒家長對水痘疫苗接種的年齡較為了解；但對水痘疫苗接種的其他問題知曉率較低，尤其對于水痘疫苗接種針劑數(shù)（27.5%）和水痘造成的危害（12.1%）知之甚少。

2 討論

2.1 關(guān)于兒童接種水痘疫苗的建議

2.1.1 接種2針劑水痘疫苗水痘減毒活疫苗（varicella attenuated live vaccine，VarV）接種是預(yù)防和控制水痘最有效的途徑。朱一等[2]在研究中發(fā)現(xiàn)，兒童在接種1針劑水痘疫苗后，體內(nèi)可獲得較高的抗體，對重癥水痘的發(fā)生有保護作用；但隨著時間的推移，保護率降低且不能阻止突破病例和暴發(fā)疫情的發(fā)生。譚海燕[3]分析了兒童2針劑水痘疫苗接種的研究進(jìn)展，認(rèn)為1針劑疫苗對個體的保護作用較差，無法實現(xiàn)預(yù)防、控制水痘的最終目的，2針劑疫苗能夠顯著提高兒童的免疫力，降低水痘的發(fā)病率。本組有49例患兒曾接種過水痘疫苗，但接種2針劑者僅3例，2針劑水痘疫苗接種率僅為6.1%，遠(yuǎn)低于國際水平。因此，建議針對兒童加強2針劑水痘疫苗的接種，以提高疫苗保護效果，降低其罹患水痘的風(fēng)險。

2.1.2 使用免疫抑制劑后復(fù)種水痘疫苗有文獻(xiàn)[4]指出，免疫抑制劑治療可導(dǎo)致患兒疫苗特異性抗體水平下降。本組91例免疫力低下兒童多患有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或難治性腎病綜合征等，其中有33例兒童使用免疫抑制劑，1例RAG1基因突變的患兒半年內(nèi)罹患水痘2次。可以推測，在使用免疫抑制劑治療基礎(chǔ)疾病期間，體內(nèi)疫苗抗體水平有所下降，且罹患水痘后獲得長久免疫力的能力遭到破壞。Rubin等[5]提出，在免疫抑制劑治療期間，一般不建議接種VarV，但認(rèn)為長期接受低水平免疫抑制劑治療且無水痘免疫史的患者可接種水痘疫苗。因此，即便以往明確已接種過水痘疫苗的兒童，在結(jié)束免疫抑制劑使用后或僅在接受低水平免疫抑制劑治療期間也建議復(fù)種水痘疫苗，以獲得更好的保護效果。

2.1.3 高風(fēng)險環(huán)境下水痘疫苗的應(yīng)急接種2013年6月至2015年12月在上海市開展的VarV應(yīng)急接種研究[6]顯示，開展水痘疫苗應(yīng)急接種可以有效抑制水痘疫情。通過對本組患兒患病14 d內(nèi)接觸史的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接觸患水痘的同學(xué)和鄰居者14例、接觸家庭成員者15例，另有15例患兒未接種過水痘疫苗或接種疫苗情況不詳。針對此類情況，建議短時間內(nèi)做好高風(fēng)險環(huán)境下水痘疫苗的應(yīng)急接種。通過應(yīng)急接種疫苗，不僅可以減少水痘續(xù)發(fā)病例的產(chǎn)生，還可以有效縮短水痘疫情的持續(xù)時間。楊彥基[7]、張楠等[8]學(xué)者一致認(rèn)為感染或發(fā)病3 d內(nèi)接種水痘疫苗達(dá)到的保護效果最佳。

2.2 關(guān)于患兒家庭主要照顧者接種帶狀皰疹疫苗的建議帶狀皰疹和水痘是由同一病毒即VZV引起的兩種不同臨床表現(xiàn)的疾病，典型臨床特征是沿感覺神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)水皰樣皮疹，多發(fā)于免疫力低下的中老年人[9]。本組55例患兒因父母常年在外打工，隔代親人為其主要照顧者，其中有10例患兒在發(fā)病前其祖父母14 d內(nèi)曾患帶狀皰疹。因此，為控制家庭內(nèi)水痘的傳播，一方面建議免疫功能低下患兒盡量避免與水痘帶狀皰疹患者接觸，另一方面要鼓勵患兒家庭中50歲以上的主要照顧者及時接種帶狀皰疹疫苗。目前，國內(nèi)帶狀皰疹疫苗的研發(fā)大多尚處于臨床前研究階段，而美國GSK公司研制的帶狀皰疹疫苗Shingrix已于2018年11月入選首批臨床急需境外新藥名錄。Shingrix是一種由病毒成分制成的非活性疫苗，能夠預(yù)防帶狀皰疹及其相關(guān)并發(fā)癥。該疫苗推薦用于50歲以上免疫功能正常的老年人群，間隔2～6個月分2次給藥，保護期可超過5年[10]。

3 小結(jié)

疫苗接種是預(yù)防傳染病的最佳方法。對免疫功能低下兒童進(jìn)行水痘疫苗的接種，一方面需慎重，另一方面需在接種前對其免疫功能進(jìn)行評估。近年來，全國多家兒童醫(yī)院已開設(shè)疫苗評估門診，醫(yī)護人員應(yīng)積極做好相關(guān)宣傳工作。尤其是從事風(fēng)濕免疫和血液腫瘤專業(yè)的護理人員，應(yīng)將相關(guān)宣傳工作納入患者出院健康教育及延續(xù)護理內(nèi)容，讓更多的患病兒童在病情穩(wěn)定的情況下接種或復(fù)種水痘疫苗，從而降低其罹患水痘的風(fēng)險。同時，帶狀皰疹疫苗的接種目前在我國尚處于起步階段，老年人對其普遍認(rèn)識不足，有待社區(qū)醫(yī)院積極推廣宣傳。