3t感覺飽和法在新生兒鎮(zhèn)痛管理中的應(yīng)用進(jìn)展

甄藝婉，張 靜，李 穎

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030000）

近年來，隨著國(guó)家人口生育政策的調(diào)整及圍生期醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，我國(guó)高齡產(chǎn)婦有所增加，且每年預(yù)計(jì)新出生人口數(shù)近2 000萬[1]。部分住院新生兒因疾病診療等原因往往需要接受一些侵入性或致痛性操作（如足跟采血、動(dòng)/靜脈穿刺等）[2]。而相關(guān)研究[3]證實(shí)，神經(jīng)元在可塑時(shí)期受到損傷時(shí)，可能會(huì)引起不可預(yù)測(cè)的長(zhǎng)期表觀遺傳變化，進(jìn)而影響新生兒的大腦發(fā)育、疼痛調(diào)節(jié)，甚至?xí)黾悠涑赡旰蟮耐从X敏感性。目前，臨床緩解新生兒疼痛的措施主要包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛兩大類。藥物鎮(zhèn)痛多應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，使用時(shí)需慎重權(quán)衡利弊，充分考慮藥物可能引起的不良反應(yīng)（如呼吸抑制、低血壓、尿潴留和腸蠕動(dòng)減少等）[4]。目前，鑒于止痛藥物不良反應(yīng)較多，且對(duì)各系統(tǒng)器官的發(fā)育可能有一定損害，因此其在新生兒疼痛管理應(yīng)用中存在局限性。尤其在常規(guī)新生兒診療操作中，一般不主張使用藥物鎮(zhèn)痛[5]。這也使得非藥物鎮(zhèn)痛在新生兒科引起更多關(guān)注。國(guó)外研究[6]顯示，3t感覺飽和法對(duì)緩解新生兒疼痛效果較為顯著。然而國(guó)內(nèi)目前相關(guān)研究報(bào)道較少。本文就3t感覺飽和法在新生兒疼痛管理中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，以期為豐富新生兒的非藥物鎮(zhèn)痛管理策略提供借鑒和參考。

1 3t感覺飽和法的定義及發(fā)展

3t感覺飽和法是21世紀(jì)發(fā)展起來的一種新型非藥物干預(yù)方法，由意大利Bellieni教授[7]首次提出并于2001年完成試點(diǎn)研究。3t感覺飽和法即對(duì)新生兒進(jìn)行3種感覺刺激，包括：通過按摩新生兒面部及肢體（touch）吸引其注意力、輕柔地對(duì)新生兒說話（talk）以及為新生兒喂服甜味劑（taste）。由于3種刺激的英文首字母均為“t”，故又稱3t感覺飽和法（3t sensorial saturation，3tSS）[7-8]。3tSS是一種集觸覺、味覺、聽覺多種感覺于一體的多感官刺激方法，在甜味劑的基礎(chǔ)上加入語言和撫觸等其他溫和刺激后，可以大大增強(qiáng)疼痛緩解效果，產(chǎn)生更好的臨床有效性。起初3tSS法主要應(yīng)用于緩解足跟采血等引起的輕度疼痛，之后其應(yīng)用逐漸擴(kuò)展到相關(guān)操作引起的中度疼痛（如動(dòng)/靜脈穿刺、經(jīng)口/鼻腔吸痰等所致疼痛）和重度疼痛（如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查、腰椎穿刺等所致疼痛）的緩解方面。研究早期，感覺飽和法涉及視覺、嗅覺、聽覺、味覺及觸覺5種綜合性感覺刺激。但有學(xué)者證實(shí)，香水刺激產(chǎn)生的效果與人體本身的味道并沒有差別[9]。后續(xù)為了進(jìn)一步降低醫(yī)療過程的復(fù)雜化、提高醫(yī)務(wù)人員依從性，最終形成包含3種主要刺激的3tSS法。目前，3tSS法已成為多個(gè)國(guó)家新生兒鎮(zhèn)痛指南中的推薦方法[10-11]。

2 3t感覺飽和法的鎮(zhèn)痛機(jī)制

20世紀(jì)60年代，神經(jīng)生物學(xué)博士Melzack和Wall提出了閘門控制理論（gate control theory，GCT）[12]。該理論認(rèn)為，受到閘門控制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)接受有關(guān)神經(jīng)沖動(dòng)的信息，并對(duì)外周和中樞的疼痛感覺和其他感覺進(jìn)行全面綜合分析。位于脊髓丘腦束的各種內(nèi)源性機(jī)制可能會(huì)抑制來自疼痛刺激的傷害性信號(hào)，機(jī)體能否感知疼痛取決于這兩類神經(jīng)纖維競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。由于人類無法完全將疼痛與同時(shí)產(chǎn)生的其他感覺區(qū)分開來，因此當(dāng)機(jī)體在疼痛刺激前受到觸覺或聽覺等溫和的感覺刺激時(shí)，會(huì)更傾向于感知先到達(dá)的刺激，盡可能阻止痛覺信號(hào)進(jìn)入大腦，從而減輕疼痛感知[13]。該理論有助于解釋為什么袋鼠式護(hù)理、母乳喂養(yǎng)或涉及觸覺、聽覺和嗅覺等的多感官刺激比單一感覺刺激模式更有效。另外，大腦緩解疼痛的另一種機(jī)制是內(nèi)啡肽的釋放[14]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，葡萄糖等感覺刺激可通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放從而抑制物質(zhì)P的生成，同時(shí)還通過使腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）表達(dá)正?；吞岣擀?內(nèi)啡肽水平來緩解疼痛[15]。基于上述理論，3tSS法可能通過兩種機(jī)制發(fā)揮作用，一是作為疼痛門控的中間神經(jīng)元抑制脊髓丘腦束的疼痛強(qiáng)度，從而減少疼痛刺激；二是溫和刺激（按摩、語言和口服甜味溶液）能促進(jìn)內(nèi)啡肽的生成，誘導(dǎo)疼痛抑制途徑的激活，從而降低疼痛感受[16]?？梢?，多重感覺刺激能抑制傷害性神經(jīng)沖動(dòng)，通過轉(zhuǎn)移新生兒注意力最終達(dá)到緩解疼痛的目的。

3 3t感覺飽和法的實(shí)施

3.1 操作程序3tSS法操作程序主要包括以下3個(gè)方面。①味覺刺激：在相關(guān)致痛操作前2 min給新生兒喂服甜味劑。目前，有關(guān)甜味劑的使用，各個(gè)國(guó)家存在一定差異，且對(duì)于甜味劑具體的使用濃度、劑量等尚存在一定爭(zhēng)議。大多研究者根據(jù)指南及專家共識(shí)等[11,17]，選用24%的蔗糖或20%～33%的葡萄糖，足月兒1～2 mL（20～40滴），早產(chǎn)兒0.2～0.5 mL（4～10滴）?？赏ㄟ^無菌注射器抽吸甜味劑，或讓新生兒吸吮預(yù)先蘸有甜味劑的安撫奶嘴來喂服。②聽覺刺激：在新生兒耳邊低聲說話，輕聲安慰。③觸覺刺激：護(hù)士溫?zé)犭p手后，使用嬰兒撫觸油或清水按摩新生兒臉頰及身體，力度以不引起新生兒面部表情變化為宜。當(dāng)新生兒專注于吸吮、語言和按摩并產(chǎn)生有規(guī)律的吸吮動(dòng)作（1 s/次）時(shí)，便可進(jìn)行下一步的致痛性操作。在整個(gè)操作過程中也要對(duì)新生兒說話、按摩，以進(jìn)行安撫。3tSS法簡(jiǎn)便易行、安全有效。臨床護(hù)理人員可參考?xì)W洲抗嬰兒腦損傷基金會(huì)（Europe Against Infant Brain Injury Onlus Foundation，EURAIBI）網(wǎng)站（http://www.euraibi.it/analgesica.html）中的操作示例進(jìn)行學(xué)習(xí)（掃描文末二維碼可直接觀看相關(guān)視頻）。目前，關(guān)于3tSS法開始實(shí)施的時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏最佳證據(jù)的整合研究。有研究[18]顯示，甜味劑的作用效果在口服2 min后達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間約4 min左右，因此建議在護(hù)士準(zhǔn)備致痛操作用物前給予新生兒甜味劑和安撫奶嘴促進(jìn)其吸吮。而干預(yù)結(jié)束時(shí)間多根據(jù)新生兒具體情況確定，一般安撫至其哭鬧停止為宜。

3.2 實(shí)施效果評(píng)價(jià)新生兒的疼痛反應(yīng)受其胎齡、健康狀況、治療干預(yù)、清醒狀態(tài)等多種因素影響，疼痛反應(yīng)強(qiáng)度存在一定差異[19]。3tSS法實(shí)施效果的評(píng)價(jià)同其他鎮(zhèn)痛干預(yù)方式一樣，可以根據(jù)患兒胎齡、操作類型等選擇合理的評(píng)價(jià)工具。有學(xué)者[20]建議，疼痛評(píng)估工具的選擇取決于需要評(píng)估的新生兒人群和疼痛類型，不能使用單一的評(píng)估工具滿足所有新生兒的疼痛需求，推薦結(jié)合量表、生理及行為反應(yīng)等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。在實(shí)際工作中，可選擇適用于新生兒的疼痛評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。如新生兒面部編碼系統(tǒng)（Neonatal Facial Coding System，NFCS）、新生兒疼痛評(píng)估量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）、早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分量表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）等。此外，還需綜合評(píng)估新生兒的心率、呼吸頻率、經(jīng)皮血氧飽和度、皮質(zhì)醇濃度等生理指標(biāo)，疼痛面容持續(xù)時(shí)間、哭泣時(shí)間等行為指標(biāo)，并結(jié)合近紅外光譜技術(shù)、皮膚電傳導(dǎo)等新技術(shù)，對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行全面分析，以提高疼痛評(píng)估的可靠性。

4 3t感覺飽和法的臨床應(yīng)用

4.1 足跟采血足跟采血是新生兒住院期間常見的致痛性操作，尤其見于需要重復(fù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的新生兒。Bellieni等[21]研究發(fā)現(xiàn)，3tSS法能夠減緩足跟穿刺引起的顱內(nèi)壓上升速度，并使患兒操作相關(guān)的平均哭鬧時(shí)間從30.0 s降至2.8 s。除顱內(nèi)壓外，當(dāng)機(jī)體受到疼痛刺激時(shí)，體內(nèi)氧化應(yīng)激標(biāo)志物（oxidative stress，OS）、細(xì)胞因子等指標(biāo)也會(huì)發(fā)生顯著變化。Perrone等[22]通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，3tSS法能有效降低接受足跟采血足月兒的體內(nèi)OS水平，減少其疼痛反應(yīng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者黃會(huì)芝等[23]使用近紅外組織光譜儀監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒接受足跟采血過程中腦組織血紅蛋白指數(shù)（cTHI）的變化，發(fā)現(xiàn)3tSS組的cTHI在整個(gè)足跟采血過程中均無明顯波動(dòng)。相關(guān)結(jié)果提示，3tSS法有助于穩(wěn)定早產(chǎn)兒受到疼痛刺激時(shí)的腦血流波動(dòng)程度。Gitto等[24]比較了芬太尼、俯臥位和3tSS法3種措施對(duì)緩解足跟采血所致疼痛的效果，發(fā)現(xiàn)芬太尼組和3tSS組患兒的疼痛評(píng)分下降幅度較大，且疼痛相關(guān)壓力標(biāo)志物（細(xì)胞因子IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子TNF-α）水平均低于俯臥位組。這與Bucsea等[25]的研究結(jié)果相類似。以上研究均說明，3tSS法作為一種新的鎮(zhèn)痛策略，可有效減輕足跟采血所致的新生兒疼痛。

4.2 動(dòng)/靜脈穿刺動(dòng)/靜脈穿刺是常見的醫(yī)療手段，穿刺難度較足跟采血更高，所致疼痛刺激也更強(qiáng)，需要采取更有效的措施緩解疼痛。國(guó)外有研究[26]在先天性心臟病嬰兒中心靜脈導(dǎo)管拔除時(shí)實(shí)施3tSS法，結(jié)果顯示，3tSS組拔管時(shí)、拔管后的心率及呼吸頻率變化幅度均低于襁褓護(hù)理組。該研究結(jié)果提示，3tSS法能有效減輕新生兒的疼痛和壓力，降低生理指標(biāo)的波動(dòng)幅度。母乳喂養(yǎng)是緩解新生兒疼痛的一線干預(yù)方案。有研究[27]將母乳喂養(yǎng)用于3tSS法并進(jìn)行改良，針對(duì)32周以上新生兒，比較了在靜脈穿刺前給予24%蔗糖、使用蔗糖的3tSS法和使用母乳的3tSS法3種方式的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，采用3tSS法的兩組比單獨(dú)使用蔗糖組的鎮(zhèn)痛效果更好。究其原因，可能與母乳中的乳糖和色氨酸能夠刺激新生兒大腦中樞內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的激活，促進(jìn)5-羥色胺、多巴胺釋放，進(jìn)而使新生兒產(chǎn)生愉快的感覺，而愉悅感與其他感覺相結(jié)合后又可產(chǎn)生緩解疼痛的效果。由此可見，將3tSS法味覺刺激中的甜味劑換成母乳后，對(duì)靜脈穿刺操作所致疼痛同樣具有鎮(zhèn)痛效果。目前，由于我國(guó)在母乳采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、接收等方面尚缺乏規(guī)范管理，護(hù)理工作中應(yīng)酌情根據(jù)臨床實(shí)際合理選擇味覺刺激物[28]。

4.3 皮下/肌內(nèi)注射注射疫苗是我國(guó)一項(xiàng)基本衛(wèi)生制度。如何通過高質(zhì)量護(hù)理減少疫苗注射過程引起的新生兒疼痛刺激是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。有研究[29]對(duì)比了應(yīng)用3tSS法、口服33%葡萄糖溶液和局部涂抹麻醉霜3種不同干預(yù)措施對(duì)緩解肌內(nèi)注射所致足月兒疼痛的效果。結(jié)果認(rèn)為，局部麻醉霜的鎮(zhèn)痛作用僅限于幾毫米的皮膚厚度范圍，而針對(duì)需要刺入肌肉層的操作而言，3tSS法比口服葡萄糖的鎮(zhèn)痛效果更佳。這與Uzelli等[30]的研究結(jié)果相似。其研究結(jié)果表明，3tSS法能夠有效緩解肌內(nèi)注射所致的疼痛，減少早產(chǎn)兒的哭鬧時(shí)間。Karimi等[31]的研究也表明，3tSS法對(duì)4月齡及6月齡嬰兒的干預(yù)效果同樣顯著。另有研究[32]表明，與足月兒相比，雖然極早產(chǎn)兒（胎齡小于32周的新生兒）在免疫接種過程中表現(xiàn)出的疼痛反應(yīng)較小、疼痛閾值和痛苦程度等較低，但這并不意味著極早產(chǎn)兒對(duì)疼痛的感知不強(qiáng)烈；相反，針對(duì)較小胎齡人群的疼痛評(píng)估更應(yīng)結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合比較分析。

4.4 氣管內(nèi)吸痰據(jù)統(tǒng)計(jì)，呼吸系統(tǒng)相關(guān)操作引發(fā)的疼痛占新生兒操作性疼痛的首位[33]。Fatollahzade等[34]的研究表明，在氣管內(nèi)吸痰前給予早產(chǎn)兒觸摸刺激，能夠有效降低其疼痛評(píng)分。該研究認(rèn)為，觸覺是新生兒發(fā)育最快的感覺，通過觸覺刺激可達(dá)到緩解疼痛和保持平靜的效果。不同的是，瑞士1項(xiàng)針對(duì)30例接受輔助呼吸治療、行氣管內(nèi)吸痰早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照研究表明，在吸痰時(shí)給予嗎啡或進(jìn)行3tSS法干預(yù)均不能有效緩解患兒的疼痛[35]。分析原因，一方面可能與患兒胎齡、監(jiān)測(cè)方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的差異有關(guān)；另一方面，3tSS法是一種預(yù)防性而非治療性的干預(yù)方法，當(dāng)新生兒已經(jīng)受到疼痛刺激后再實(shí)施3tSS法則難以保證鎮(zhèn)痛效果的發(fā)揮[36]。因此，3tSS法對(duì)氣管內(nèi)吸痰的鎮(zhèn)痛效果仍有待今后開展更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證和分析。

4.5 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查對(duì)于早產(chǎn)兒而言，視網(wǎng)膜病變篩查是眼科檢查中較痛苦的操作，會(huì)引起重度疼痛[37]。在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查鎮(zhèn)痛干預(yù)措施中，3tSS法被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)便、安全且有效的方法。Vashani等[38]將80例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和多感覺刺激組，采用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分量表記錄眼科檢查前、中、后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)患兒的面部表情。研究結(jié)果表明，3tSS法有助于降低早產(chǎn)兒面部表情疼痛評(píng)分，增加其舒適度。Bernardini等[39]也提出，3tSS法可降低早產(chǎn)兒所感知的疼痛閾值，減少疼痛刺激暴露，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。因此，未來研究應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作及疼痛管理知識(shí)的普及，提高醫(yī)護(hù)人員緩解患兒疼痛的意識(shí)和重視程度，降低患兒檢查過程的疼痛感，避免不良結(jié)局的產(chǎn)生。

5 3t感覺飽和法相關(guān)研究的局限性及展望

近年來，相關(guān)研究已證實(shí)，3tSS法對(duì)足跟采血、動(dòng)脈穿刺、氣管插管等短暫性刺激產(chǎn)生的疼痛具有較好的緩解作用。但目前相關(guān)研究仍存在以下幾方面的局限性。①現(xiàn)有3tSS研究多集中于新生兒短期疼痛刺激的緩解，而針對(duì)長(zhǎng)期疼痛緩解的有效性和遠(yuǎn)期結(jié)局的安全性仍有待進(jìn)一步研究探索。②當(dāng)前新生兒疼痛管理多聚焦于醫(yī)護(hù)工作者，而對(duì)新生兒父母的關(guān)注度較低。臨床工作中，護(hù)士應(yīng)充分挖掘并合理使用新生兒的社會(huì)支持性資源，將3tSS法拓展至新生兒家庭參與式疼痛管理等方面，進(jìn)一步增強(qiáng)3tSS法的干預(yù)效果。③3tSS法在我國(guó)新生兒疼痛領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，且涉及的操作類型多局限于可致輕度疼痛的足跟采血等。后續(xù)研究可以針對(duì)不同刺激強(qiáng)度、疼痛持續(xù)時(shí)間、不同操作類型和不同月齡新生兒開展多中心、大樣本研究，以深入探究3tSS法在不同場(chǎng)景下的適配性，進(jìn)而幫助醫(yī)護(hù)人員制訂更具針對(duì)性和安全性的新生兒疼痛管理策略。

6 小結(jié)

3tSS法是一種整體性身心護(hù)理方法，通過溫和的觸覺、聽覺及味覺刺激共同作用來調(diào)節(jié)新生兒交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的興奮性，直接或間接降低疼痛化學(xué)物質(zhì)的傳遞，使其處于平和穩(wěn)定的狀態(tài)，減輕疼痛對(duì)新生兒的刺激，以達(dá)到緩解疼痛的目的。該方法著重強(qiáng)調(diào)照護(hù)者應(yīng)加強(qiáng)愛嬰理念，在進(jìn)行致痛操作時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注新生兒的舒適度，在有效緩解疼痛的同時(shí)體現(xiàn)人文護(hù)理關(guān)懷，進(jìn)而促進(jìn)新生兒身心健康。