糖皮質(zhì)激素聯(lián)合人免疫球蛋白治療川崎病患兒的療效及對外周血Th1/Th2和GDF-15水平的影響Δ

易賢紅，方麗琴，李建木(長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院兒科，湖北 仙桃 433000)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是以全身血管炎為特點(diǎn)的急性發(fā)熱出疹性疾病，常見于5歲以下嬰幼兒群體，男童居多，常累及中小動脈，尤其心臟冠狀動脈受累，未經(jīng)治療的KD出現(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%～25%，故必須重視其早期治療[1]。KD的病理機(jī)制迄今尚未完全闡明，相關(guān)研究多將其歸于結(jié)締組織病變范疇，認(rèn)為其與遺傳、病原體侵犯和超抗原活動所致免疫紊亂有關(guān)[2]。如外源性微生物侵犯可引起機(jī)體代償性免疫防御，打破免疫平衡，引起自身免疫反應(yīng)，造成T細(xì)胞活化，輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)所分泌的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子α和γ干擾素等增多，導(dǎo)致Th1/輔助性T淋巴細(xì)胞2(Th2)平衡被打破，局部血管遭免疫效應(yīng)分子浸潤，造成全身小血管炎癥損傷，引起KD[3]。目前，多采用人免疫球蛋白靜脈注射干預(yù)KD，可退熱，改善KD癥狀，配合阿司匹林口服可快速降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)[4]。但仍有部分患兒對人免疫球蛋白無反應(yīng)，即便應(yīng)用大劑量人免疫球蛋白治療仍出現(xiàn)發(fā)熱、伴炎癥浸潤，影響預(yù)后[5]。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的免疫抑制及抗炎效應(yīng)，前期研究結(jié)果已證實(shí)其對免疫源性血管炎的療效肯定[6-7]。本研究對KD患兒展開隨機(jī)對照研究，擬分別采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合人免疫球蛋白治療與單獨(dú)人免疫球蛋白治療，探討聯(lián)合治療方案對KD的價(jià)值及對免疫、細(xì)胞因子的影響，驗(yàn)證聯(lián)合治療的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究為前瞻性研究，選擇2018年1月至2021年1月于我院兒科就診的KD患兒83例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡0～10歲。(2)符合美國心臟病學(xué)會KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，至少滿足以下4項(xiàng)即可確診，①不明原因持續(xù)發(fā)熱>5 d；②伴雙眼結(jié)膜充血、無分泌物，舌乳頭突出伴草莓舌；③口唇不同程度皸裂，口腔、咽喉黏膜彌漫性充血；④起病初期見四肢末端改變，手足硬性腫脹或掌跖紅斑，恢復(fù)期手足末端脫皮(襪套狀)；⑤首周出現(xiàn)多形性紅斑；⑥一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，有觸痛感，質(zhì)硬，無化膿，直徑>1.5 cm。(3)配合超聲心動圖檢查確診。(4)家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：熱程>10 d者；已接受人免疫球蛋白或糖皮質(zhì)激素治療者；合并多發(fā)性大動脈炎等可能造成冠狀動脈損傷者；嚴(yán)重感染者；心、肝、腎、肺器質(zhì)性功能障礙者；嚴(yán)重腦血管病者；對藥物成分過敏者；經(jīng)評估無法完成隨診者。按住院號單雙號分為聯(lián)合組(n=42)與對照組(n=41)。兩組患兒性別、年齡、體重和熱程等基線資料具有可比性，見表1。研究通過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(編號：醫(yī)倫18-011)。

表1 兩組患兒基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline infroamtion between two groups

1.2 方法

兩組患兒均給予基礎(chǔ)對癥處理，包括維持電解質(zhì)平衡、退熱治療等。(1)對照組患兒接受人免疫球蛋白+阿司匹林治療。靜注人免疫球蛋白(pH4)[規(guī)格：2.5 g(50 mL)]2 g/kg，單次靜脈滴注給藥，初始輸注速率為20滴/min，持續(xù)15 min無不良反應(yīng)后加快輸注速率，不超過60滴/min；阿司匹林腸溶片(規(guī)格：100 mg)發(fā)熱期30～50 mg/(kg·d)，口服，分3次給藥，退熱3 d后逐漸減量至3～5 mg/(kg·d)，分次口服，直至癥狀消失、血象恢復(fù)正常，無冠狀動脈病變者于發(fā)病6～8周停止應(yīng)用阿司匹林。(2)聯(lián)合組患兒在對照組基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，先以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規(guī)格：40 mg)靜脈滴注，2 mg/(kg·d)，持續(xù)3 d后轉(zhuǎn)為醋酸潑尼松片(規(guī)格：5 mg)口服，2 mg/(kg·d)，2周后逐漸減量、停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療及恢復(fù)情況：記錄兩組患兒發(fā)熱時(shí)間(用藥后)、人免疫球蛋白注射時(shí)間、住院時(shí)間及住院花費(fèi)。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前、治療后1周均采血測定以下指標(biāo)，采用DxH800型全自動血細(xì)胞分析儀(美國Beckman Coulter公司)測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)和紅細(xì)胞壓積(HCT)水平，采用AU5800型全自動生化分析儀(美國Beckman Coulter公司)測定血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)水平，采用放射免疫法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(3)Th1、Th2檢測：治療前、治療后1周采血，采用FACS Calibur型流式細(xì)胞儀(美國BD公司)測定外周單個(gè)核細(xì)胞Th1、Th2細(xì)胞比例，計(jì)算Th1/Th2比值。(4)生長分化因子-15(GDF-15)水平：治療前、治療后1周采血，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定GDF-15水平，試劑盒購自美國Sigma公司，按試劑說明書操作，酶標(biāo)儀于450 nm波長處測定吸光度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，得出GDF-15濃度。(5)安全性：統(tǒng)計(jì)兩組患兒治療期間尿路感染、心電圖異常和血糖紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效，顯效：治療1周內(nèi)，發(fā)熱、結(jié)膜充血等癥狀完全消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效：治療1周內(nèi)，發(fā)熱、結(jié)膜充血等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較基線改善>50%；無效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無明顯改善，或加重[9]?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

聯(lián)合組患兒的總有效率為90.48%，高于對照組的73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.196，P=0.041)，見表2。

表2 兩組患兒療效比較[例(%)]Tab 2 Comparison of efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 治療及恢復(fù)情況

聯(lián)合組患兒發(fā)熱時(shí)間、人免疫球蛋白注射時(shí)間和住院時(shí)間短于對照組，住院花費(fèi)少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療及恢復(fù)情況比較Tab 3 Comparison of treatment and recovery between

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組患兒治療前的WBC、PLT、HCT、CRP、ALB、TBIL及DBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒治療前后上述指標(biāo)差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab 4 Comparison of laboratory indexes between two groups before and after treatment

2.4 Th1、Th2及GDF-15水平

治療前，兩組患兒Th1、Th2及Th1/Th2細(xì)胞比例，GDF-15水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，聯(lián)合組患兒Th1細(xì)胞比例、Th1/Th2比值高于對照組，Th2細(xì)胞比例、GDF-15水平低于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組患兒治療前后Th1、Th2及Th1/Th2差值高于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患兒治療前后Th1、Th2及GDF-15水平比較Tab 5 Comparison of Th1, Th2 and GDF-15 levels between two groups before and after treatment

2.5 不良反應(yīng)

對照組患兒發(fā)生尿路感染2例，心電圖異常9例(竇性心動過速5例，竇性心律不齊2例，T波改變2例)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為26.83%(11/41)。聯(lián)合組患兒發(fā)生尿路感染1例，心電圖異常6例(竇性心動過速3例，竇性心律不齊2例，T波改變1例)，血糖紊亂2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為21.43%(9/42)。兩組患兒總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.331，P=0.565)。

3 討論

人免疫球蛋白與阿司匹林聯(lián)合治療被認(rèn)為可有效預(yù)防KD血管炎[10]。但研究發(fā)現(xiàn)，部分KD患兒對上述藥物治療反應(yīng)性差，導(dǎo)致病情進(jìn)展[11]。有學(xué)者提出，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素更利于控制KD全身炎癥反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患兒發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間及人免疫球蛋白應(yīng)用時(shí)間均短于對照組，住院費(fèi)用較對照組少，兩組患兒治療后WBC、PLT、HCT、TBIL和DBIL等指標(biāo)水平均降低，提示聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與否均可降低KD患兒全身炎癥反應(yīng)程度，但聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可縮短人免疫球蛋白使用時(shí)間，快速退熱，減少住院花費(fèi)，縮短住院時(shí)間，減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有一定的臨床及經(jīng)濟(jì)價(jià)值。但本研究結(jié)果與李曉婭等[13]提出的聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可強(qiáng)化KD抗炎效果存在差異，考慮與本研究觀察時(shí)間為治療1周，較該報(bào)道觀察時(shí)間晚，此時(shí)患兒病情大多穩(wěn)定，故實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異不明顯有關(guān)。

早期研究認(rèn)為，KD患兒存在免疫細(xì)胞過度活化現(xiàn)象[14-15]。本研究通過流式細(xì)胞術(shù)測定KD患兒治療前Th1、Th2細(xì)胞比例，發(fā)現(xiàn)Th1/Th2比值較低，Th2水平較李岑等[16]報(bào)道的正常兒童低，Th1水平略降低，提示KD存在Th2過度活化現(xiàn)象，考慮可能與病程急性期KD患兒免疫功能紊亂，Th2細(xì)胞代償性分泌大量抗炎因子拮抗單核巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子有關(guān)。而治療1周后，兩組患兒Th1水平升高，Th2水平降低，Th1/Th2比值升高，且聯(lián)合組患兒Th1/Th2比值升高更明顯，Th2水平降低更顯著，治療前后差值更大，考慮為糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白聯(lián)合應(yīng)用可強(qiáng)化抗炎、抗過敏、抗病毒作用，調(diào)控機(jī)體免疫，非特異性抑制Th2細(xì)胞活化，阻止免疫性炎癥反應(yīng)發(fā)生，解除對Th1功能的抑制，維持Th1/Th2平衡，改善Th活化狀態(tài)。GDF-15屬轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員，是參與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)、細(xì)胞凋亡調(diào)控，且與心血管疾病密切相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)蛋白類型。前期研究結(jié)果已證實(shí)，GDF-15異常表達(dá)與心臟應(yīng)激性受損有關(guān)[17]。研究結(jié)果顯示，GDF-15與KD免疫失調(diào)有關(guān)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患兒GDF-15水平均較高，推測KD急性期GDF-15代償性釋放增多以減輕血管炎癥，促進(jìn)血管清除，加速淋巴細(xì)胞克隆清除，并減輕自身免疫反應(yīng)及急性期炎癥細(xì)胞過度活化所致冠狀動脈損害，推測GDF-15可能參與KD發(fā)病及進(jìn)展過程，且與冠狀動脈受損有關(guān)。治療后，聯(lián)合組患兒GDF-15水平降低幅度高于對照組，考慮可能與聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可提高對人免疫球蛋白無反應(yīng)的KD患兒的抗炎作用，減輕高度炎癥反應(yīng)對全身血管損害，抑制免疫過度活化，減少GDF-15代償性釋放，保護(hù)血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

此外，仍有較多學(xué)者認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素可能對血管產(chǎn)生副作用，不良反應(yīng)較多[19]。本研究進(jìn)行安全性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率接近，且聯(lián)合組患兒血糖紊亂、心電圖異常多發(fā)生于大劑量沖擊治療初期，隨糖皮質(zhì)激素減量、停藥及病程進(jìn)展后，基本上無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，提示聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療KD安全可行。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療KD較單獨(dú)應(yīng)用人免疫球蛋白更能提高療效，縮短患兒退熱及住院時(shí)間，減少醫(yī)療花費(fèi)，維持Th1/Th2免疫平衡，降低GDF-15表達(dá)，存在增益作用，安全性尚可。但本研究樣本量較少，對KD患兒糖皮質(zhì)激素給藥時(shí)機(jī)、用量和減量等問題及其遠(yuǎn)期價(jià)值尚有待進(jìn)一步大樣本研究。