英、德兩國醫(yī)療保險立法體系及其對我國的啟示

張洪宇，康 正，張 婷，張博鍇，王海鑫，許金鵬，石 淇，劉 劍，吳群紅，田國梅

1哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院社會醫(yī)學教研室，黑龍江哈爾濱，150081；2哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院核醫(yī)學科，黑龍江哈爾濱，150081

醫(yī)療保險立法體系不同位階的法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)和規(guī)章為醫(yī)療保險制度運行中的相關問題提供了具體的法律依據(jù)，也為保障醫(yī)療保險制度從上至下良好運行提供法律基礎。立法體系層級分明、法律效力高低有序、法律內容詳略得當、各位階相互協(xié)調、高位階指導低位階立法并根據(jù)實際情況靈活調整是構建系統(tǒng)化醫(yī)療保險立法體系的著力點。然而，就整個醫(yī)療保險立法體系來看，仍然存在統(tǒng)領性法律缺位、不同位階立法碎片化、各位階法律銜接錯位等問題。導致醫(yī)療保險運行環(huán)節(jié)權責不清、醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用等現(xiàn)象層出不窮。完善醫(yī)療保險立法體系，推進醫(yī)保法制化進程，對于破解醫(yī)療保險制度運行環(huán)節(jié)中桎梏已久的問題至關重要。其中，德國制定的醫(yī)療保險法開創(chuàng)了全球社會法領域現(xiàn)代社會保障立法的先河[1-2]，英國也通過《國民健康服務法》確保國民健康服務體系在服務上的公平性[3]。立法是確立醫(yī)保制度的先決條件[4]。為此，本文選取了與醫(yī)療保險立法經(jīng)驗比較豐富的英國以及最早進行社會保障立法的德國這兩個典型國家來介紹其醫(yī)療保險立法體系，以期為中國醫(yī)療保險立法體系建設提供經(jīng)驗借鑒。

1 醫(yī)療保險立法體系的概念界定

目前關于醫(yī)療保險立法體系的概念尚無明確定義。中華法學大辭典(法理學卷)認為立法體系是指由國家制定的具有法律效力的規(guī)范性文件系統(tǒng)[5]。中華實用法學大辭典認為立法體系是指由國家制定認可的并以國家強制力保證其實施的各種規(guī)范性文件總和的系統(tǒng)[6]。醫(yī)療保險立法體系是指為保證醫(yī)療保險制度良好運行，由國家制定并以國家強制力實施的醫(yī)療保險相關的不同位階各種規(guī)范性文件系統(tǒng)。醫(yī)療保險立法體系更加強調的是醫(yī)療保險立法的縱向結構，具有層級性、系統(tǒng)性、聯(lián)動性的特點。①醫(yī)療保險立法體系層級性。不同位階的法律效力高低有序，統(tǒng)領性法律對醫(yī)療保險制度進行原則上的規(guī)定。隨法律位階的降低，法律規(guī)定所適用的范圍逐漸縮小，內容更加具體。②醫(yī)療保險立法體系聯(lián)動性。各位階出臺相關法律規(guī)范文件通過銜接聯(lián)動機制對各利益相關主體進行法律規(guī)定，動態(tài)銜接過程中構成醫(yī)療保險立法體系。③醫(yī)療保險立法體系一致性。醫(yī)療保險各位階的立法思想與原則從上至下保持一致，下位法在上位法的指導約束下根據(jù)實際情況靈活進行調整。④醫(yī)療保險立法體系差異性。由于不同國家的政治體制、社會形態(tài)和采用的醫(yī)療保險模式不同，因此各個國家的醫(yī)療保險立法體系也各有千秋，但總體是為本國醫(yī)療保險體系的良好運行而服務。

2 英、德兩國醫(yī)療保險立法體系及特點

2.1 英國的醫(yī)療保險立法體系

英國屬于英美法系國家，作為西方近代議會民主制的發(fā)源國家，英國立法權相對集中于議會，議會為立法主體，通過授權給多層次的機構、團體共同行使立法職能，進行立法活動[7]。醫(yī)療保險立法最高層面為醫(yī)療保險法律、法案，主要由議會制定。例如1948年頒布有關醫(yī)療保險的《國民醫(yī)療服務法案》完善了英國早期的社會醫(yī)療保險體系，使英國全體公民都能享受無差別的醫(yī)療服務。其次為醫(yī)療保險法規(guī)、法令，主要由英國中央政府負責制定，政府在醫(yī)療保險立法和制度建設中承擔主體責任，對醫(yī)療保險經(jīng)辦過程中各方面暴露的問題進行監(jiān)督和管理的同時具有出臺醫(yī)療保險相關法規(guī)、法令的權利。地方層級立法為醫(yī)療保險地方性法規(guī)、命令和指示，由英國地方政府根據(jù)其立法的職責制定。

綜上，英國醫(yī)療保險立法體系是由法律、法案和法規(guī)、法令和地方性法規(guī)、命令和指示等構成。國家層面主要關注整個醫(yī)保的制度框架的建規(guī)立制及醫(yī)保經(jīng)辦各環(huán)節(jié)關鍵問題的立法。在經(jīng)濟社會快速發(fā)展的時代，英國除國會立法外，也會將特定事項的立法權委托給本來并不享有立法權的政府部門、地方政權和其他團體來制定成法令、條例、章程和細則等[8]。地方層面立法受國家層面的監(jiān)督，有效規(guī)范地方層面立法權利的范圍、方式和程序等方面[8]，各位階在頒布法律方面相互貫通、上下聯(lián)動構建了英國從上至下的醫(yī)療保險立法體系，為英國實施公費醫(yī)療保險制度奠定堅實的法律基礎。見圖1。

圖1 英國醫(yī)療保險立法體系

2.2 德國的醫(yī)療保險立法體系

德國屬于大陸法系國家，極為重視成文法的作用。在實際的立法工作中，更加強調法律的系統(tǒng)化、法典化[9]。自1883年德國俾斯麥政府頒布《疾病社會保險法》作為強制醫(yī)療保險立法的開端以來，德國開始逐步構建本國的醫(yī)療保險立法體系，通過國家立法來推行強制醫(yī)療保險[10]。醫(yī)療保險立法最高層面為醫(yī)療保險法律，主要由聯(lián)邦參議院與聯(lián)邦議院來制定，是醫(yī)療保險立法體系中立法層級和法律效力最高的法律。其次為醫(yī)療保險法令，由各聯(lián)邦與州政府由法律授權頒布法令，其中保護醫(yī)生主體的利益與養(yǎng)老保險等方面均有專門立法，如為限制醫(yī)院的權利而出臺的《增進法定醫(yī)療保險公司之間的團結法令》。對于其他沒有覆蓋的領域，則根據(jù)聯(lián)邦和州層面基本法的要求進行管理和保護。醫(yī)療保險法令的效力和級別低于醫(yī)療保險法律[11]。地方層面為醫(yī)療保險規(guī)章，主要由地方性公法團體所制定，是針對農(nóng)民、生活不能自理的人群、職工等群體設立的相關法律。在此層面先后出臺了諸如《帝國保險條例》《疾病保險所聯(lián)合會新條例》等規(guī)章。規(guī)章是基本法和專類法的補充和參考。

綜上，德國國家層面的立法是地方層面立法的上位法和總依據(jù)，地方層面立法是國家層面的立法的擴展與銜接。地方層面進行的自治事項會受國家層面的法律監(jiān)督[12]。其醫(yī)療保險立法體系具有聯(lián)邦統(tǒng)籌，立法層級高，法律、法令與規(guī)章相結合，不同位階的法律呈現(xiàn)縱向分級、橫向協(xié)同的特點。總體上體現(xiàn)權利義務相統(tǒng)一、職責法定、法律管轄范圍明確等基本原則。完備的醫(yī)療保險立法體系實現(xiàn)了德國醫(yī)療保險從籌資-支付-待遇補償-基金監(jiān)管等各個階段的標準化和法制化[13]。見圖2。

圖2 德國醫(yī)療保險立法體系

2.3 英、德兩國醫(yī)療保險立法體系的特征

由于受不同國家醫(yī)療保險制度與歷史發(fā)展、地理環(huán)境、人口構成、經(jīng)濟發(fā)展水平等因素影響，各國醫(yī)療保險立法體系會呈現(xiàn)細微差別，但總體上英國和德國醫(yī)療保險立法體系呈現(xiàn)出立法層次高、立法體系完備、各位階法律文件有效銜接等特點。醫(yī)療保險是社會保障領域的重要環(huán)節(jié)，典型國家均從最高位階上出臺了統(tǒng)領性的法律文件，在此基礎上進一步制定其他位階的相關法律規(guī)范。例如德國最高法律位階的醫(yī)療保險法律在聯(lián)邦統(tǒng)籌下，將法定醫(yī)療保險的法規(guī)統(tǒng)一編纂法典化，形成了《社會法典第五冊——法定醫(yī)療保險》[14]。地方層面立法均在國家層面指導下因地制宜制定相關法律。見表1。

表1 英、德兩國醫(yī)療保險立法體系特征

3 我國醫(yī)療保險立法體系的現(xiàn)狀及存在的問題

我國醫(yī)療保險制度自建立以來發(fā)展至今，其醫(yī)療保險立法體系各位階呈現(xiàn)出“醫(yī)療保險法律-行政法規(guī)-地方性法規(guī)-規(guī)章”縱向分級的結構特征。從立法層次上看，醫(yī)療保險立法主要集中于地方層級的法規(guī)、規(guī)章；從立法架構上看，醫(yī)療保險國家層面與地方層面的立法共同構成我國的醫(yī)療保險立法體系，呈現(xiàn)系統(tǒng)性特征；從法律銜接上看，我國醫(yī)療保險制度由憲法統(tǒng)一規(guī)定，醫(yī)療保險方面的最高法律暫時為《中華人民共和國社會保險法》，是行政法規(guī)、地方性法規(guī)和規(guī)章的上位法和總依據(jù)[15]。隨著醫(yī)療保險的精準擴面，醫(yī)療保險立法體系中積弊已久的問題逐步顯現(xiàn)出來，其表現(xiàn)主要為以下幾點。見圖3。

圖3 中國醫(yī)療保險立法體系

3.1 統(tǒng)領性、專門性的醫(yī)療保險法律存在缺位

我國尚無專門調整醫(yī)療保險關系國家層面設立的基本法[15]，醫(yī)療保險的相關規(guī)定僅在《中華人民共和國社會保險法》與《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》中被提及，并未進行具體規(guī)定。

醫(yī)療保險立法體系的主要位階仍然集中于地方性法規(guī)和部門規(guī)章層面，例如《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(于2021年4月13日實施)等。各地區(qū)僅能根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和黨內法規(guī)等法律法規(guī)結合本地區(qū)實際情況來制定地方性法規(guī)條例。醫(yī)療保險制度作為守護人民生命健康的重要制度，中央層面缺乏統(tǒng)一權威的法律規(guī)定、立法層次低等問題，使得隨意性與不穩(wěn)定性的風險增加，不利于醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)和有效運行。

3.2 醫(yī)療保險國家層級立法不足且地方立法過于集中，不同位階立法碎片化

盡管我國醫(yī)療保險立法體系縱向構架完整，但受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響，我國醫(yī)療保險立法層次較低，現(xiàn)行醫(yī)療保險立法多是以國家法律指導下的地方行政立法為主[16]，整體上看呈現(xiàn)出醫(yī)療保險國家層級立法不足且地方立法過于集中的狀態(tài)，導致醫(yī)療保險各個位階立法碎片化，在國家統(tǒng)籌層面上難以厘清醫(yī)療保險制度中各利益主體的法律關系。為此，必須扭轉國家層級規(guī)范性文件的缺乏以及地方層級規(guī)范性文件的集中的傾向。

3.3 不同位階法律銜接錯位、緊密性不足

現(xiàn)如今我國醫(yī)療保險法律法規(guī)存在部分法律各位階難以有效銜接的情況，即上位法、平行法及下位法之間的銜接。由于醫(yī)療保險行政法規(guī)立法不足，致使醫(yī)療保險領域存在大量部門規(guī)章越過醫(yī)療保險行政法規(guī)與地方性法規(guī)直接援引最高位階法律制定部門規(guī)章的情況，存在法律銜接錯位。部門規(guī)章只能規(guī)定執(zhí)行上位法的事項，不能享有創(chuàng)制權。在這一點上，制定行政法規(guī)與部門規(guī)章的憲法依據(jù)是不同的。為此，醫(yī)療保險法律銜接錯位的問題亟需解決，以維護不同位階法律的權威性。

4 英、德兩國醫(yī)療保險立法體系對我國的借鑒

4.1 積極推進統(tǒng)領性法律建設，提升醫(yī)療保險領域的法律位階

從典型國家醫(yī)療保險立法體系來看，英國和德國在建立本國的醫(yī)療保險制度時均奉行立法先行、以法定制、依法實施的規(guī)則[7]。在國家層面法律位階均具備與其醫(yī)療保險制度適配的、統(tǒng)領性的醫(yī)療保險上位法。例如英國1948年頒布有關醫(yī)療保險的《國民醫(yī)療服務法案》完善了英國早期的社會醫(yī)療保險體系，使英國全體公民都能享受無差別的醫(yī)療服務；德國圍繞著醫(yī)療保險制度、體制、機制等層面出臺了包括《醫(yī)療保險改革法》《社會法典》等醫(yī)療保險法律[7]。為此我國應在《中華人民共和國社會保險法》的基礎上，推進有關于醫(yī)療保險統(tǒng)領性法律的立法工作，以彌補醫(yī)療保險統(tǒng)領性法律付之闕如的狀態(tài)。為加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法律法規(guī)體系，國家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》于2021年6月15日已向社會公開征求意見。這將有利于提升醫(yī)療保險領域法律位階，對地方立法起到統(tǒng)領性作用。

4.2 加強國家層級的醫(yī)療保險立法開發(fā)的同時規(guī)范地方層級醫(yī)療保險立法

英、德兩國圍繞其醫(yī)療保險制度通過從上至下的縱向立法使各醫(yī)療保險主體權責清晰，確保醫(yī)療保險制度的順利運行。其中，統(tǒng)領性的立法對醫(yī)療保險做出概括性與原則性的法律規(guī)定，其他位階法律效力則依次遞減，內容不斷細化。各位階立法活動上下聯(lián)動共同構成系統(tǒng)性的醫(yī)療保險立法體系。我國醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體項目，理應提供盡可能全面的法律依據(jù)[17]。通過國家層級醫(yī)療保險法律的制定，能夠克服現(xiàn)行立法中對醫(yī)療保險各位階法律的碎片化和不統(tǒng)一的問題，有助于為醫(yī)療保險制度設計提供規(guī)范的規(guī)則標準和話語體系[18]。明確國家醫(yī)保局、定點醫(yī)療機構、定點藥店及公民等各方參與主體的職能定位與權利義務[19]。促進醫(yī)療保險立法體系不同位階立法從“碎片化”走向“系統(tǒng)化”。誠然，我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次長久停留在市縣層面，從權利義務對等的角度而言，地方立法集中、國家層面立法不足有其歷史發(fā)展的意義[20]。雖然央地之間的立法權限實際上很難達到?jīng)芪挤置鞯某潭萚21-22]，但是在統(tǒng)籌層級改革緩慢推進的背景下，探討中央和地方立法對醫(yī)療保險相關問題的邊界劃分是更為重要的命題。醫(yī)療保險央地立法權限應遵循“便利服務”標準，即在劃分央地立法權限時，以立法權限劃分能否在最大程度上實現(xiàn)公共服務提供的效率與效果最大化為最終指標[8]。如果地方政府依據(jù)自身情況進行立法能夠有效實現(xiàn)便利公共服務目標，則不需要中央政府進行立法，中央政府起引導作用[23]。形成醫(yī)療保險央地立法責權分明的局面。

4.3 建立醫(yī)療保險“上位”與“下位”法律的銜接聯(lián)動機制

在醫(yī)療保險領域中存在許多授權立法，即為執(zhí)行上位法而配套相應的下位法[24]。在典型國家中，英國的醫(yī)療保險立法體系各位階在頒布法律方面相互貫通，共同構建了英國從上至下的醫(yī)療保險立法體系。德國在針對不同范圍的人群進行相關立法的同時還會針對衛(wèi)生系統(tǒng)的變化進行立法層面的更新，不同位階立法的靈活性保障了各個位階立法因時而變，及時與相應的上位法銜接。為此中國應妥善處理好醫(yī)療保險“上位”與“下位”法律的關系，促進各位階法律有效銜接，確保醫(yī)療保險立法體系的高效運作。

為解決醫(yī)療保險法律銜接錯位的現(xiàn)狀。一方面，加強授權立法中醫(yī)療保險行政法規(guī)的頒布。通過對最高位階法律制度進行具體化工作，使法律在完善的配套立法下能夠更有效地發(fā)揮其行為指引作用[25]。另一方面，建立各位階法律的銜接機制。在此方面可以借鑒黨內法規(guī)與國家法律銜接的經(jīng)驗，在國家層面建立醫(yī)療保險法律與行政法規(guī)的銜接聯(lián)動機制，地方層面建立醫(yī)療保險地方性法規(guī)與部門規(guī)章的銜接聯(lián)動機制[26]。明確不同位階與其他位階權利與義務的區(qū)別，加強各位階的溝通協(xié)調。

4.4 借鑒英、德兩國分散立法體系中“彈性形變”與“塑性形變”的優(yōu)勢

分散式立法模式起源于德國，以英國最為典型。分散式立法體系即依照社會發(fā)展狀況、經(jīng)濟發(fā)展水平和社會保險的各類不同內容分別制定不同的法律，并無統(tǒng)一的綜合的社會法典。其優(yōu)點是靈活性大，可以根據(jù)社會的需要在立法上迅速做出反應，以相關社會保險法的頒布、修改、廢止來滿足社會的需要[27]。而我國是從一般到具體的立法模式，2021年6月15日國家醫(yī)療保障局研究起草的《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》可以看出，該法對醫(yī)療保險的籌資待遇、基金管理、醫(yī)藥服務、公共管理服務、監(jiān)督管理等方面進行了詳盡的規(guī)定，這表明我國要制定一部完整的、涵蓋全部醫(yī)療保險內容的法律。這部法律應當既整合我們已有的單項法律文件又參考先發(fā)展國家的完整立法文本制定出體系完善、內容充實的醫(yī)療保險法[28]。

因此，英、德兩國的經(jīng)驗表明，針對醫(yī)療保險制度建立的分散式立法體系具備“彈性形變”與“塑性形變”的作用。醫(yī)療保險分散式立法體系在社會對醫(yī)療保險不斷產(chǎn)生改變的需要即“外力”作用下產(chǎn)生“形變”，而在外力去除后，彈性形變部分消失則是醫(yī)療保險立法體系中需要繼續(xù)保留下的相關法律，不能恢復而保留下來的部分變形即為塑性形變，是需要醫(yī)療保險立法體系調整的不相適用的法律。盡管我國的醫(yī)療保險制度綜合性立法體系無疑具備極大的穩(wěn)定性和統(tǒng)籌力，但無法對不同位階法律的具體特點和適用情況進行規(guī)范性立法。借鑒分散式立法體系能夠進一步促使低位階的立法在高位階法律原則指導下設立具體、明確、可依據(jù)的行為準則，讓社會成員理解并遵循醫(yī)療保險法律，確保法律的實用性[2]。促進醫(yī)療保險立法體系應用實施的生命力。