上海市醫(yī)學院校本科階段醫(yī)學人文教育的現(xiàn)狀、困境與對策

張國洋，趙麗文，胡圓圓，王箏揚，張麗莉

1馬斯特里赫特大學醫(yī)學教育學院，荷蘭馬斯特里赫特，6200MD；2上海交通大學教育學院，上海，200240；3上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院，上海，200025；4浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院內科教育辦，浙江杭州，310016；5上海交通大學醫(yī)學院發(fā)展聯(lián)絡處，上海，200025

近年來，中國的醫(yī)患關系問題引起了社會及世界的廣泛關注。2010年以來，《柳葉刀》曾數(shù)十次就中國的暴力傷醫(yī)問題發(fā)表社論[1]。諸多因素導致中國醫(yī)患關系嚴峻，宏觀層面，在社會和經濟轉型背景下，衛(wèi)生服務能力的發(fā)展難以滿足人民對更高質量護理的需求和對更好醫(yī)療服務的期望[2]。個體層面，醫(yī)務工作者尚未實現(xiàn)“以疾病為中心”到“以人民生命健康為中心”的意識轉變，在疾病診治時與病人缺乏有效溝通，容易忽視病人的心理感受[3]。臨床醫(yī)學生作為未來的人民健康守護者，應當具備“救死扶傷的道術、心中有愛的仁術、知識扎實的學術、本領過硬的技術、方法科學的藝術”，加強對臨床醫(yī)學生的醫(yī)學人文教育是新時代背景下醫(yī)學教育的重要使命。

就醫(yī)學人文這一術語而言，雖然學界關于醫(yī)學人文的概念尚未達成共識[4-5]，但是大部分學者認為醫(yī)學人文是一個囊括醫(yī)學、文學、心理學、社會學等學科的跨學科領域[6]。醫(yī)學人文教育的目的在于培育醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，為病人提供人性化診療服務[7]。在教育途徑上，美國、英國、日本等國家已經將醫(yī)學人文課程納入培養(yǎng)計劃[8-10]，開設諸多聚焦醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力[11]、共情能力[12-13]、反思實踐能力與職業(yè)精神培育的課程[14-15]；國內學者也建議增設醫(yī)學人文課程、設置醫(yī)學人文教研室[16-17]。在教育效果上，閱讀文學作品、反思性寫作、觀賞藝術作品等醫(yī)學人文教育活動有助于提升醫(yī)學生的共情能力和觀察能力，有助于醫(yī)學生更好地理解患者的想法與處境，還有助于醫(yī)學生更加從容地面對醫(yī)療實踐不確定性和模糊性[12,18-21]。通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，已有研究雖然對醫(yī)學人文教育的概念、目的、路徑、效果等主題進行了一定的探討，但國內關于醫(yī)學本科生人文教育情況的實證研究相對匱乏。基于此，本研究訪談了上海市3所醫(yī)學院校醫(yī)學領域的教育工作者和臨床醫(yī)學專業(yè)的本科生，以深入了解醫(yī)學人文教育的具體實踐情況，為提升醫(yī)學生的人文素養(yǎng)與醫(yī)學人文教育的質量提供針對性的建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究依據(jù)目的性抽樣原則選取上海交通大學醫(yī)學院、復旦大學上海醫(yī)學院、同濟大學醫(yī)學院的教育工作者和學生為研究對象。教育工作者的遴選標準為具有豐富的教學實踐經驗的臨床老師或從事本科生教學管理工作的教育管理者；醫(yī)學本科生的遴選標準是就讀3所醫(yī)學院校且修讀過醫(yī)學人文課程或參加過醫(yī)學人文實踐活動的本科生。最終獲得10名教育工作者和22名醫(yī)學生的訪談數(shù)據(jù)，教育工作者的基本信息如表1所示，醫(yī)學生在各個年級的分布情況為大一學生4名、大二3名、大三8名、大四4名、大五3名。

表1 受訪教育工作者基本信息

1.2 研究方法

本研究采用一對一半結構化訪談收集資料。訪談問題依據(jù)研究問題設置，旨在深入了解院校醫(yī)學人文教育的現(xiàn)狀。針對教育工作者的訪談提綱，內容聚焦醫(yī)學人文教育的現(xiàn)狀、問題以及建議等；針對學生的訪談提綱，聚焦醫(yī)學人文教育的學習體驗、學習收獲以及建議等。訪談者于2021年8-10月對3所醫(yī)學院的師生進行了40分鐘左右的一對一半結構化訪談。訪談前訪談者向被訪者介紹了本研究的目的，讓其簽署知情同意書，征得同意后進行錄音。當數(shù)據(jù)中反復出現(xiàn)相同編碼、再無新編碼出現(xiàn)時停止繼續(xù)訪談，并認為數(shù)據(jù)已達到信息飽和。

研究者使用訊飛聽見軟件對訪談錄音文件進行轉錄，并對轉錄文稿進行逐字校對。隨后，使用質性數(shù)據(jù)分析軟件Atlas.ti 9對訪談文本進行兩階段編碼，分析方法為主題分析法。編碼者在熟悉數(shù)據(jù)及確定數(shù)據(jù)三大維度(醫(yī)學人文教育的現(xiàn)狀、困境和對策)的前提下，逐句進行一階段編碼，捕捉編碼數(shù)據(jù)的輪廓；二階段編碼則主要對已有編碼進行整理歸納，去除冗余編碼，合并相似編碼，形成最終的編碼本。

2 結果

2.1 本科階段醫(yī)學人文教育的現(xiàn)狀

2.1.1 課程設置方面，醫(yī)學院校已經開設部分醫(yī)學人文課程。通過對教師和學生的訪談、培養(yǎng)方案等文本資料查閱，發(fā)現(xiàn)目前3所院校均已開設一些醫(yī)學人文課程，其中共同開設的醫(yī)學人文課程包括“醫(yī)學倫理學”和“醫(yī)學心理學”，都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的必考科目。此外，復旦大學更是擁有“醫(yī)患溝通技巧”“醫(yī)療糾紛防范與應對”和“安寧關懷”等較為豐富的課程供學生選修。由此可見，醫(yī)學院校已經意識到醫(yī)學人文教育的重要性，并將其列為醫(yī)學教育的必要內容。

2.1.2 課程教學方面，部分教師已將醫(yī)學人文融入課堂教學。訪談結果顯示，幾乎所有的老師和學生都提到臨床教師會在臨床專業(yè)課程中融入醫(yī)學人文的要素。例如臨床教師在講某一疾病時，會結合自己的臨床實踐經驗，向學生講解如何基于病人的社會經濟條件等人文因素提出治療和后期護理方案。一些學生也提到臨床教師會向學生傳授一些臨床工作上的人文經驗，包括醫(yī)生可以把聽診器捂熱再對病人進行聽診；遇到肢體不方便的病人，可以給病人拉好衣服穿好鞋子等。

2.1.3 課外活動方面，醫(yī)學院校已為學生提供一些醫(yī)學人文活動。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學院校已經為醫(yī)學生提供了講座、社團、實踐體驗等多種醫(yī)學人文活動。舉辦講座或是邀請醫(yī)療行業(yè)的杰出代表分享個人的從醫(yī)之路，或是邀請人文社科領域的學者介紹其學科視角下的醫(yī)學人文；社團通過舉辦醫(yī)學人文相關沙龍，讓醫(yī)學生和中青年醫(yī)生面對面交流，加深醫(yī)學生對醫(yī)生職業(yè)的認知；實踐體驗主要是為學生提供接觸臨床、在臨床實踐的機會，讓他們近距離接觸患者，了解醫(yī)院診療流程。

2.1.4 學習成效方面，醫(yī)學生提升了醫(yī)患溝通等方面的能力和素養(yǎng)。大部分學生表示他們通過醫(yī)學人文理論課程、臨床實踐課程、課外社會活動等途徑了解醫(yī)學法學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學等醫(yī)學人文知識，提升醫(yī)患溝通能力，并且樹立了以病人為中心的人文關懷理念。其中，醫(yī)患溝通能力是學生提及最多的學習收獲，即如何站在患者的角度思考問題，如何用通俗的語言告訴患者病情，如何與患者建立信任關系，如何避免與患者產生言語沖突等。還有一些學生提到了職業(yè)認同、職業(yè)精神等方面的收獲，醫(yī)學人文教育讓他們對將要從事的醫(yī)生職業(yè)感到自豪和驕傲。

2.2 本科階段醫(yī)學人文教育存在的問題

2.2.1 醫(yī)學人文課程體系缺乏系統(tǒng)性與連貫性。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學院校醫(yī)學人文課程的連貫性相對缺乏。一方面，醫(yī)學生可修讀的醫(yī)學人文課程數(shù)量較少，甚至執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試所規(guī)定的科目和至關重要的醫(yī)患溝通課程都未出現(xiàn)在教學大綱之中；另一方面，目前的醫(yī)學人文類課程主要面向本科低年級學生，高年級學生可選擇的課程相對較少，甚至幾乎沒有。

2.2.2 臨床教師醫(yī)學人文素養(yǎng)與教授能力不足。醫(yī)學人文教育的主力軍是臨床教師，然而臨床教師在開展醫(yī)學人文教育時存在以下兩個方面的問題。一是大部分臨床教師教學能力不足，他們可能知道如何在專業(yè)實踐中為病人提供人性化診療，卻不知如何系統(tǒng)地將醫(yī)學人文嵌入臨床課程之中，將知識與經驗傳授給學生。二是部分臨床教師自身人文素養(yǎng)不足，不知如何以人文的方式對待病人，更不必談在課堂上進行人文教學。

2.2.3 醫(yī)學人文課外實踐活動的供給難以滿足需求。大多數(shù)學生表示目前醫(yī)學院已經為學生提供了早期接觸臨床的機會讓學生了解醫(yī)療工作的流程，但在活動的組織和開展方面不夠體系化，可供學生選擇并且參與的關于職業(yè)生涯規(guī)劃教育、醫(yī)患溝通能力、人文情懷等方面的醫(yī)學人文實踐活動也十分有限。部分醫(yī)學生希望醫(yī)學院能夠與醫(yī)院通力合作，提供更多機會讓他們在參與臨床實踐中學習醫(yī)學人文知識，進而學以致用。

2.2.4 醫(yī)學生醫(yī)學人文方面學習投入較為不足。部分學生在醫(yī)學人文課堂上表現(xiàn)不夠積極，對醫(yī)患溝通的認知還停留在較淺層面。當問及學生自身和同伴在醫(yī)學人文課程上的表現(xiàn)時，僅有小部分學生表示他們學習投入度較高，而大部分學生都認為自己和同伴學習積極性不高、學習投入度較低，在課堂上經常學習其他醫(yī)學專業(yè)知識、與同桌聊天或者低頭玩手機。此外，醫(yī)患溝通能力作為醫(yī)學生的核心技能，不僅僅是醫(yī)學生所理解的診療時對病人噓寒問暖，更多的是向病人傳遞希望和力量、通俗耐心解答病人疑惑、聆聽病人需求等，醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力仍需加強培養(yǎng)。

3 討論

3.1 3所院校均已設置部分醫(yī)學人文課程，然而尚未建立連貫的醫(yī)學人文教育體系

本研究發(fā)現(xiàn)3所醫(yī)學院校均已開設了醫(yī)學人文課程，但是開設課程的數(shù)量和種類相對較少且課程體系缺乏連貫性。原因主要包括以下3點。一是雖然目前醫(yī)學院校已經意識到了醫(yī)學人文教育的重要性，但是相比較于醫(yī)學專業(yè)教育，院校、老師、學生的重視程度還遠遠不夠。二是醫(yī)學生本科階段需要修讀的學分高達240學分，學業(yè)負擔較重，已經沒有足夠的課時空間將醫(yī)學人文類課程增添至課程大綱之中。三是部分醫(yī)學院所屬的大學人文社科基礎薄弱，缺乏足夠的資源開設醫(yī)學人文類課程。為此，醫(yī)學院校和附屬醫(yī)院加強對醫(yī)學人文教育的重視程度，在培養(yǎng)目標和課程目標中加入醫(yī)學人文教育的內容[17]。具體而言，在課時空間不足的情況下，考慮將醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學和衛(wèi)生法規(guī)等與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相關的課程設置為醫(yī)學人文的必修課程，并選取部分醫(yī)學人文課程列為選修課程。倘若學校自身條件不足，無法為學生提供多種醫(yī)學人文課程，可讓學生修讀中國大學慕課等平臺上的網(wǎng)絡課程并給予學分認定。此外，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力作為醫(yī)學人文教育的核心內容，應當貫穿醫(yī)學生整個學習階段。系列循序漸進的醫(yī)患溝通課程在課程設計上以經驗學習理論等理論為指導，在課程實施上采用標準化病人、小組學習、角色扮演、案例學習等方式增強學生學習參與度，同時重視教師和學生對于課程的反饋并且應用于下一輪的課程設計之中。

3.2 教師有將醫(yī)學人文教育融入課堂教學的意識，然而實踐中缺乏教學能力

開展醫(yī)學人文教育的一大問題是臨床教師、輔導員等教育工作者缺乏醫(yī)學人文教學能力。這可能與教師自身缺乏醫(yī)學人文素養(yǎng)有關，已有學者亦發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師存在缺乏崇高職業(yè)理想信念、缺失擔當精神與人文精神，甚至漠視和逃避醫(yī)療差錯[22]，但更多的原因應歸咎于教師缺乏人文教學實踐能力，正如訪談中一位被訪者所說：“我們在學校未曾接受過醫(yī)學人文教育，又如何知道教授學生這些內容?！币虼?，于臨床教師而言，應當積極參與授課能力培訓活動，反思提升自身人文素養(yǎng)，在臨床工作中為學生樹立榜樣[16]。于醫(yī)學院校而言，可以采取以下措施提升教師的醫(yī)學人文教學能力。一是將醫(yī)學人文列入臨床課程培養(yǎng)目標，促使教師意識到醫(yī)學人文教育的重要性。二是組織醫(yī)學人文領域的專家、擁有醫(yī)學人文教學經驗的教師為臨床老師提供教學培訓，指導臨床老師如何在專業(yè)課程中穿插醫(yī)學人文教育內容。三是舉辦研討會和沙龍，臨床教師、人文教師均可參與其中，共同學習交流，反思醫(yī)學人文教學實踐。四是舉辦教學能力比賽活動，參與比賽的教師可以在賽事中提升教學能力，未參與比賽的教師可以從參賽者身上學習授課技能。

3.3 醫(yī)學院校已提供一些醫(yī)學人文實踐活動，然而活動的數(shù)量和種類相對較少

醫(yī)學人文教育實踐活動作為隱性課程的重要組成部分，目前3所醫(yī)學院雖然舉辦了零零散散的人文實踐活動等，但是活動的豐富程度相對不足。在院校、老師、教學管理人員和醫(yī)學生等重視程度不足、醫(yī)學院和附屬醫(yī)院尚未實現(xiàn)醫(yī)學人文教育資源有效聯(lián)動、醫(yī)學校區(qū)和大學主校區(qū)相距甚遠的情況下，學生可參與的醫(yī)學人文實踐活動著實有限。為此，醫(yī)學院可以定期開展醫(yī)學人文方面的講座，邀請醫(yī)學領域的專家分享一些從醫(yī)經歷；定期舉辦中青年醫(yī)師和醫(yī)學生之間溝通交流的沙龍，通過與醫(yī)學前輩的交流幫助醫(yī)學生解開學醫(yī)路上的種種困惑、培養(yǎng)信念、堅定職業(yè)理想等。附屬醫(yī)院可以讓學生享有更多早期接觸臨床的機會，增強醫(yī)學人文方面的實踐體驗；可以讓醫(yī)學生參與一些醫(yī)院志愿服務活動[22]，讓學生在真實的醫(yī)療實踐中感受患者的處境，觀察醫(yī)生的診療實踐，增強自身的醫(yī)學人文素養(yǎng)。

3.4 醫(yī)學生醫(yī)學人文學習投入度存在個體差異，然而整體投入度較低

學生作為學習的主體，應當充分發(fā)揮主觀能動性投入到醫(yī)學人文的學習之中，然而他們的醫(yī)學人文整體學習投入度較低，僅有個別興趣度高的學生投入度較高。理論上，醫(yī)學人文類課程相較于專業(yè)類課程，充滿趣味性，更能夠吸引學生的學習情趣；實踐中，教師在當前“重科研、輕教學”的考核體系之下，多忙于科研項目和論文發(fā)表，課程教學投入相對不足，進而一定程度上導致課堂授課效果不佳。于學生而言，大部分學生重視醫(yī)學專業(yè)學習的程度遠遠高于醫(yī)學人文學習。因此，教師在精進教學能力的同時，醫(yī)學生也應該提高對醫(yī)學人文的重視程度，在課堂上認真聽講，增強醫(yī)學人文知識儲備；在課外學習中，應當定期閱讀醫(yī)學人文的書籍和案例，參與醫(yī)學人文的講座和社團，主動爭取獲得參與病人護理的實踐機會[17]。