全盆腔切除治療盆腔惡性腫瘤關(guān)鍵技術(shù)的進(jìn)步

吳小材 吳天琪 陳春球 尹路

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腹部外科疑難診治中心 上海 200072）

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈增高趨勢(shì)，估計(jì)2022年中國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)為59.223 2萬(wàn)例，因結(jié)直腸癌死亡病例數(shù)為30.911 4萬(wàn)例[1]。局部進(jìn)展期直腸癌（locally advanced rectal cancer, LARC）表現(xiàn)為侵犯鄰近器官或組織，如膀胱、子宮、盆壁、骶尾骨等，約有30%的直腸癌初診時(shí)就已局部進(jìn)展而侵犯鄰近器官或組織。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床上往往先給予新輔助放化療，以期達(dá)到縮小腫瘤、降低腫瘤分期的目的，使之后續(xù)能夠進(jìn)行根治性手術(shù)治療。不過(guò)，有部分患者（占比約為4% ～ 8%）的腫瘤即使經(jīng)新輔助放化療后也未明顯縮小，且仍侵犯了鄰近器官或組織，對(duì)這部分患者須擴(kuò)大手術(shù)切除范圍[2]。此外，約有40% ～ 60%的直腸癌患者術(shù)后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者中有約40%的患者適合接受潛在治愈性治療，其中手術(shù)完全切除（R0切除）是確保達(dá)到治愈性治療目的的關(guān)鍵[3]。

對(duì)于經(jīng)新輔助放化療后腫瘤沒(méi)有明顯縮小且仍侵犯了鄰近器官或組織的LARC患者，為達(dá)到R0切除的目的，不可避免地要進(jìn)行全盆腔切除術(shù)（total pelvic exenteration, TPE）。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)全美外科技術(shù)促進(jìn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)的回顧性研究顯示，在所有接受TPE的患者中，約有35%患者的原發(fā)疾病為結(jié)直腸癌，45%患者為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，15%患者為婦科惡性腫瘤，僅5%患者的原發(fā)疾病為其他疾病[4]。

關(guān)于局部復(fù)發(fā)的直腸癌（recurrent rectal cancer,RRC）的治療難點(diǎn)，首先是患者的復(fù)發(fā)模式各異，腫瘤異質(zhì)性大。患者中既有吻合口處復(fù)發(fā)而導(dǎo)致腸梗阻的，也有非吻合口處復(fù)發(fā)的。若復(fù)發(fā)腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，則可導(dǎo)致腫瘤侵犯直腸周?chē)M織，如直腸后方的骶骨和兩側(cè)的骨性盆壁。這些患者往往痛苦不堪，不但腸梗阻急待解決，而且腫瘤引起的疼痛亦須緩解。其次是術(shù)前的放化療導(dǎo)致患者局部復(fù)發(fā)情況愈加復(fù)雜，組織受到放化療的影響，解剖結(jié)構(gòu)及其層次均有與未接受放化療患者不同的表現(xiàn)。再次，甄選最佳治療方案時(shí)須考慮多方面的因素，包括既往治療的方案及順序、治療的質(zhì)量、局部復(fù)發(fā)的程度、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可否切除等。嚴(yán)格篩選合適的患者，并進(jìn)行相應(yīng)的恰當(dāng)治療，這是使患者獲益的關(guān)鍵。

1 TPE的泌尿系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

TPE是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，雖然過(guò)去20年間其圍手術(shù)期死亡率不斷下降，但并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，最高達(dá)78%，而這些并發(fā)癥中有半數(shù)與泌尿系統(tǒng)有關(guān)。在TPE導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥中，最常見(jiàn)的是泌尿系統(tǒng)感染，其余有吻合口漏、尿漏和涉及泌尿系統(tǒng)的瘺等[5]。實(shí)際上，大部分TPE后患者會(huì)因?yàn)榉暖熁蚰[瘤復(fù)發(fā)等原因而出現(xiàn)輸尿管梗阻或膀胱瘺，這是促使患者尋求進(jìn)一步手術(shù)治療的前兩個(gè)重要原因。

對(duì)于全盆腔切除患者，術(shù)前請(qǐng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診是非常必要的。術(shù)前應(yīng)當(dāng)完善患者的影像學(xué)檢查，明確其有無(wú)輸尿管擴(kuò)張或狹窄。有相當(dāng)比例的需要接受TPE的患者在輸尿管骨盆入口處或以下形成狹窄，前者多為放療引起的纖維化狹窄，后者則通常是復(fù)發(fā)的腫瘤堵塞或擠壓輸尿管或輸尿管開(kāi)口所致。TPE前通過(guò)輸尿管鏡放置雙側(cè)D-J管既能減輕輸尿管梗阻，保護(hù)腎功能，又可在術(shù)中處理粘連分離時(shí)指示輸尿管位置，從而避免損傷輸尿管。尿路流出道重建在大多數(shù)醫(yī)院都是需要泌尿外科醫(yī)師上臺(tái)協(xié)助完成的。

全盆腔切除后的尿路重建包括輸尿管皮膚造瘺、輸尿管-回腸代膀胱造瘺等，原位代膀胱重建用于部分后盆腔廓清患者。尿漏是TPE后尿路重建最嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者需要再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

2 聯(lián)合血管切除、重建及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于接受TPE的LARC或RRC患者，目前已發(fā)表的涉及重要血管重建作為腫瘤根治性切除術(shù)組成的研究文獻(xiàn)僅有4篇[6-8]，統(tǒng)計(jì)見(jiàn)最常切斷的血管是髂內(nèi)血管（包括髂內(nèi)動(dòng)、靜脈），對(duì)約3/4的患者通過(guò)聯(lián)合切除/切斷血管達(dá)到R0切除目的，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7% ～ 70%，但其中僅有2例患者因重建的血管出現(xiàn)血栓而須再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。Brown等[9]的回顧性研究顯示，在他們中心接受TPE的336例患者中共有21例（6.3%）同時(shí)接受了血管切除和重建。與其他TPE相比，聯(lián)合血管切除和重建的TPE的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)沒(méi)有顯著增加，但患者術(shù)中出血量顯著更大，R0切除率也有所下降。21例患者中，有96%的患者1年血管持續(xù)暢通，但多達(dá)52%的患者經(jīng)歷了血管相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于腫瘤已侵犯重要血管的患者，仔細(xì)篩選合適患者并對(duì)他們進(jìn)行聯(lián)合血管切除和重建的整塊切除TPE，是使這些患者手術(shù)達(dá)到R0切除的重要治療方式，不應(yīng)該將他們完全排除在TPE外。

3 微創(chuàng)手術(shù)在TPE中的應(yīng)用

Skrovina等[10]于2006年率先報(bào)告，對(duì)3例LARC患者進(jìn)行了腹腔鏡輔助的TPE并獲得成功。自此之后，已見(jiàn)不少將腹腔鏡乃至于機(jī)器人手術(shù)技術(shù)運(yùn)用于盆腔臟器聯(lián)合切除或TPE的研究文獻(xiàn)，其中大多數(shù)為病例或病例系列報(bào)告，且全為單中心的回顧性研究。這些研究初步證實(shí)了在經(jīng)驗(yàn)豐富的三級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診中心，微創(chuàng)技術(shù)運(yùn)用于TPE的安全性良好。由于已開(kāi)展的腹腔鏡和機(jī)器人TPE例數(shù)較少，加之迄今還無(wú)相關(guān)多中心前瞻性對(duì)照研究報(bào)告，故Kazi等[11]回顧性比較了他們單中心微創(chuàng)TPE與開(kāi)放性TPE的優(yōu)劣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)放性TPE組相比，微創(chuàng)TPE組患者的術(shù)中出血量較少，切口感染率較低，但R0切除率、3年總生存率、無(wú)病生存率和局部無(wú)瘤生存期相當(dāng)，住院時(shí)間也未縮短。Nanayakkara等[12]于2014年首次報(bào)告進(jìn)行了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助的TPE，他們的病例系列分析顯示，與腹腔鏡TPE相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助的TPE具有患者術(shù)中出血量少、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡TPE的技術(shù)難點(diǎn)在于建立足夠的操作空間，以達(dá)到清晰辨認(rèn)正確的解剖層面，確保手術(shù)安全的目的。相比之下，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的操作臂有720°的自由度，術(shù)者的操作空間得到很好的滿(mǎn)足，即使是對(duì)體質(zhì)量指數(shù)高、骨盆狹窄的患者，需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)且保持高強(qiáng)度對(duì)抗?fàn)坷炔僮鳎捎脵C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也能較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)節(jié)減術(shù)者的體力消耗[13]。此外，部分接受TPE的患者術(shù)前接受過(guò)放療，且許多患者并非第一次接受盆腔手術(shù)，他們的解剖結(jié)構(gòu)異于常人。但達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)具有穩(wěn)定的成像系統(tǒng)，可以3D顯像并調(diào)節(jié)放大倍數(shù)，使術(shù)者能夠清晰地觀察到患者盆腔的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，幫助術(shù)者完成手術(shù)操作。須指出的是，首先我國(guó)國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院尚未配備機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，其次是與傳統(tǒng)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助的TPE的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，而腫瘤學(xué)預(yù)后卻無(wú)顯著改善[14]。

4 聯(lián)合鄰近骨切除

部分LARC患者的腫瘤會(huì)自背側(cè)侵犯骶尾骨，自側(cè)壁侵犯骨盆入口/側(cè)壁、恥骨和坐骨等。對(duì)于腫瘤侵犯骶前筋膜的患者，為了達(dá)到R0切除目的，推薦進(jìn)行聯(lián)合部分骶骨的整塊切除而不是僅將腫瘤自骶前筋膜切下，后者可能存在環(huán)周切緣陽(yáng)性[15]。R0切除是聯(lián)合骨切除的TPE患者長(zhǎng)期生存的最重要預(yù)后指標(biāo)，并與患者術(shù)后的生活質(zhì)量密切相關(guān)。

在所有聯(lián)合骨切除的TPE患者中，56.9%的患者僅接受了低節(jié)段骶骨切除（在第2和第3骶椎連接處平面以下），32.4%的患者僅接受了骨盆入口/側(cè)壁切除，僅切除尾骨、恥骨和坐骨的患者占比分別為6.2%、2.1%和1.6%[16]。

骨科醫(yī)師通常會(huì)讓患者采取俯臥位對(duì)其進(jìn)行骶尾骨切除。不過(guò)，對(duì)于涉及聯(lián)合骨切除的TPE，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)聯(lián)合骨切除的部位來(lái)確定。Ng等[17]指出，對(duì)于預(yù)計(jì)骶骨離斷平面低于S3的患者，應(yīng)選擇經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰入路，首先經(jīng)腹入路游離側(cè)方相關(guān)髂血管主干及分支，以及神經(jīng)、輸尿管和盆腔組織。經(jīng)腹入路有利于暴露和控制髂血管，避免大出血發(fā)生。經(jīng)會(huì)陰入路則可不用將患者翻身重新消毒，利用原先改良截石位在肛門(mén)邊緣做一橢圓形切口（對(duì)于部分有Miles手術(shù)史者，可利用原會(huì)陰切口），經(jīng)此切口游離包括坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪墊至盆底的皮下脂肪組織，并在經(jīng)腹腔手術(shù)組手術(shù)醫(yī)師的指引下向頭側(cè)游離至切除平面會(huì)師[18]。此種經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰入路既有不用術(shù)中改變患者體位的便利，又具有在患者骶前出血時(shí)能從容控制髂血管等優(yōu)勢(shì)。

5 結(jié)語(yǔ)

TPE的現(xiàn)狀是，盡管患者群體客觀存在，但具有實(shí)施TPE技術(shù)的醫(yī)師卻受限于各種原因（如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者篩選標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等）而無(wú)法常規(guī)開(kāi)展TPE，致使大部分患者被轉(zhuǎn)診至腫瘤內(nèi)科，在無(wú)窮無(wú)盡的放化療過(guò)程中最終失去最佳手術(shù)治療機(jī)會(huì)。外科醫(yī)師應(yīng)有擔(dān)當(dāng)，對(duì)合適患者施以援手，給患者一個(gè)提高生活質(zhì)量，爭(zhēng)取治愈性切除的機(jī)會(huì)。