固定唇側(cè)正畸治療中影響轉(zhuǎn)矩表達(dá)的因素

魏俊婷，樊永杰

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院正畸科，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

正畸治療中，牙齒的轉(zhuǎn)矩對(duì)建立正確的咬合關(guān)系是至關(guān)重要的。轉(zhuǎn)矩是臨床牙冠唇(頰)面軸點(diǎn)的切線與牙合平面垂線間的夾角,反映了牙齒唇(頰)舌向的傾斜度。切牙的轉(zhuǎn)矩對(duì)支持面部軟組織也有重要作用。不論固定矯治技術(shù)如何發(fā)展，能否控制好轉(zhuǎn)矩都是一個(gè)恒久的命題。固定唇側(cè)矯治中轉(zhuǎn)矩的表達(dá)受許多因素的影響，弓絲和托槽的尺寸和材料特性、余隙角、托槽位置、牙齒的解剖形態(tài)等因素均會(huì)影響轉(zhuǎn)矩角度的表達(dá)。本文對(duì)固定唇側(cè)矯治中影響轉(zhuǎn)矩表達(dá)的因素作一綜述,以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 托槽對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響

1.1托槽的種類對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響

1.1.1自鎖托槽與結(jié)扎托槽對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 自鎖托槽的出現(xiàn)為固定矯治技術(shù)帶來(lái)了巨大的改變，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)結(jié)扎托槽相比，自鎖托槽的牙冠唇向轉(zhuǎn)矩的表達(dá)率更高，特別是在前磨牙區(qū)[1]。然而Sfondrini等[2]通過(guò)對(duì)比25名患者治療前后的上頜切牙相關(guān)的頭影測(cè)量值，發(fā)現(xiàn)使用傳統(tǒng)結(jié)扎托槽與自鎖托槽之間的切牙轉(zhuǎn)矩測(cè)量值并無(wú)顯著差異。

其實(shí)傳統(tǒng)結(jié)扎托槽與自鎖托槽在表達(dá)轉(zhuǎn)矩方面有區(qū)別主要是其結(jié)扎方式的不同，自鎖托槽內(nèi)置一個(gè)閉鎖裝置，避免了結(jié)扎絲的捆綁，減小弓絲與托槽之間的摩擦力，從而能更好地表達(dá)轉(zhuǎn)矩。

1.1.2主動(dòng)式自鎖托槽和被動(dòng)式自鎖托槽對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 自鎖托槽分為主動(dòng)式自鎖托槽和被動(dòng)式自鎖托槽。有研究對(duì)比兩種托槽之間表達(dá)轉(zhuǎn)矩的差異，表明主動(dòng)式自鎖托槽表達(dá)轉(zhuǎn)矩的能力更好。Ren等[3]研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)式自鎖托槽比被動(dòng)式自鎖托槽更多地表達(dá)上下切牙的轉(zhuǎn)矩，使上下切牙唇向傾斜趨勢(shì)增加。而兩種托槽之間的表達(dá)差異可能源于在控制轉(zhuǎn)矩過(guò)程中主動(dòng)式自鎖托槽的閉鎖裝置對(duì)弓絲產(chǎn)生主動(dòng)力，所以這一研究結(jié)果并不一定表明主動(dòng)式自鎖托槽產(chǎn)生更好的轉(zhuǎn)矩控制。

雖然主動(dòng)式自鎖托槽能更好地控制前牙轉(zhuǎn)矩，但是托槽鎖片在臨床中容易損壞，當(dāng)患者不能維持良好的口腔衛(wèi)生時(shí)，食物殘?jiān)鼩埓嬖谕胁坻i片中，導(dǎo)致復(fù)診過(guò)程中不能按照正確軌跡打開托槽，損壞鎖片，使托槽不能有效控制轉(zhuǎn)矩。

1.1.3方絲弓矯治器和直絲弓矯治器對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 方絲弓矯治器是1925年由Angle首先提出，主要通過(guò)弓絲的形變施力。Andrews于1970年設(shè)計(jì)出直絲弓矯治器，該矯治器將標(biāo)準(zhǔn)牙齒數(shù)據(jù)，包括轉(zhuǎn)矩、軸傾角等預(yù)設(shè)在托槽中。Papageorgiou等[4]認(rèn)為直絲弓矯治器與方絲弓矯治器的治療結(jié)果相比，下切牙唇側(cè)傾斜度增加4.5°，上下切牙間夾角成銳角趨勢(shì)增加。有研究表明，與方絲弓矯治器相比，使用直絲弓矯治器減少了上切牙的舌向傾斜程度，表明使用方絲弓矯治器的上切牙切緣更加舌向傾斜，使得上頜切牙更加直立[5]。但是在對(duì)比方絲弓矯治器和直絲弓矯治器的治療效果時(shí)，影響其治療效果的因素眾多，比如患者錯(cuò)頜畸形的難易程度、患者的依從性等因素均會(huì)影響治療效果，特別是正畸醫(yī)生對(duì)病例的治療方案的選擇和把控對(duì)治療結(jié)果的影響尤為重要，一部分醫(yī)師使用方絲弓矯治器治療效果更好，而另一部分醫(yī)師則使用直絲弓矯治器治療更好，這取決于醫(yī)師對(duì)各種類型矯治器的生物力學(xué)的理解和運(yùn)用。

對(duì)比方絲弓矯治器和直絲弓矯治器對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響時(shí)，應(yīng)把患者的相關(guān)因素控制在可控區(qū)間內(nèi)，避免因其他因素影響治療結(jié)果。所以應(yīng)根據(jù)患者的情況，綜合考量各方面的信息選擇適合患者的矯治器。

1.2托槽粘結(jié)高度對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 托槽放置在正確的位置上對(duì)獲得良好的治療效果是至關(guān)重要的。一般來(lái)說(shuō)，托槽的粘結(jié)位置是為了更貼合臨床牙冠的中點(diǎn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)托槽放置在距切緣3.5～5.0 mm時(shí)，上頜中切牙的轉(zhuǎn)矩隨著托槽粘結(jié)高度的增加而減少2.1°，上頜尖牙轉(zhuǎn)矩減少2.3°。Kong等[6]研究發(fā)現(xiàn)隨著托槽粘結(jié)的垂直高度增加，對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響減小，托槽的垂直高度每增加0.5 mm，中切牙的轉(zhuǎn)矩減小約1.5°，側(cè)切牙和尖牙轉(zhuǎn)矩減小約2.0°。這一發(fā)現(xiàn)證實(shí)了托槽粘結(jié)的垂直高度確實(shí)在牙齒轉(zhuǎn)矩中起著重要作用，托槽的粘結(jié)高度不同，牙冠表面的形態(tài)不同，所以表達(dá)轉(zhuǎn)矩的角度也會(huì)變化。

1.3托槽的材質(zhì)對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 金屬托槽因其良好的機(jī)械性能仍是固定正畸治療中使用最廣泛的托槽。Harikrishnan等[7]對(duì)金屬托槽進(jìn)行有限元分析，研究表明0.016英寸×0.022英寸和0.017英寸×0.025英寸弓絲在0.018英寸托槽中施加30°轉(zhuǎn)矩時(shí)的托槽形變量分別為35.71 μm和54.52 μm，0.019英寸×0.025英寸和0.021英寸×0.025英寸弓絲在0.022英寸托槽中的托槽形變量分別為50.78 μm和65.22 μm，在相同的托槽中，隨著弓絲尺寸增大，弓絲占據(jù)槽溝空間越多，弓絲與托槽越匹配，托槽形變量越大，從而影響轉(zhuǎn)矩的表達(dá)。

陶瓷托槽具有良好的生物相容性，并且能與牙釉質(zhì)形成緊密的粘結(jié)，但是脆性較大，當(dāng)受到外力作用時(shí)，容易折裂。有學(xué)者對(duì)比陶瓷托槽表達(dá)轉(zhuǎn)矩時(shí)的差異，認(rèn)為這種差異的確存在，可能是托槽的槽溝高度導(dǎo)致[8]，也可能是由不同的制造生產(chǎn)技術(shù)造成的[9]。Hodecker等[10]對(duì)比不同材質(zhì)的陶瓷托槽性能，發(fā)現(xiàn)只有帶金屬的陶瓷托槽才能顯著減少托槽的形變，并且提高轉(zhuǎn)矩的表達(dá)值。所以需要加大轉(zhuǎn)矩的情況下，考慮使用金屬托槽，因?yàn)榻饘偻胁劭梢愿玫爻惺苻D(zhuǎn)矩力，更好地表達(dá)轉(zhuǎn)矩。

在正畸治療中由于轉(zhuǎn)矩表達(dá)在不同的托槽中是不同的，應(yīng)充分了解托槽轉(zhuǎn)矩表達(dá)，并在治療過(guò)程中運(yùn)用這些信息，特別是了解不同托槽的屬性，從而達(dá)到更好的臨床效果。

1.4托槽槽溝的形變對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 臨床上，由于托槽槽壁與弓絲直接接觸，所以托槽可能會(huì)發(fā)生形變，既可發(fā)生彈性形變，也可能發(fā)生塑性形變。這種形變是轉(zhuǎn)矩表達(dá)損失的一個(gè)重要影響因素。Magesh等[11]測(cè)量不銹鋼托槽在不同尺寸的弓絲扭轉(zhuǎn)時(shí)的形變量，結(jié)果表明，隨著弓絲尺寸和轉(zhuǎn)矩角度的增大，托槽的形變量越大，而且從托槽頂部到托槽底部，托槽的形變逐漸減小。Harikrishnan等[7]利用有限元分析比較施加轉(zhuǎn)矩過(guò)程中托槽結(jié)扎翼與槽溝區(qū)的形變，發(fā)現(xiàn)托槽槽溝和結(jié)扎翼均因轉(zhuǎn)矩的作用而變形，而且形變量隨著轉(zhuǎn)矩角度的增加而增加。在這種情況下，托槽的形變量增加，導(dǎo)致實(shí)際施加的轉(zhuǎn)矩減少。

正畸醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到這種與轉(zhuǎn)矩相關(guān)的托槽變形，托槽的變形直接影響牙齒的轉(zhuǎn)矩傳遞，從而使調(diào)整牙齒位置的過(guò)程延長(zhǎng)，所以在調(diào)整轉(zhuǎn)矩時(shí)要選擇合適的弓絲以及施加合適的轉(zhuǎn)矩角度。

1.5托槽的制作精度對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 以往有研究利用光學(xué)顯微鏡觀察托槽槽溝的表面，發(fā)現(xiàn)槽溝表面并不平整，而且存在細(xì)小缺陷，應(yīng)是生產(chǎn)過(guò)程中造成的粗糙表面，使弓絲無(wú)法完全貼合槽溝。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與托槽的標(biāo)定值相比，托槽的槽溝寬度通常不準(zhǔn)確[12]。實(shí)際臨床應(yīng)用中所使用的托槽槽溝過(guò)大，導(dǎo)致轉(zhuǎn)矩表達(dá)值大于理論值，提示過(guò)大的槽溝會(huì)影響弓絲與托槽的阻力特性[13]。Lefebvre等[14]研究表明，與品牌給定的標(biāo)準(zhǔn)值相比，托槽的槽溝的寬度均偏大，導(dǎo)致余隙角增加，從而喪失對(duì)轉(zhuǎn)矩控制。應(yīng)意識(shí)到在治療的最后階段可能需要較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)牙齒進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。目前對(duì)正畸器械制作廠家來(lái)說(shuō)應(yīng)嚴(yán)格控制托槽的規(guī)格，幫助正畸醫(yī)生在治療過(guò)程中更好地控制轉(zhuǎn)矩。

2 牙齒的解剖形態(tài)對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響

2.1牙冠的唇面形態(tài)對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 同一牙冠上不同高度的牙冠表面唇側(cè)輪廓不同，將托槽放置在離切緣更近或更靠近牙齦的位置會(huì)由于唇面的彎曲而導(dǎo)致托槽的轉(zhuǎn)矩不同。唇面曲率為沿唇面不同高度的唇面切線與牙冠縱軸的夾角，測(cè)量唇面曲率可明確牙冠表面的區(qū)別。有學(xué)者測(cè)得在切牙上，當(dāng)托槽位置高于切緣2.0 mm時(shí)，牙冠曲率為28.7°，當(dāng)高于切緣4.5 mm時(shí)，牙冠曲率為19.0°；尖牙上，托槽位置高于切緣2.0 mm時(shí)，牙冠曲率為30.0°，當(dāng)高于切緣4.5 mm時(shí)，牙冠曲率為19.3°。依此推算，對(duì)于切牙和尖牙，在距切緣2～4.5 mm放置托槽，在同一患者使用一種托槽系統(tǒng)治療結(jié)束時(shí)，轉(zhuǎn)矩可能會(huì)相差10°，將托槽放置于此范圍之外，牙冠曲率變化大，對(duì)牙齒轉(zhuǎn)矩的影響更大。Wang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，不管是在上頜,還是在下頜，尖牙的唇面曲度明顯大于同一牙弓內(nèi)中切牙和側(cè)切牙，這表明在托槽粘結(jié)過(guò)程中的等效偏差可能會(huì)導(dǎo)致尖牙比切牙存在更大的轉(zhuǎn)矩表達(dá)誤差。

牙齒唇面曲率變異大，即使是同名牙之間，唇面曲率差異也很明顯。當(dāng)托槽在離切緣相同的垂直高度上使用相同的托槽治療同名牙時(shí)，不同的患者可能會(huì)表達(dá)不同的轉(zhuǎn)矩，所以根據(jù)牙面形態(tài)選擇托槽是很重要的。

2.2冠根角對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 冠根角是恒切牙形態(tài)變異的一個(gè)特征，它是由牙冠和牙根的長(zhǎng)軸構(gòu)成的角度。冠根角的形成是由于牙齒萌出時(shí)口腔周圍肌肉、咀嚼力以及矯治力等因素改變了牙齒的發(fā)育方向或位置。正畸治療中，冠根角會(huì)影響牙齒移動(dòng)時(shí)的力、軸向傾斜度和移動(dòng)量，特別是在進(jìn)行垂直向移動(dòng)時(shí)牙齒受到的軸向負(fù)荷，從而導(dǎo)致牙根、骨板吸收[16-17]。冠根角增大的牙齒限制了牙根從舌面扭轉(zhuǎn)到骨皮質(zhì)板的程度。使用直絲弓矯治器時(shí)，冠根角在轉(zhuǎn)矩的表達(dá)中至關(guān)重要[18]。Wang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，上頜中切牙冠根角接近0°，側(cè)切牙和上頜尖牙的冠根角為負(fù)值，說(shuō)明牙根的長(zhǎng)軸與牙冠的長(zhǎng)軸方向有明顯的偏離，提示牙根相對(duì)向唇側(cè)骨皮質(zhì)彎曲，因此，這可能是上頜尖牙在內(nèi)收時(shí)經(jīng)常骨開裂或骨開窗的重要原因之一。

冠根角與其他牙齒畸形不同之處在于其牙根較短，牙冠較大，軸向彎曲較大，使切牙的壓入和轉(zhuǎn)矩變得復(fù)雜。人與人之間的上頜前牙的冠根角存在較大差異，在托槽粘結(jié)過(guò)程中可能導(dǎo)致更大的轉(zhuǎn)矩表達(dá)誤差，特別是Ⅱ類2分類患者要更加注意。在粘結(jié)托槽之前，應(yīng)評(píng)估冠根角的個(gè)體差異，并且當(dāng)偏差較大時(shí)，可考慮個(gè)性化定制托槽，以期獲得所需的轉(zhuǎn)矩。

2.3軸傾角對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 軸傾角指臨床牙冠的長(zhǎng)軸與牙合平面的垂線形成的冠角，不同的牙齒軸傾角不同，牙齒的軸傾角會(huì)影響轉(zhuǎn)矩的表達(dá)。例如在拔牙病例中可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)山車效應(yīng)，在過(guò)軟的鎳鈦絲上使用重力關(guān)閉間隙，當(dāng)尖牙向遠(yuǎn)中牽拉時(shí)，對(duì)前牙形成負(fù)轉(zhuǎn)矩，使得覆牙合加深。林新平等對(duì)臨床冠軸傾角進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)在排齊過(guò)程中，牙齒自身的臨床冠軸傾角直接決定前牙是否唇傾，而與直絲弓矯治器托槽軸傾角的設(shè)計(jì)無(wú)直接關(guān)系。Romanyka等[19]分析軸傾角是否對(duì)轉(zhuǎn)矩值有影響，研究認(rèn)為當(dāng)軸傾角為2.5°時(shí)，托槽的轉(zhuǎn)矩為20°，托槽發(fā)生塑性形變，同時(shí)也證明軸傾角對(duì)轉(zhuǎn)矩有明顯影響。

3 弓絲特性對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響

3.1弓絲的截面尺寸對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 弓絲的截面尺寸是影響其抗扭剛度的重要因素。研究表明，在拔牙病例中，為了控制前牙的轉(zhuǎn)矩，最好使用較大尺寸的弓絲[20-21]。Kawamura等[21]用有限元方法模擬正畸牙齒的長(zhǎng)期移動(dòng)，當(dāng)使用0.021、0.018和0.016英寸的弓絲放入0.022英寸的托槽時(shí)，切牙的舌側(cè)傾斜角度增大，并且牙齒會(huì)伸長(zhǎng)。臨床醫(yī)生在使用較細(xì)的弓絲時(shí)，不僅要注意牙齒向舌側(cè)傾斜的程度，還要注意切牙的伸長(zhǎng)移動(dòng)。而Wu等[22]研究認(rèn)為，在拔牙病例關(guān)閉間隙過(guò)程中，為了實(shí)現(xiàn)前牙的整體移動(dòng)，更重要的是選擇合適的方法，比如使用微型螺釘長(zhǎng)動(dòng)力臂牽引牙齒，而不是單純地增加弓絲的尺寸。同樣弓絲的截面形狀也會(huì)影響轉(zhuǎn)矩，在表達(dá)轉(zhuǎn)矩方面，矩形弓絲比正方形弓絲更有效。Theerasopon等[23]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在排齊整平階段使用0.016英寸的圓絲時(shí)下頜切牙唇向移動(dòng)1 mm，唇向傾斜4.38°。繼而改用0.016英寸×0.016英寸或0.016英寸×0.022英寸的弓絲后，下頜切牙唇向移動(dòng)0.63 mm，唇向傾斜1.38°，提示方形或矩形弓絲控制轉(zhuǎn)矩能力好于圓絲，但在最開始的排齊整平階段，不太可能放置0.016英寸×0.016英寸或0.016英寸×0.022英寸的矩形鎳鈦弓絲，因?yàn)榫匦喂z不能強(qiáng)行放入尚未排列整齊的牙列中。但是下頜切牙過(guò)度唇向傾斜可能會(huì)導(dǎo)致牙周損傷，比如牙齦退縮和牙槽骨吸收。為了減小在排齊整平階段下頜前牙唇向傾斜的趨勢(shì)及程度，可以使用彈性性能更好的弓絲進(jìn)行矯治。

在臨床中，不能為了更好地控制轉(zhuǎn)矩，而選擇不匹配的弓絲進(jìn)行矯治，可能會(huì)適得其反。應(yīng)根據(jù)患者的具體擁擠程度，選擇合適的弓絲進(jìn)行矯治才更為重要。

3.2弓絲材質(zhì)對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 材料科學(xué)的進(jìn)步使許多合金工業(yè)得以發(fā)展，可用于制造正畸弓絲，使其具有更好的臨床性能。牙齒矯正中最常用的弓絲是不銹鋼弓絲，鎳鈦弓絲和TMA弓絲。不銹鋼弓絲硬度高于其他合金，耐腐蝕性好，生物相容性好，摩擦系數(shù)小于其他弓絲。鎳鈦弓絲因其形狀記憶效應(yīng)、超彈性和良好的生物相容性而廣泛應(yīng)用。TMA弓絲的硬度和彈性模量在不銹鋼弓絲及鎳鈦合金弓絲之間。

不同的材質(zhì)有不同的材料特性，有學(xué)者利用三維有限元評(píng)估正畸矯治器材料(粘接劑、托槽和弓絲)在施加轉(zhuǎn)矩后對(duì)牙齒位移和應(yīng)力的相對(duì)影響，研究結(jié)果表明轉(zhuǎn)矩似乎不受粘接劑的影響，但托槽和弓絲的材質(zhì)均對(duì)轉(zhuǎn)矩有影響，特別是弓絲的材質(zhì)直接影響牙齒的位移和應(yīng)力。Ajami等[24]研究表明與不銹鋼弓絲相比，TMA弓絲表達(dá)的轉(zhuǎn)矩角低，傳遞到牙齒轉(zhuǎn)矩的能力差。Tran等[25]研究同樣證實(shí)弓絲的材質(zhì)對(duì)轉(zhuǎn)矩表達(dá)有很大影響，在同一托槽中，施加30°轉(zhuǎn)矩時(shí)，不銹鋼弓絲的力矩為60 Nmm，TMA弓絲力矩為35 Nmm，不銹鋼弓絲比TMA弓絲表達(dá)的轉(zhuǎn)矩力值大。由此可見，在臨床中轉(zhuǎn)矩的差異是由弓絲材料和弓絲的截面尺寸的差異造成的，雖然弓絲材料并不影響余隙角，但是對(duì)轉(zhuǎn)矩表達(dá)是一個(gè)重要的影響因素。

弓絲材質(zhì)對(duì)轉(zhuǎn)矩的表達(dá)影響大，弓絲彈性大，相應(yīng)的控制轉(zhuǎn)矩能力就會(huì)下降，弓絲硬度大，控制轉(zhuǎn)矩更好。在不同的治療階段選擇合適的弓絲治療，更重要的是明確牙齒的耐受范圍，避免損傷牙周膜。

3.3余隙角對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響 轉(zhuǎn)矩余隙角是托槽中弓絲與槽溝之間的角度，它直接影響到轉(zhuǎn)矩角的有效性。辜岷對(duì)比分析常用正畸方絲的余隙角，在0.022英寸×0.025英寸的托槽內(nèi)，不銹鋼方絲每0.001英寸的余隙角有4°，鎳鈦方絲每0.001英寸的余隙有6°的余隙角，對(duì)不同規(guī)格、不同材質(zhì)的弓絲不能完全采用以往每0.001英寸有4°余隙角的理論值。

轉(zhuǎn)矩的表達(dá)依賴于弓絲與托槽之間緊密接觸，但是由于余隙角的存在，托槽和弓絲總是不能緊密接觸，限制了牙齒的移動(dòng)。由于生產(chǎn)工藝及材料等原因影響弓絲的邊緣斜面大小，同一尺寸的弓絲的邊緣斜面大小因制造商的不同而不同，即使差距很小，但是對(duì)轉(zhuǎn)矩的表達(dá)有很大影響。Tepedino等[26]的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)相同尺寸弓絲中，邊緣斜面圓鈍的弓絲比弓絲邊緣斜面銳利的轉(zhuǎn)矩大2°，而且與生產(chǎn)工藝相關(guān)，即使是同一生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的同一批托槽表達(dá)轉(zhuǎn)矩也有1.43°到2.42°差異。弓絲邊緣斜面是生產(chǎn)矩形弓絲中不可避免的結(jié)果，不同的產(chǎn)品之間變化很大，而且對(duì)轉(zhuǎn)矩表達(dá)有很大的影響，最好由制造商對(duì)這一特性進(jìn)行更詳細(xì)的描述，制定更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。

余隙角是使用固定矯治器不可避免的影響轉(zhuǎn)矩的因素，所以應(yīng)探索使用不同材質(zhì)、尺寸的弓絲的余隙角對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響，提高控制轉(zhuǎn)矩的能力，減少牙齒的往復(fù)移動(dòng)，縮短治療時(shí)間。

4 同一牙弓中牙齒間相互作用對(duì)轉(zhuǎn)矩的影響

固定矯治中產(chǎn)生轉(zhuǎn)矩的動(dòng)力是弓絲，當(dāng)弓絲對(duì)一顆牙齒施加轉(zhuǎn)矩力時(shí)，相鄰的牙齒會(huì)受到方向相反大小相等的力，這個(gè)力通常會(huì)被忽略，但是結(jié)果是由于設(shè)定的牙齒移動(dòng)和相鄰牙齒的移動(dòng)相反，相鄰牙齒之間的移動(dòng)差異減小。當(dāng)臨床治療中希望切牙向同一方向移動(dòng)時(shí)，牙齒移動(dòng)就變得更加復(fù)雜。當(dāng)轉(zhuǎn)矩力矩作用于前牙，所產(chǎn)生的力傳遞到后牙，顯著影響上頜后牙的支抗，導(dǎo)致上頜后牙近中傾斜。Isaacson[27]發(fā)現(xiàn)由于相鄰牙齒產(chǎn)生的交互作用，轉(zhuǎn)矩的控制十分受限。田軍[28]通過(guò)水浴Typodont實(shí)驗(yàn)得出的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與轉(zhuǎn)矩余隙理論計(jì)算有較大差異，認(rèn)為實(shí)驗(yàn)測(cè)得的轉(zhuǎn)矩余隙，不僅受弓絲和托槽的影響，同時(shí)還受到同一牙弓中其他牙齒的影響。將整個(gè)牙列看作一個(gè)力學(xué)系統(tǒng)，一組相鄰的牙齒被視為一個(gè)大的牙齒，控制第二組牙齒與第一組牙齒相對(duì)移動(dòng)，這樣，切牙的轉(zhuǎn)矩力作為垂直力傳遞給磨牙。當(dāng)對(duì)切牙施加轉(zhuǎn)矩力時(shí)，切牙牙冠的唇向移動(dòng)受限，但根尖的舌向力導(dǎo)致切牙向阻力中心的舌側(cè)移動(dòng)，相互作用就會(huì)傳遞到磨牙上。不管使用何種矯治器，牙齒之間都是存在相互作用力，所以不能僅僅分析單顆牙齒的受力，要分析整個(gè)牙弓的矯治力。

5 口周肌肉對(duì)轉(zhuǎn)矩影響

眾所周知，生長(zhǎng)過(guò)程中，軟組織會(huì)影響牙齒和牙槽骨等硬組織。解剖學(xué)上，上切牙位于舌頭和嘴唇之間。如果舌肌肌力強(qiáng)，唇肌肌力弱，上頜前牙唇向傾斜，覆蓋增大，相反唇肌肌力大導(dǎo)致上切牙舌向傾斜[29]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)唇肌肌力的增加不僅使切牙舌向傾斜，而且使上下牙弓的前后徑長(zhǎng)度減小，而且拔牙矯治后牙弓的深度和寬度的減少可能會(huì)影響頰肌和口輪匝肌的功能[30]。

需要注意的是，在治療過(guò)程中要正確理解口周肌力與前牙之間的關(guān)系，兩者之間相互影響，口周肌力對(duì)前牙有影響，同時(shí)前牙的變化也會(huì)引起口周肌力的變化。

6 周圍骨質(zhì)對(duì)轉(zhuǎn)矩影響

牙齒周圍的牙槽骨的厚度是正畸牙齒移動(dòng)的限制因素，決定牙齒在頜骨內(nèi)的矢狀向的移動(dòng)，移動(dòng)超過(guò)限度可能會(huì)發(fā)生骨開窗或骨開裂。Eksriwong等[31]利用錐體束計(jì)算機(jī)斷層掃描研究表明以穩(wěn)定的骨骼結(jié)構(gòu)為參照，上頜切牙傾斜度的改變與牙槽骨的改變有關(guān)。Andrews等[32]發(fā)現(xiàn)當(dāng)上頜切牙唇側(cè)傾斜度增加時(shí)，根尖區(qū)的唇側(cè)牙槽骨厚度增加。當(dāng)牙齒為正轉(zhuǎn)矩時(shí)，上頜切牙根尖區(qū)域的唇側(cè)骨板的厚度增加，而當(dāng)牙齒為負(fù)轉(zhuǎn)矩時(shí)，唇側(cè)骨板的厚度減小，意味著當(dāng)由于環(huán)境因素導(dǎo)致牙冠在唇舌向移位時(shí)，根尖向相反方向移動(dòng)，而牙根中部區(qū)域幾乎沒有變化。切牙向唇側(cè)傾斜越多，根尖區(qū)的骨質(zhì)厚度下降越多。研究牙齒周圍骨質(zhì)的厚度，有助于更好地了解不同位置的牙槽骨對(duì)矯治力的反應(yīng)，繼而影響牙齒在其中的移動(dòng)。Lu等[33]研究發(fā)現(xiàn)，低角骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者下頜中切牙唇側(cè)傾斜度與唇、舌側(cè)牙槽骨形態(tài)顯著相關(guān)，下頜中切牙唇側(cè)傾斜度與唇側(cè)皮質(zhì)骨厚度、唇側(cè)松質(zhì)骨厚度、根尖牙槽骨總厚度、唇側(cè)皮質(zhì)骨面積、唇側(cè)牙槽骨總面積、唇側(cè)牙槽骨高度呈正相關(guān)。

不同矢狀骨面型的下頜骨代償不同，這可能導(dǎo)致根尖牙槽骨不同的變化趨勢(shì)。因此，應(yīng)根據(jù)不同的矢狀骨面型研究下頜切牙的傾斜度，以便更好地分析牙槽骨厚度的變化。針對(duì)不同的臨床情況指導(dǎo)正畸醫(yī)生設(shè)計(jì)治療方案，以規(guī)避正畸治療中的風(fēng)險(xiǎn)。

7 小結(jié)

影響唇側(cè)固定正畸矯治過(guò)程中牙齒轉(zhuǎn)矩的因素是多方面的，不論是固定矯治技術(shù)未來(lái)如何發(fā)展，轉(zhuǎn)矩的控制與表達(dá)都是重中之重，在正畸治療中必須充分考慮。近年來(lái)數(shù)字化技術(shù)蓬勃發(fā)展，尤其是口內(nèi)掃描技術(shù)與錐形束CT數(shù)據(jù)相結(jié)合輔助醫(yī)生進(jìn)行精準(zhǔn)的矯治設(shè)計(jì)，提高治療效率。若將患者的牙齒、頜骨骨面型、面部軟組織輪廓進(jìn)行三維重建，不僅能生產(chǎn)出依據(jù)患者信息制定的托槽，而且還可以在托槽中內(nèi)置三個(gè)序列彎曲的個(gè)性化的設(shè)計(jì)值，實(shí)現(xiàn)制定屬于患者的個(gè)性化托槽。Johal等[34]設(shè)計(jì)了一種新型托槽—軸傾度和轉(zhuǎn)矩可調(diào)托槽，通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)測(cè)試了托槽控制軸傾度和轉(zhuǎn)矩的能力。發(fā)現(xiàn)與倒粘托槽或使用對(duì)側(cè)托槽具有類似的優(yōu)勢(shì)，將托槽保持在牙齒上的最佳位置，增加了臨床上增加或減少軸傾度和轉(zhuǎn)矩的自由度，而不需要弓絲調(diào)整或改變托槽的位置。但是這種托槽的生物力學(xué)性能尚未研究透徹，而且與弓絲之間的摩擦屬性未進(jìn)行驗(yàn)證，目前還在實(shí)驗(yàn)階段，還不能大范圍地應(yīng)用于臨床矯治。未來(lái)要將患者的牙根、頜面部、關(guān)節(jié)等信息綜合采集，真正做到與骨面結(jié)合，必然能大大提高固定唇側(cè)矯治技術(shù)的診斷和治療能力，從而達(dá)到最佳矯治效果。