新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理研究

徐姝燕

（安徽省淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000）

新一輪的醫(yī)改計(jì)劃提出，要使醫(yī)療保健的資源得到最大限度的利用，公立醫(yī)院必須符合公益原則，重視社會福利，以病人為本，規(guī)范和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的流程，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀也將隨之改變。公立醫(yī)院要想取得更大的發(fā)展，必須從根本上提高預(yù)算管理。在當(dāng)前的大健康制度的大背景下，我國整體的醫(yī)療保障體系面臨著巨大的變化。新的情況給公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出了新的要求，不僅要完善財(cái)務(wù)管理制度，而且要嚴(yán)格預(yù)算管理，有效地調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的工作熱情。如何重視和提高公共醫(yī)院預(yù)算管理，成為醫(yī)院積極參與醫(yī)療制度變革的重要環(huán)節(jié)。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的重要性

（一）國家政策明確要求

在新醫(yī)改意見和具體的實(shí)施方案尚未頒布以前，我國的公立醫(yī)院仍處于計(jì)劃性思維狀態(tài)，比如對公立醫(yī)院的營利性和虧損性缺乏足夠的重視和敏銳。在原有的醫(yī)療制度下，公立醫(yī)院缺少市場競爭，導(dǎo)致公立醫(yī)院預(yù)算管理的不規(guī)范，嚴(yán)重地影響著公立醫(yī)院的健康發(fā)展。從2009年深化醫(yī)療改革以來，國務(wù)院、財(cái)政部、衛(wèi)健委等部門對公立醫(yī)院預(yù)算提出了新的要求，提出建立健全全面預(yù)算管理機(jī)制，提高資金資產(chǎn)的使用效率，促進(jìn)公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)換。

（二）醫(yī)院加強(qiáng)自身管理的需要

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，取消藥品價(jià)格加成、耗材加成、醫(yī)保支付方式改革等政策給公立醫(yī)院帶來很大的沖擊，經(jīng)營壓力越來越大。在醫(yī)療改革面臨新的挑戰(zhàn)和激烈競爭的市場環(huán)境下，公立醫(yī)院必須提高精細(xì)化管理水平，加強(qiáng)全面預(yù)算管理工作，充分發(fā)揮全面預(yù)算的作用，優(yōu)化“人、財(cái)、物”等資源配置，以獲得資金和資源的最大化利用，保證醫(yī)院的高效運(yùn)行。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)容

公立醫(yī)院的預(yù)算管理是指醫(yī)院按照其業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，將所有收入和支出納入預(yù)算管理范圍，實(shí)行全面管理，是醫(yī)院在制訂年度的工作任務(wù)和各科室的發(fā)展計(jì)劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。公立醫(yī)院通?？梢栽陬A(yù)算管理中監(jiān)督其戰(zhàn)略目標(biāo)的執(zhí)行情況，幫助醫(yī)院對收入、支出和某一時(shí)期的資金流動做出預(yù)測。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院面臨著經(jīng)濟(jì)下行的壓力，強(qiáng)化預(yù)算管理有著重要意義。公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變預(yù)算管理觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)算的約束作用，嚴(yán)格按照預(yù)算對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行全面的控制，以提高公立醫(yī)院的資金使用效率和資源利用效率。

三、當(dāng)下公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題

（一）公立醫(yī)院預(yù)算管理的意識比較薄弱

新醫(yī)改對預(yù)算管理制度進(jìn)行了明確的規(guī)定，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了預(yù)算管理對公立醫(yī)院的重要性。但在實(shí)踐中，公立醫(yī)院對預(yù)算管理并沒有太多的關(guān)注，僅僅把預(yù)算管理作為一項(xiàng)剛性的工作來執(zhí)行，沒有把預(yù)算管理和醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、業(yè)務(wù)發(fā)展結(jié)合起來。預(yù)算編制單純由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，臨床科室對預(yù)算管理知之甚少、參與度低。公立醫(yī)院管理層對預(yù)算的編制與實(shí)施不夠重視，導(dǎo)致預(yù)算工作流于形式，并沒有真正發(fā)揮預(yù)算在醫(yī)院管理中的作用。

（二）各部門之間缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制

公立醫(yī)院的全面預(yù)算編制需要所有科室的配合和參與，并和醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)一致?，F(xiàn)行部分公立醫(yī)院預(yù)算的編制，往往是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，沒有相關(guān)業(yè)務(wù)科室、職能部門和工作人員的參與，缺乏有效的協(xié)調(diào)溝通，導(dǎo)致內(nèi)部信息溝通不暢。預(yù)算的編制、執(zhí)行與醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展脫離，沒有做到“業(yè)財(cái)融合”，也不利于預(yù)算目標(biāo)的完成。

（三）考核機(jī)制與激勵機(jī)制尚不健全

目前，國內(nèi)大多數(shù)的公立醫(yī)院還沒有形成對預(yù)算進(jìn)行評價(jià)和獎勵的機(jī)制，雖然也有一些公立醫(yī)院已建立了預(yù)算激勵和評價(jià)機(jī)制，但是它們的評價(jià)對象卻不是以預(yù)算為主導(dǎo)的，而是以經(jīng)濟(jì)為主要的評價(jià)對象。新的制度只是簡單的“強(qiáng)化預(yù)算的檢查和實(shí)施，建立績效評估制度”，但具體的落實(shí)和實(shí)施還有待討論和實(shí)施，現(xiàn)行的激勵和預(yù)算評價(jià)制度還不健全。

（四）預(yù)算編制相關(guān)問題

公立醫(yī)院的預(yù)算編制工作在公立醫(yī)院的整體預(yù)算中占有舉足輕重的地位，其編制是否準(zhǔn)確、全面、科學(xué)，直接影響到以后的預(yù)算撥款是否能夠順利到位，直接影響到預(yù)算的效力和權(quán)威。預(yù)算的目標(biāo)職責(zé)不明確，許多城市公立醫(yī)院在預(yù)算中采取了增量式的方式，每年的支出都按一定的比率增長，但這些計(jì)算方式?jīng)]有考慮到影響預(yù)算變動的因素，比如國家的宏觀經(jīng)濟(jì)政策的變化，去年的支出是否合理，預(yù)算的增長是否正確。

與此同時(shí)，在編制預(yù)算的時(shí)候，也常常出現(xiàn)忽視預(yù)算收支的問題。當(dāng)前大部分公立醫(yī)院尚未形成一套完整的預(yù)算管理體系和管理程序，僅僅依靠財(cái)務(wù)部門來制定，而在執(zhí)行過程中，由于缺乏對預(yù)算的充分調(diào)查和分析，導(dǎo)致了很大程度的主觀隨意，不能有效地進(jìn)行預(yù)算的制定、執(zhí)行、分析。

（五）執(zhí)行管理相關(guān)問題

預(yù)算一般都是根據(jù)基礎(chǔ)指標(biāo)來進(jìn)行的，如果不能根據(jù)各自的實(shí)際情況做出相應(yīng)的分配，往往會導(dǎo)致“貧富差距”的進(jìn)一步拉大，從而影響到整個(gè)行業(yè)的正常發(fā)展。同時(shí)，預(yù)算管理的實(shí)施方法也不夠嚴(yán)謹(jǐn)。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，預(yù)算案一經(jīng)核準(zhǔn)即具有法定的效力，所以在實(shí)施時(shí)，如果沒有經(jīng)過正規(guī)的程序許可，就必須嚴(yán)格遵守，而且不能隨意修改。然而現(xiàn)實(shí)是，許多公立醫(yī)院在預(yù)算實(shí)施過程中存在超預(yù)算的情況，出現(xiàn)了有的項(xiàng)目到了最后也沒能啟動的問題。

四、公立醫(yī)院預(yù)算管理策略分析

（一）選用科學(xué)的預(yù)算編制方法

全面的預(yù)算管理是公立醫(yī)院在今后一個(gè)時(shí)期內(nèi)運(yùn)營計(jì)劃的一部分，它集中了醫(yī)療資金的籌集、調(diào)配和具體的利用。并將計(jì)劃、考核和控制結(jié)合起來，是當(dāng)前公立醫(yī)療資源的最佳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)療資源配置、整體戰(zhàn)略實(shí)施、領(lǐng)導(dǎo)決策支持、實(shí)施管理控制的關(guān)鍵手段?！豆⑨t(yī)院財(cái)務(wù)制度》將公立醫(yī)院的所有收入和支出都列入預(yù)算，制定了預(yù)算編制和執(zhí)行的整個(gè)程序和方法，建議在確定公立醫(yī)院的預(yù)算總體方案的前提下，既要注意與現(xiàn)行的預(yù)算制度的聯(lián)系，又要保證預(yù)算的嚴(yán)肅性和完整性。

在公立醫(yī)院中，預(yù)算的編制方式包括增量預(yù)算、零基預(yù)算、彈性預(yù)算和可能性預(yù)算等。強(qiáng)化預(yù)算的先決條件是根據(jù)不同的經(jīng)營情況選擇相應(yīng)的有效的預(yù)算，或采取不同的方式（例如：零基礎(chǔ)預(yù)算+增量預(yù)算）：運(yùn)用增量預(yù)算法編制衛(wèi)生保健支出；按零基礎(chǔ)預(yù)算制定衛(wèi)生費(fèi)用。各級醫(yī)院要根據(jù)自己的具體狀況選擇合適的預(yù)算編制方式。在新的醫(yī)療改革中，通過分級負(fù)責(zé)和歸口管理的方法，加強(qiáng)預(yù)算管理的科學(xué)性。在公立醫(yī)院的預(yù)算編制過程中，首先，按照醫(yī)院發(fā)展的發(fā)展策略，對各職能部門和各科室的預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)籌安排；其次，按照統(tǒng)一的醫(yī)院預(yù)算管理思想，預(yù)測由各職能部門、業(yè)務(wù)科室應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用支出；最后，在完成了所有的預(yù)算后，將其統(tǒng)一審查、匯總、分析，根據(jù)醫(yī)院的收入情況和經(jīng)費(fèi)狀況，將其擬出一份收支概算，提交院長會議審議批準(zhǔn)。

（二）加強(qiáng)部門之間的配合，確保預(yù)算管理有效實(shí)施

預(yù)算是預(yù)算部門最重要的工作之一，它的制定和執(zhí)行需要耗費(fèi)巨大的人力物力，需要各個(gè)科室、職能部門的共同努力，建立起一個(gè)良好的信息系統(tǒng)，才能夠保證預(yù)算的順利進(jìn)行。各個(gè)部門要緊密合作，也要有三個(gè)條件：

第一，各個(gè)部門作為預(yù)算單位，必須清楚地了解預(yù)算的重要意義，盡可能地把預(yù)算目標(biāo)落實(shí)到位，以最大限度地發(fā)揮預(yù)算的作用。第二，預(yù)算編制、執(zhí)行過程中，需要掌握的信息很多，所以，各部門要保證信息的可靠、準(zhǔn)確、及時(shí)，并盡可能地增強(qiáng)各部門的相互關(guān)系，并與預(yù)算部門保持良好的溝通，保證預(yù)算的順利實(shí)施。第三，在醫(yī)院中設(shè)立一個(gè)預(yù)算管理小組，該小組的領(lǐng)導(dǎo)是由院長擔(dān)任，各相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任小組組長。該小組的工作主要包括：對公立醫(yī)院提出的預(yù)算報(bào)表進(jìn)行審閱與分析，并對其進(jìn)行嚴(yán)格的審計(jì)，對其收益進(jìn)行全面的評價(jià)。

財(cái)政部門根據(jù)不同的目的和類型，將年度預(yù)算中的各項(xiàng)指標(biāo)分派給各個(gè)部門，各職能部門要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，不能超出預(yù)算范圍。各部門和職能部門的負(fù)責(zé)人，根據(jù)本年度的具體工作要求，合理安排和使用預(yù)算資金，并嚴(yán)格遵守預(yù)算審批的程序和制度，積極配合監(jiān)督預(yù)算的實(shí)施。財(cái)務(wù)部門將定期向各科室、部門提供具體的預(yù)算執(zhí)行情況，以便各部門和部門及時(shí)掌握預(yù)算的運(yùn)用。

（三）實(shí)施有效的預(yù)算管理考核與激勵機(jī)制

建立一套完整的績效評價(jià)體系，使普通員工和各科室的領(lǐng)導(dǎo)者都能主動地參加到績效評價(jià)工作中來。為使醫(yī)院更好地激發(fā)員工的工作積極性，增強(qiáng)績效考評體系的公平和可操作性，可以根據(jù)發(fā)展?fàn)顩r來制定長期和中期評價(jià)指標(biāo)，或根據(jù)年度的預(yù)算指標(biāo)設(shè)定一個(gè)短期評價(jià)指標(biāo)。并根據(jù)預(yù)算管理與實(shí)施效果，將各科室預(yù)算、醫(yī)院綜合績效與醫(yī)院綜合考核結(jié)合起來，根據(jù)考核的效果，制定相應(yīng)的獎勵機(jī)制。運(yùn)用此綜合評價(jià)體系，可以有效地激發(fā)職工加強(qiáng)工作職責(zé)、加強(qiáng)職業(yè)道德素質(zhì)，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)，實(shí)行全面的預(yù)算管理制度是一項(xiàng)科學(xué)的工作。

在評價(jià)目標(biāo)時(shí)，要盡可能地選擇有代表性價(jià)值的評價(jià)指數(shù)，以確保業(yè)績評價(jià)的正確性和有效性。根據(jù)醫(yī)院各科室的特點(diǎn)，建立相應(yīng)的績效考評體系。定期的檢查和監(jiān)控，確保預(yù)算的有效實(shí)施，在預(yù)算的實(shí)施中，要建立一個(gè)評估團(tuán)隊(duì)，定期的檢查、考核和分析，評估各項(xiàng)項(xiàng)目的支出，預(yù)算的執(zhí)行，以及公立醫(yī)院的總體計(jì)劃，以及預(yù)算的實(shí)施，都要進(jìn)行嚴(yán)格的核查，確保預(yù)算的落實(shí)。對經(jīng)營預(yù)算的調(diào)整是否符合有關(guān)法規(guī)，對財(cái)務(wù)報(bào)表的編制也有一定的要求。全面實(shí)施預(yù)算管理，是實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，以保證預(yù)算績效與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相協(xié)調(diào)。此外，還應(yīng)該建立一套與預(yù)算有關(guān)的激勵機(jī)制，在預(yù)算實(shí)施的時(shí)候，要對預(yù)算的實(shí)現(xiàn)和指標(biāo)進(jìn)行評估，這樣才能更好地實(shí)現(xiàn)對預(yù)算的控制和激勵。

（四）提升預(yù)算管理意識

加深全體員工預(yù)算管理的認(rèn)識，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，以此為基礎(chǔ)，在潛移默化中強(qiáng)化全院預(yù)算管理意識。在組織架構(gòu)和管理方法上，可以參照和借鑒國外的先進(jìn)管理方法，并結(jié)合國內(nèi)優(yōu)秀公立醫(yī)院的典型案例分析，在實(shí)事求是的基礎(chǔ)上勇于創(chuàng)新，用優(yōu)良的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)為人民群眾服務(wù)。

對預(yù)算管理過程中收入、支出預(yù)算的編寫能全面的認(rèn)識和理解，為建立一個(gè)行之有效的預(yù)算管理體制做好準(zhǔn)備。預(yù)算協(xié)調(diào)機(jī)制也不能完全依賴于某一部門，而應(yīng)以整個(gè)公共醫(yī)療體系的整體利益為起點(diǎn)，積極參與到協(xié)調(diào)中來。要確保預(yù)算管理委員會、預(yù)算監(jiān)督機(jī)構(gòu)和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的職能發(fā)揮，必須建立健全的預(yù)算管理反饋機(jī)制，確保預(yù)算管理信息的及時(shí)傳達(dá)，提高預(yù)算管理的效率。因?yàn)楣⑨t(yī)院是一種公共事業(yè)，一旦決定了每年的財(cái)政支出，就不能隨便變更。

然而，公立醫(yī)院在一定程度上會受到政策的調(diào)整和其他因素的影響，在預(yù)算管理目標(biāo)發(fā)生重大變化時(shí)，需要對現(xiàn)有的財(cái)政預(yù)算進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。若各科室的病患及業(yè)務(wù)增加，則應(yīng)對其進(jìn)行細(xì)致的計(jì)算，制定一份收入預(yù)算調(diào)整表格，對其原因作詳盡的解釋，并對各部門預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，根據(jù)業(yè)務(wù)的變動，對成本和費(fèi)用的預(yù)算作相應(yīng)的調(diào)整，并將其提交給管理層，說明其變動的理由和時(shí)間。

（五）優(yōu)化預(yù)算管理的信息化路徑支持

目前，我國公立醫(yī)院的預(yù)算信息系統(tǒng)還存在著控制功能不完善、流程不完善、系統(tǒng)功能不完善等問題，所以，積極探索建立健全的預(yù)算信息系統(tǒng)的途徑顯得尤為必要。

在大數(shù)據(jù)時(shí)代，建立基于大數(shù)據(jù)的預(yù)算系統(tǒng)，使其在預(yù)算管理中的應(yīng)用更加廣泛。從預(yù)算體制改革的角度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立完善的現(xiàn)代預(yù)算管理體系。根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營模式特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院資金、人員等基礎(chǔ)設(shè)施的情況，建立一個(gè)準(zhǔn)確、可靠、高效的、實(shí)用性強(qiáng)的預(yù)算信息支撐系統(tǒng)，對預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的采集和整理。

同時(shí)，通過合理選用財(cái)務(wù)軟件，運(yùn)用云技術(shù)和財(cái)務(wù)大數(shù)據(jù)促進(jìn)預(yù)算的有效運(yùn)用。當(dāng)前國內(nèi)的公立醫(yī)院的信息化程度還比較低下，管理信息主要還是以門診、住院、醫(yī)囑管理為主。但是，在醫(yī)院的運(yùn)營管理方面，如資產(chǎn)、人員、工資、財(cái)務(wù)、成本、績效、預(yù)算等方面，信息系統(tǒng)很少涉及，信息化技術(shù)并沒有在醫(yī)院的經(jīng)營管理中發(fā)揮深層的作用。

在政府、患者的雙重壓力下，醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化地要求日益提高，特別是在大醫(yī)院中，急需運(yùn)用各種資源和手段進(jìn)行管理。并通過強(qiáng)化對設(shè)備、資產(chǎn)、藥品和耗材的管理，提高預(yù)算管理、績效管理和成本管理的能力。所以，要想在實(shí)現(xiàn)“后勤，資產(chǎn)，工資，財(cái)務(wù)，預(yù)算，成本，效益等各個(gè)層面”的綜合掌握，在推動醫(yī)院的信息化的基礎(chǔ)上，采用與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相適應(yīng)的先進(jìn)的信息技術(shù)，使醫(yī)療保健的資源得到最有效地使用，從而為醫(yī)院的綜合預(yù)算管理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

五、結(jié)束語

綜上所述，在新醫(yī)改的大環(huán)境下，如何加強(qiáng)和改進(jìn)公立醫(yī)院的預(yù)算管理，是當(dāng)前我國公立醫(yī)院亟待解決的一個(gè)難題。在“業(yè)財(cái)融合”理念指導(dǎo)下，要靈活運(yùn)用預(yù)算管理整合架構(gòu)。在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取科學(xué)、合理的措施，以增強(qiáng)公立醫(yī)院的整體競爭力，跟上時(shí)代發(fā)展的步伐。