全腔鏡甲狀腺癌根治術對甲狀腺癌患者甲狀腺功能及機體應激反應的影響

楊明威 張聰敏 郭金培

（鄭州市第七人民醫(yī)院普外二科 鄭州 450000）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是頭頸部常見惡性腫瘤，好發(fā)于女性群體，且隨著年齡增大，TC發(fā)生風險增高[1]。甲狀腺癌根治術是臨床治療TC重要手段，可通過切除病灶控制病情。開放性手術是既往常用術式，效果確切，但創(chuàng)傷較大，易損傷患者甲狀旁腺，加之甲狀腺部位神經(jīng)密集程度較高，手術操作會引起較為劇烈的疼痛，加重機體生理應激反應，不利于術后恢復，臨床應用有所受限[2-3]。全腔鏡甲狀腺癌根治術屬微創(chuàng)操作，易于被患者所接受，但該術式對術者要求較高，臨床應用仍存有爭議[4-5]。鑒于此，本研究選擇76例TC患者作為研究對象，通過隨機分組對照，分析全腔鏡甲狀腺癌根治術的具體效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2022年4月我院收治的TC患者76例。將研究對象按隨機數(shù)字表法分為對照組（38例）與研究組（38例）。對照組男14例，女24例；年齡26～57歲，平均（38.79±7.10）歲；腫瘤直徑：≤5 mm 17例，＞5 mm 21例；腫瘤部位：左側16例，右側 22 例；體質(zhì)量指數(shù) 18.7～29.2 kg/m2，平均（23.85±1.30）kg/m2。研究組男15例，女23例；年齡24～59歲，平均（38.61±7.02）歲；腫瘤直徑：≤5 mm 16例，＞5 mm 22例；腫瘤部位：左側18例，右側20例；體質(zhì)量指數(shù)18.4～28.9 kg/m2，平均（23.71±1.28）kg/m2。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合第9版《外科學》[6]中TC診斷標準，且經(jīng)病理檢查確診；②患者簽署知情同意書，且既往無頸部手術史；③單側發(fā)病，無側頸區(qū)淋巴結轉移；④意識清楚，精神良好。

排除標準：①具有手術禁忌證者；②藥物或酒精依賴者；③合并其他腫瘤疾病者。

1.3 方法

兩組均行氣管插管全麻，在患者肩部處放一軟墊，墊高肩膀，頸部伸仰，常規(guī)消毒鋪巾。對照組實施傳統(tǒng)開放手術：在患者前頸部行一6 cm左右的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，并于頸闊肌深面游離皮瓣，切開頸白線，確保甲狀腺組織完全暴露于視野中；隨后切除患側峽部及甲狀腺腺葉，對側甲狀腺腺葉也一并切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結；術畢沖洗術腔，嚴格止血，常規(guī)放置引流管引流，逐層縫合切口。研究組實施全腔鏡甲狀腺癌根治術：由胸乳入路，于皮下深筋膜注射1 mg腎上腺素（遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）、200 mg利多卡因（邯鄲康業(yè)制藥有限公司生產(chǎn)）、200 mL生理鹽水，在雙側乳頭連線中點胸骨柄處行一1 cm小切口作為觀察孔，用無損傷穿刺棒經(jīng)胸骨柄切口做皮下隧道，在兩側乳暈內(nèi)上方乳暈邊緣行一0.5 cm小切口作為操作孔，插入1 cm Trocar，創(chuàng)建二氧化碳操作環(huán)境（維持壓力0.80～0.11 kPa），并放置觀察鏡；之后在操作孔下使用超聲刀分離皮下結締組織，切開頸白線，確保甲狀腺組織完全暴露于視野中，切開患側甲狀腺腺葉及峽部，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，并在切除中保護喉返神經(jīng)及甲狀腺旁；術畢沖洗術腔，嚴格止血，常規(guī)放置引流管引流，逐層縫合切口。兩組均觀察至術后30 d。

1.4 觀察指標

對比兩組圍術期指標、甲狀腺功能、應激反應、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。①圍術期指標：記錄兩組手術時間、切口長度、術中出血量、術后住院時間、術后24 h疼痛程度[術后24 h使用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[7]評分評估，用標有0～10分的刻度尺量化疼痛度，0分為無痛，評分高則疼痛越重]。②甲狀腺功能：于術前、術后48 h采集患者空腹靜脈血6 mL，3 000 r/min離心10 min，轉子半徑為5 cm，使用時間分辨熒光免疫分析法測定促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、游離T3（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離T4（free thyroxine，F(xiàn)T4）。③應激反應：于術前、術后24 h采集患者肘靜脈血4 mL，測定血糖，之后3 000 r/min離心10 min，轉子半徑為5 cm，待獲得血清后使用酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）。④術后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察至術后30 d，統(tǒng)計兩組切口感染、聲音嘶啞、發(fā)音困難等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，組間比較用獨立t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標比較

研究組手術時間、切口長度、術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后24 h的VAS評分低于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 圍術期指標比較 （±s）

表1 圍術期指標比較 （±s）

組別 手術時間/min 切口長度/cm 術中出血量/mL 術后住院時間/d 術后24 h VAS評分對照組（n＝38） 93.46±8.95 6.54±0.39 25.47±3.16 5.83±0.71 5.98±1.01研究組（n＝38） 72.56±7.13 2.02±0.27 21.79±3.05 4.26±0.58 3.74±0.76 t值 11.259 58.741 5.165 10.557 10.924 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 甲狀腺功能比較

術前，兩組TSH、T3、FT3、T4、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后48 h，研究組TSH水平高于術前和對照組，T3、FT3、T4、FT4水平低于術前和對照組（表2，P＜0.05）。

表2 甲狀腺功能比較 （±s）

表2 甲狀腺功能比較 （±s）

注：a） 與術前比較，P＜0.05。

組別 TSH/（mU·L-1） T3/（ng·L-1） FT3/（pg·L-1） T4/（ng·L-1） FT4/（pg·L-1）術前 術后48 h 術前 術后48 h 術前 術后48 h 術前 術后48 h 術前 術后48 h對照組（n＝38）16.15±1.47 12.24±1.08a）研究組（n＝38）2.47±0.28 4.02±0.45a）1.84±0.31 1.36±0.29a）4.73±0.48 2.91±0.27a）103.85±8.62 81.47±4.03a）16.29±1.38 10.07±0.96a）t值 0.295 4.911 0.681 7.116 0.464 10.052 0.449 12.530 0.428 9.257 P值 0.769 ＜0.001 0.498 ＜0.001 0.644 ＜0.001 0.655 ＜0.001 0.670 ＜0.001 2.49±0.31 4.55±0.49a）1.79±0.33 0.87±0.31a）4.68±0.46 2.31±0.25a）104.73±8.45 70.35±3.70a）

2.3 應激反應比較

術前，兩組血糖、Cor、E水平相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h，研究組血糖、Cor、E水平與術前相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h，對照組血糖、Cor、E水平高于術前和研究組（表3，P ＜ 0.05）。

表3 應激反應比較 （±s）

表3 應激反應比較 （±s）

注：a） 與術前比較，P＜0.05；b） 與術前比較，P＞0.05。

組別 血糖 /（mmol·L-1） Cor/（nmol·L-1） E/（ng·L-1）術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組（n ＝ 38） 6.31±0.42 7.91±0.56a） 518.79±30.68 661.47±35.21a） 119.71±9.05 139.40±7.60a）研究組（n ＝ 38） 6.27±0.40 6.38±0.46b） 517.24±29.73 524.09±31.24b） 119.04±8.83 121.53±5.46b）t值 0.425 13.014 0.224 17.991 0.327 11.772 P值 0.672 ＜0.001 0.824 ＜0.001 0.745 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

TC的發(fā)生與癌基因、電離輻射、遺傳等密切相關，早期多表現(xiàn)為無痛性頸部腫塊，持續(xù)發(fā)展會威脅患者生命安全，臨床須盡早采取有效的治療[8]。開放性的甲狀腺癌根治術是既往臨床治療TC的常用術式，能夠有效切除病灶，但創(chuàng)傷性較大，術后難以避免出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于預后[9-10]。同時，傳統(tǒng)開放術式手術切口比較大，會加重患者術后疼痛，導致不同程度應激反應，嚴重影響患者術后恢復，且瘢痕較為明顯。

甲狀腺作為人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，手術操作可能損傷甲狀腺，而甲狀腺功能損傷后會造成TSH、T3、FT3、T4、FT4等甲狀腺激素水平變化，影響身體代謝等，增加多種疾病發(fā)生風險，故選擇合適的術式對于TC患者預后尤為重要[11-12]。本研究結果顯示，研究組手術時間、切口長度、術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后24 h的VAS評分及術后48 h的T3、FT3、T4、FT4水平低于對照組，TSH水平高于對照組；術后24 h，對照組血糖、Cor、E水平高于術前，且對照組高于研究組；研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示全腔鏡甲狀腺癌根治術在TC治療中效果確切，具有手術時間短、出血量少、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，并能夠減輕甲狀腺功能損傷及應激反應。其原因為相比于開放性手術，全腔鏡甲狀腺癌根治術中全腔鏡具有精準解剖、術野清晰等優(yōu)勢，能夠減少組織及血管損傷，加之切口極小，術中使用超聲刀對組織切割和止血，能夠有效減少術中出血量，縮短手術時間，為患者術后恢復奠定良好基礎[13-14]。同時，全腔鏡甲狀腺癌根治術由胸乳入路，對患者頸皮下神經(jīng)造成的損傷較小，且全腔鏡能夠清晰顯示甲狀腺四周血管和甲狀腺旁，提升操作精準性，減少機體創(chuàng)傷，最大程度保護甲狀腺功能，并能夠減輕患者術后疼痛及應激反應，進而維持血糖、Cor、E水平穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，也有利于患者術后恢復[15]。另外，該術式由胸乳入路，在雙側乳暈區(qū)，能夠隱藏部分切口，且切口無需縫線縫合，瘢痕不可見或難以看見，易于被患者所接受。

綜上所述，全腔鏡甲狀腺癌根治術用于TC患者治療中創(chuàng)傷較小，可縮短手術時間，減少出血量，減輕術后疼痛及應激反應，減少對甲狀腺功能造成的影響，促使患者盡早恢復，且術后并發(fā)癥較少，安全可靠，具有一定的臨床應用價值。