PCT聯(lián)合ALB對(duì)復(fù)雜性腹腔感染致膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

羅靜智，宋滬剛，龍小紅，張欣春，白禮嵩，吳勝男，劉振玉

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南昌 330000)

復(fù)雜性腹腔感染(complicated intra-abdominal infection,cIAI)是急危重癥領(lǐng)域的常見病，很容易導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生[1-3]，如何利用一些組織學(xué)標(biāo)志物早期干預(yù)和指導(dǎo)治療方案成為治療cIAI的研究熱點(diǎn)。其中降鈣素原(procalcitonin，PCT)為血清降鈣素前體物，對(duì)于鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染較白細(xì)胞(white blood cells，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等指標(biāo)特異度和診斷價(jià)值更高，且根據(jù)其水平高低可以對(duì)患者感染嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)[4-5]。除血清學(xué)標(biāo)志物外，cIAI患者常會(huì)出現(xiàn)低清蛋白(albumin，ALB)血癥。研究表明，ALB對(duì)于嚴(yán)重感染的患者預(yù)后可作為一種強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[6]。PCT聯(lián)合ALB對(duì)cIAI致膿毒癥患者死亡預(yù)測(cè)價(jià)值尚未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究通過回顧性分析本院cIAI致膿毒癥患者的入院血液檢驗(yàn)指標(biāo)，旨在評(píng)估PCT聯(lián)合ALB對(duì)cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的診斷價(jià)值，為早期干預(yù)cIAI致膿毒癥及評(píng)價(jià)患者病情預(yù)后提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2021年7月本院急診外科和重癥監(jiān)護(hù)室住院的105例cIAI致膿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完全；(2)感染源通過檢查確定主要為腹腔；(3)膿毒癥符合歐洲急危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2016年發(fā)布的“Sepsis 3.0”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(4)入院時(shí)間>1～<28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝硬化、腎病綜合征等病史；(2)有血液疾病、免疫抑制性疾病的；(3)年齡<18歲；(4)入院前在外院輸注過ALB；(5)有除腹腔以外其他感染來(lái)源證據(jù)的。105例患者中男65例，女40例，根據(jù)患者28 d預(yù)后分為死亡組(58例)和存活組(47例)，兩組除住院時(shí)間外的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》對(duì)于倫理原則的要求,并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

(1)收集患者一般資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、cIAI來(lái)源、住院時(shí)間；(2)檢測(cè)并記錄患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：患者入院行外科干預(yù)后24 h內(nèi)抽取靜脈血，免疫熒光色譜法檢測(cè)PCT，全自動(dòng)生化儀器檢測(cè)ALB、WBC、血肌酐(serum creatinine，Scr)、總膽紅素，并計(jì)算急性生理與慢性健康系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與存活組比較，死亡組PCT、Scr、APACHEⅡ評(píng)分更高，ALB水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 影響cIAI致膿毒癥患者單因素及多因素分析

運(yùn)用二元logstic回歸分析cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的影響因素，單因素分析結(jié)果提示PCT、ALB、Scr、APACHEⅡ評(píng)分與患者預(yù)后相關(guān)(P<0.05)，而多因素logstic回歸分析結(jié)果提示PCT、ALB和APACHEⅡ評(píng)分為cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)，見表3、4。

表3 影響cIAI致膿毒癥患者單因素分析

表4 影響cIAI致膿毒癥患者多因素分析

2.3 PCT和ALB對(duì)cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的亞組分析

亞組分析結(jié)果提示，與PCT≤7.69 ng/mL(Q1)比較，Q2、Q3和Q4均為cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。與ALB>33.50 g/L(Q4)比較，Q1、Q2和Q3均為cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 PCT和ALB對(duì)cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的亞組分析

2.4 PCT、ALB及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的診斷價(jià)值

PCT聯(lián)合ALB對(duì)cIAI致膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)的曲線下面積(AUC)最大，見圖1、表6。

圖1 ROC曲線

表6 PCT、ALB及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)cIAI致膿毒癥患者預(yù)后的診斷價(jià)值

3 討 論

近年來(lái)，人類對(duì)于許多疾病方面的防治都有了不同程度的突破，但對(duì)于一些嚴(yán)重全身性感染性疾病仍然是目前臨床工作中的難題，特別在重癥領(lǐng)域，cIAI就是其中一個(gè)很棘手的難點(diǎn)。該疾病的定義是消化道內(nèi)容物由于空腔臟器的破裂、穿孔等原因而侵襲無(wú)菌的腹腔腹膜從而導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染的過程，很容易便可誘發(fā)膿毒癥。而cIAI已經(jīng)成為膿毒癥第二大致病原因，嚴(yán)重延長(zhǎng)患者治療周期，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8-9]。大多數(shù)cIAI致膿毒癥患者在確診時(shí)可能已經(jīng)錯(cuò)過了醫(yī)療干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)[10]，此時(shí)除了控制感染源、經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素等集束化治療之外，積極去尋找一些靈敏度和特異度高的生物學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)治療也顯得格外重要。

本研究通過回歸分析篩選出了PCT、ALB兩個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)。其中PCT是由116種氨基酸組成的無(wú)激素活性的降鈣素前體物質(zhì)，由甲狀腺旁C細(xì)胞生成，又被稱為甲狀腺降鈣素。在細(xì)菌感染時(shí)，機(jī)體可在炎癥介質(zhì)的作用下合成并分泌PCT，使血清PCT水平升高[11]。PCT已被廣泛應(yīng)用于重癥細(xì)菌感染性疾病診斷、危險(xiǎn)分層及指導(dǎo)治療。一篇關(guān)于感染性標(biāo)志物的meta分析表明，一些傳統(tǒng)的標(biāo)志物(如WBC、CRP)在診斷感染性疾病方面的靈敏度和特異度相對(duì)于PCT更差[12],而關(guān)于PCT的最新共識(shí)對(duì)此也有相同綜述[13]。同時(shí)也有證據(jù)表明，高水平PCT代表患者預(yù)后不良。張宗祥等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PCT可用作腹腔感染的嚴(yán)重程度分層，并有助于評(píng)估住院死亡風(fēng)險(xiǎn),本研究結(jié)果也符合以上相關(guān)論述。細(xì)菌性感染患者PCT水平在2～3 h升高，12～24 h達(dá)到峰值，治療干預(yù)后24～36 h下降50%，所以最新研究認(rèn)為PCT可以被當(dāng)作指導(dǎo)膿毒癥抗生素治療持續(xù)或中止的良好評(píng)估指標(biāo)[13，15-16]，但同時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCT水平和患者預(yù)后的相關(guān)性仍然存在爭(zhēng)議，還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證，所以本研究選取患者入院24 h單次PCT檢驗(yàn)結(jié)果最高值，探討疾病早期PCT水平和患者預(yù)后的相關(guān)性，消除后期治療干預(yù)對(duì)研究產(chǎn)生的影響。

ALB來(lái)源于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，在維持血漿膠體滲透壓、調(diào)節(jié)酸堿平衡及免疫功能方面發(fā)揮著重要的作用，ALB水平下降可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)體液免疫功能下降，凝血功能紊亂等一系列問題[17]。高ALB水平還可成為預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的保護(hù)因素。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可能和炎癥因子(白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α)下調(diào)ALB基因表達(dá)、血管內(nèi)皮損傷致毛細(xì)血管滲漏、氧化應(yīng)激機(jī)制誘發(fā)ALB轉(zhuǎn)化為抗氧化物質(zhì)等機(jī)制相關(guān)，早期識(shí)別低ALB血癥并積極治療有助于改善患者臨床結(jié)局[18-19]，本研究也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，證實(shí)ALB與患者28 d預(yù)后相關(guān)，可作為疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。GODINEZ-VIDAL等[20]研究指出，ALB水平可以評(píng)估腹腔感染的嚴(yán)重程度，但預(yù)測(cè)臨床不良結(jié)局不可靠，與本研究結(jié)論不完全相符，可能與研究方法、人群異質(zhì)性、樣本量大小有關(guān)，需要進(jìn)一步探討。

亞組分析提示，與低水平PCT(Q1)比較，高水平PCT(Q2、Q3、Q4)對(duì)cIAI致膿毒癥預(yù)后預(yù)測(cè)的OR值更高，表明cIAI致膿毒癥患者出現(xiàn)越高水平的PCT，對(duì)于疾病不良預(yù)后的預(yù)測(cè)可能性越大。WATKINS等[21]與本研究結(jié)論一致。同樣，ALB水平越低(Q1、Q2、Q3)，說(shuō)明患者的不良結(jié)局可能性大，而YIN等[19]一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，在排除了外源性ALB給藥的混雜效應(yīng)之后，也表明低水平ALB與膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，與本研究結(jié)果基本一致。但該研究納入人群包括所有感染來(lái)源的膿毒癥患者，異質(zhì)性較大，而本研究人群均為cIAI致膿毒癥患者，較之疾病類型更為集中。同時(shí)，提醒著醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)cIAI致膿毒癥患者出現(xiàn)高水平PCT和低水平ALB時(shí)，要有預(yù)警意識(shí)，覺察到患者不良結(jié)局發(fā)生的可能性。

本研究中PCT聯(lián)合ALB評(píng)估cIAI致膿毒癥患者的28 d預(yù)后預(yù)測(cè)效果最佳，優(yōu)于單獨(dú)PCT、ALB，醫(yī)務(wù)工作者可以根據(jù)PCT和ALB兩個(gè)指標(biāo)大致判斷cIAI致膿毒癥患者的預(yù)后情況，警惕不良事件的發(fā)生，并積極展開個(gè)體化治療。盛茂林等[22]研究也發(fā)現(xiàn)PCT和ALB對(duì)于評(píng)估腹腔感染患兒的病情嚴(yán)重程度具有一定的臨床意義，但并未探究其聯(lián)合評(píng)估的效果，而人群主要選取的是兒童，本研究正好彌補(bǔ)了這一空缺。關(guān)于評(píng)價(jià)重癥感染患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物相關(guān)研究中，有一項(xiàng)膿毒癥相關(guān)標(biāo)志物的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，由于膿毒癥患者常常具有很大的異質(zhì)性，往往無(wú)法避免出現(xiàn)一些可能影響研究結(jié)果的非研究因素，如年齡、器官功能障礙、感染類型、合并癥[23]。所以，本研究選取cIAI致膿毒癥患者，同時(shí)減少非研究因素對(duì)研究的干擾，以便得到更高質(zhì)量的研究結(jié)果。

綜上所述，PCT聯(lián)合ALB對(duì)cIAI致膿毒癥患者28 d預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究也存在不足之處：(1)屬于回顧性研究，資料數(shù)據(jù)收集過程中存在混雜偏倚，結(jié)論的驗(yàn)證需要更多前瞻性研究來(lái)證實(shí)；(2)屬于單中心觀察性研究，病例數(shù)量較少，不利于結(jié)論推廣，還需要多中心臨床研究去驗(yàn)證。