急診腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生腦水腫的相關(guān)因素策略探討

周蕊

（江蘇省連云港市東方醫(yī)院普通內(nèi)科 江蘇連云港 222000）

腦梗死（ACI）是急診科臨床上一種常見病，是一種由腦部血液循環(huán)障礙誘發(fā)的病癥，中老年人是本病的高發(fā)群體，男女患者比例是1∶1[1]。本病的致殘率與死亡率很高，幸存患者的感覺、運動、智力及語言功能也會遭受不同程度的損害，日常生活質(zhì)量明顯降低，徒增家庭、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)結(jié)合ACI 的病因、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病時間等編制治療方案，遵循個體化的治療原則，溶栓是治療急性期ACI 的主要手段，其能夠疏通局部堵塞的血管，改善腦部供血狀態(tài)，減輕癥狀，通常能取得較好效果。但是臨床發(fā)現(xiàn)，部分ACI 患者在溶栓治療后腦組織內(nèi)水分明顯增加，繼而發(fā)生腦水腫，以致腦體積擴(kuò)增，顱內(nèi)壓上升，局部神經(jīng)功能受損，影響溶栓療效，導(dǎo)致ACI 患者預(yù)后不良。因此，為了確保ACI 患者溶栓治療后的生命安全，現(xiàn)在納入50 例接受溶栓治療的ACI 患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月1 日～2021 月12 月31 日50例ACI 住院患者作為研究對象，其中男性29 例，女性21 例；年齡51～74 歲，平均（62.12±5.41）歲；發(fā)病到溶栓時間0.6～4.4 小時，平均（2.45±0.75）小時。

本課題是在獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行的。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ACI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱CT/MRI 檢查確認(rèn)，且是單側(cè)腦梗死者；（2）均有溶栓治療溫度明確指征者；（3）發(fā)病前4 周內(nèi)沒有外科手術(shù)治療史者；（4）中量表（NIHSS）＜16 分者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往因病導(dǎo)致癡呆、神經(jīng)功能嚴(yán)重受損者；（2）并發(fā)腦外傷、腦出血性疾病者；（3）重要臟器發(fā)生器質(zhì)性病變者；（4）并發(fā)癥傳染病者；（5）妊娠、哺乳期婦女；（6）臨床資料不完整或中途退出者。

1.2 方法

所有入選者均進(jìn)行抗凝、吸氧等對癥治療，并加強(qiáng)血糖、血壓水平等控制，采用依達(dá)拉奉注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇正大豐海；國藥準(zhǔn)字：H20193434）進(jìn)行靜脈溶栓治療，依達(dá)拉奉注射液30 毫克+100 毫升生理鹽水靜脈滴注，1 次/天。用藥24 小時中密切監(jiān)測患者的生命體征。

1.3 基線資料

采集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、并發(fā)癥（房顫、高血壓、糖尿病），溶栓前NIHSS 評分（總分共計42 分，0-1 分表示正常或趨于正常，＞1-4 分、5-15 分分別表示輕度、中度卒中），WBC 計數(shù)（抽取患者4 毫升靜脈血，每分鐘3000 轉(zhuǎn)離心處理10 分鐘，分離血清，免疫化學(xué)發(fā)光法檢測WBC 計數(shù)），溶栓前血壓收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），溶栓前血糖水平，吸煙史（有、無），肥胖（是、否）。測量腦梗死面積。

1.4 腦水腫評估

溶栓治療24 小時后指導(dǎo)患者進(jìn)行顱CT 檢查。ACI 患者腦水腫發(fā)生狀況，符合其中任何一項即可以診斷為腦水腫：（1）腦溝變得淺顯，患側(cè)腦室局部出現(xiàn)輕度受壓；（2）腦溝變淺，患側(cè)腦室完全受壓；（3）中線位置發(fā)生偏移，壓迫基底池；（4）中線移位，壓迫第三腦室。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基線資料的對比

顱CT 發(fā)現(xiàn)12 例（24.0%）ACI 患者發(fā)生了腦水腫。腦水腫發(fā)生組年齡高于未發(fā)生組，糖尿病史占比、腦梗死面積、WBC 計數(shù)均多于未發(fā)生組，溶栓前血糖水平在未發(fā)生組之上，差異均達(dá)到了顯著性水平P＜0.05。兩組患者其他基線資料相近，即無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。見表1。

表1 腦水腫發(fā)生組與未發(fā)生組患者基線資料的對比

2.2 多因素分析

把ACI 患者溶栓治療是否發(fā)生腦水腫設(shè)為因變量，“是”“否”分別記為1、0。將經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的5 個變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。見表2。

表2 溶栓治療后發(fā)生腦水腫的影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

靜脈溶栓是國際指南推薦的血管再通療法，其能恢復(fù)ACI 患者的供血、供氧條件，具有操作簡單、安全性較高等諸多優(yōu)勢，治療ACI 時通常能取得較好效果，能減少病患致殘與死亡的風(fēng)險，有助于優(yōu)化生存質(zhì)量。但是臨床上一些ACI 患者進(jìn)行溶栓治療后腦組織內(nèi)水分異常增多，腦體積增大，發(fā)生腦水腫。針對這種情況如果不能及時進(jìn)行救治，則可能造成腦組織代謝異常及功能失調(diào)，造成病情惡化，神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，不利于患者康復(fù)。

李宏建[2]在報道中稱，ACI 患者溶栓治療后腦水腫發(fā)生率為22.7%。在本次課題研究中，50 例患者經(jīng)溶栓治療后24 小時通過顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)有12 例患者發(fā)生了腦水腫，腦水腫發(fā)生率24.0%，和以上結(jié)果較為相似。積極評估造成ACI 患者溶栓治療后發(fā)生腦水腫的影響因素，有助于提升ACI 患者的溶栓治療效果。多因素Logistic 回歸分析表明,年齡、糖尿病史、腦梗死面積、溶栓前血糖、溶栓前NIHSS 評分≥5 分及WBC 計數(shù)均可能是ACI 病患溶栓治療后發(fā)生腦水腫的危險因素。P＜0.05。

（1）年齡。ACI 患者年齡越大，身體素質(zhì)越差，抗病能力隨之降低，外加血管內(nèi)壁細(xì)胞活性普遍偏低，腦組織內(nèi)水分含量異常增加，故而靜脈溶栓后發(fā)生腦水腫并發(fā)癥的風(fēng)險更高。鑒于以上狀況，臨床針對年齡相對較大的ACI 患者可以先進(jìn)行藥物保守治療，加強(qiáng)藥物使用劑量的控制，結(jié)合患者身體各項機(jī)能恢復(fù)狀況及時進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練干預(yù)，以減少腦水腫發(fā)生的概率。（2）溶栓前NIHNN 評分。NIHSS是當(dāng)前國內(nèi)外臨床測評ACI 患者神經(jīng)功能缺損程度的常用指標(biāo)，NIHSS 評分越高預(yù)示著患者神經(jīng)功能缺損程度越大，病情越嚴(yán)重，導(dǎo)致腦組織內(nèi)的血氧供應(yīng)嚴(yán)重不足、血腦屏障嚴(yán)重受損等，所以溶栓治療后有更大的概率發(fā)生腦水腫。在本次課題研究中，腦水腫發(fā)生組NIHSS 評分5-15 分者占比75.00%，未發(fā)生組為10.53%，數(shù)據(jù)差異十分顯著。故而臨床對ACI 患者進(jìn)行靜脈溶栓治療前要評估其NIHSS，應(yīng)將NIHSS 評分較高者作為重點監(jiān)護(hù)對象，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，及時而有針對性地調(diào)整治療方案[3]。（3）溶栓前WBC 計數(shù)。出現(xiàn)ACI 以后，因發(fā)生缺血性損傷可能會激活體內(nèi)很多炎癥細(xì)胞，腦組織缺血區(qū)白細(xì)胞和內(nèi)皮紊亂互為影響，腦組織局部缺血后會誘導(dǎo)腦皮質(zhì)白細(xì)胞浸潤量顯著增多，增加了局部毛細(xì)血管被阻塞的風(fēng)險，損壞血腦屏障，溶栓治療后出現(xiàn)局部組織再灌注損傷的風(fēng)險增加，激活血小板，進(jìn)而發(fā)生腦水腫。對于這種情況，溶栓后要密切監(jiān)測病患WBC 計數(shù)水平，加強(qiáng)炎癥反應(yīng)的控制，有助于早期發(fā)現(xiàn)與處理腦水腫情況。（4）溶栓前血糖水平。糖尿病患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，以致脂質(zhì)代謝失調(diào)，血管內(nèi)皮受損，發(fā)生腦水腫的風(fēng)險加大；靜脈溶栓前患者血糖過高時，可能使機(jī)體出現(xiàn)明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放出諸多細(xì)胞因子，降低溶栓療效，易發(fā)生腦水腫。對于糖尿病患者，臨床應(yīng)做好血糖、血脂水平的調(diào)控工作，借此方式維持其體內(nèi)糖脂代謝水平的相對穩(wěn)定性。（5）腦梗死面積。腦組織梗死面積較大的患者，局部腦血管阻塞現(xiàn)象更為嚴(yán)重，腦缺血位置相對更多，以致胞外基質(zhì)損傷更為嚴(yán)重，并且腦血管內(nèi)壁代謝能力減退，進(jìn)而損害血腦屏障功能，以致腦水腫發(fā)生概率增加[4]。臨床要編制個體化的靜脈溶栓方案，盡可能縮小患者的腦梗死面積，將溶栓后局部腦水腫發(fā)生率降到最低。

綜上，急診ACI 患者溶栓治療后可能會發(fā)生腦水腫，影響因素很多，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，以將腦水腫發(fā)生率降到最低，盡可能地維護(hù)患者身體健康狀態(tài)。