帕金森病病人藥物素養(yǎng)的研究進(jìn)展

毛李燁，李 玲，廖宗峰，易巧利，黃海珊，沈 凡

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）主要的病理改變以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性死亡為主[1]，是第二大常見的神經(jīng)退行性疾病[2]。我國(guó)帕金森病病人數(shù)量較多[3]，隨著病程推移及老齡人口快速增長(zhǎng)，帕金森病病人數(shù)量將大幅增加[4]。藥物治療是控制帕金森病運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀的主要手段之一[5]。Bhagavathula 等[6]對(duì)老年帕金森病病人的調(diào)查結(jié)果顯示，40%的病人存在多重用藥現(xiàn)象，18%的病人存在過度多重用藥現(xiàn)象，藥物治療方案的復(fù)雜程度易增加用藥負(fù)擔(dān)，病人難以堅(jiān)持長(zhǎng)期合理服藥，出現(xiàn)漏服、誤服、自行調(diào)整藥物劑量等不良用藥行為[7]，導(dǎo)致帕金森病癥狀惡化、藥物戒斷綜合征等不良反應(yīng)[8]，延長(zhǎng)住院時(shí)間[9]，影響疾病治療效果。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起的第三次全球病人安全挑戰(zhàn)“無害用藥”戰(zhàn)略規(guī)劃提出，應(yīng)使用工具和技術(shù)提高病人藥物素養(yǎng)水平，還應(yīng)制定相關(guān)干預(yù)措施提高病人用藥知識(shí)[10]，體現(xiàn)了藥物素養(yǎng)與用藥安全是國(guó)際藥物安全的研究重點(diǎn)之一。藥物素養(yǎng)是健康素養(yǎng)中針對(duì)藥物領(lǐng)域提出的概念，是個(gè)人獲取、理解、交流、計(jì)算和處理藥物信息以做出明智的決策所需要的認(rèn)知能力和社交技能[11]。良好的藥物素養(yǎng)水平可以幫助病人更好地理解并遵循藥物信息，是病人安全用藥和藥物管理水平的綜合體現(xiàn)，提高帕金森病病人的藥物素養(yǎng)水平對(duì)帕金森病癥狀控制和保障病人合理用藥極為重要?，F(xiàn)對(duì)帕金森病病人藥物素養(yǎng)的定義、模型、存在的問題、評(píng)估工具、影響因素和干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為提高帕金森病病人藥物素養(yǎng)水平提供參考。

1 藥物素養(yǎng)的概述

1.1 藥物素養(yǎng)定義 藥物素養(yǎng)作為健康素養(yǎng)的重要組成部分，其定義在不斷發(fā)展。2005 年，英國(guó)藥物安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)[12]發(fā)布的文件中使用“藥物素養(yǎng)”一詞，其參考健康素養(yǎng)的定義，將藥物素養(yǎng)解釋為“個(gè)人獲取、理解及使用藥物信息所需的能力”，旨在為病人提供高質(zhì)量的藥物相關(guān)信息。Raynor[13]和Sauceda 等[14]從個(gè)人角度出發(fā)，關(guān)注了病人對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的理解和藥物使用相關(guān)技能，認(rèn)為藥物素養(yǎng)是“個(gè)人批判性地獲取、理解藥物信息，做出合適的與藥物相關(guān)的決策，能安全、有效地使用藥物的能力”。King 等[15]和Pouliot等[16]在前人基礎(chǔ)上擴(kuò)充了藥物素養(yǎng)的概念，認(rèn)為病人在藥物使用的背景下，其個(gè)人能力受到醫(yī)療專業(yè)服務(wù)和醫(yī)療保健人員影響。鑒于此，Pouliot 等[16]采用國(guó)際視角對(duì)藥物素養(yǎng)進(jìn)行定義，即“個(gè)體獲取、理解、交流、計(jì)算和處理特定藥物信息的能力，以做出明智的藥物治療和健康決策的程度，無論使用書面、口頭或視覺方式”。

1.2 藥物素養(yǎng)模型 藥物素養(yǎng)模型的構(gòu)建受群體特征、地域差異和文化背景影響。Gentizon 等[11]針對(duì)老年群體開發(fā)的概念模型包括功能素養(yǎng)、交流素養(yǎng)、批判素養(yǎng)3 個(gè)維度。Neiva Pantuzza 等[17]在巴西地區(qū)開發(fā)的模型增加了計(jì)算能力這一維度，全面反映了個(gè)人如何獲取、處理和應(yīng)用藥物信息以實(shí)現(xiàn)藥物治療需求。Zhong 等[18]基于知識(shí)-態(tài)度-實(shí)踐模型和藥物素養(yǎng)的操作定義構(gòu)建了高血壓病人藥物素養(yǎng)評(píng)估工具，包括用藥知識(shí)、用藥態(tài)度、用藥實(shí)踐和用藥技能4 個(gè)核心要素。

總體而言，藥物素養(yǎng)涉及病人對(duì)藥物信息的利用和決策能力，而健康素養(yǎng)是維持個(gè)體生理、心理和生活質(zhì)量等整體水平所具備的能力，其包含的范圍較廣，但不能深入了解病人對(duì)藥物知識(shí)的理解、處理和運(yùn)用等藥物相關(guān)?？祁I(lǐng)域。目前，藥物素養(yǎng)已在高血壓[19]、糖尿病[20]病人等群體中開展相關(guān)研究，其定義存在一定共性且逐漸專科化，但仍需不斷豐富和深化藥物素養(yǎng)的概念與內(nèi)涵，為今后醫(yī)療保健人員開展更全面的研究提供理論指導(dǎo)。

2 帕金森病病人用藥存在的問題

帕金森病病人多為老年人，老年人認(rèn)知能力相對(duì)較低，藥物素養(yǎng)水平不高，病人存在對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)理解不足、服藥依從性不高、自行調(diào)整用藥、與醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通等問題。

2.1 藥物相關(guān)知識(shí)理解不足 Zipprich 等[21]對(duì)帕金森病病人用藥知識(shí)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)43.5%的帕金森病病人藥物相關(guān)知識(shí)不足，33%的病人不知道藥物名稱，21%的病人不清楚服藥時(shí)間，29%的病人不知道用藥劑量，29%的病人不知道服藥原因。帕金森病病人藥物相關(guān)知識(shí)不足不僅會(huì)造成疾病運(yùn)動(dòng)癥狀加重，還可能通過抑郁等不良情緒影響自身生活質(zhì)量，導(dǎo)致其用藥行為發(fā)生變化[21-22]。

2.2 服藥依從性不高 已有研究表明，帕金森病病人的服藥不依從率為10%～67%[23]。一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果顯示，800 例帕金森病病人中58.25%的病人存在服藥不依從情況，主要原因是遺忘和錯(cuò)過正確的服藥時(shí)間，其中17.6%的病人存在故意不依從行為[24]。這與Mendorf等[25]的研究結(jié)果相似，即在60 歲以上的帕金森病老年人群中，14.2%的病人完全依從，66.8%的病人中度不依從，19.0%的病人存在有臨床意義的不依從，主要與藥物調(diào)整、忘記服藥等有關(guān)。

2.3 自行調(diào)整用藥 Feldmann 等[26]對(duì)出院后帕金森病病人的用藥變化情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，30.4%的帕金森病病人出院后會(huì)更換藥物，其中9.6%是由病人自行調(diào)整。在帕金森病病人對(duì)藥物管理的定性研究中，病人認(rèn)為藥物方案并不適用于每個(gè)人，因此會(huì)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)帕金森病癥狀波動(dòng)和不良反應(yīng)并預(yù)測(cè)“開關(guān)”時(shí)間[27]。也有研究顯示，醫(yī)院規(guī)律的服藥時(shí)間不可能完全符合病人在家中的作息習(xí)慣，病人傾向于根據(jù)自己的日常生活流程提前或延遲服藥，以適應(yīng)藥物發(fā)揮效果的時(shí)間[28]。

2.4 與醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通 對(duì)自身相關(guān)信息的需求是促進(jìn)醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)。已有研究表明，病人了解帕金森病的信息有利于最大限度地提高自主權(quán)，病人對(duì)于藥物治療存在疑問會(huì)主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，提出自己的想法和顧慮[29]。與醫(yī)護(hù)人員交流過少會(huì)限制帕金森病病人對(duì)藥物相關(guān)信息的咨詢。定性研究表明，醫(yī)生與病人的會(huì)診時(shí)間較短，未告知病人服用藥物后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，部分病人在自我調(diào)整藥物劑量時(shí)不會(huì)主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通或經(jīng)過醫(yī)生批準(zhǔn)[27]。

3 帕金森病病人藥物素養(yǎng)評(píng)估工具

目前，用于測(cè)評(píng)藥物素養(yǎng)的工具可分為普適性量表和針對(duì)帕金森病以外疾病的特異性量表，涉及病人用藥知識(shí)、用藥技能、計(jì)算能力、藥物信息獲取和用藥咨詢等內(nèi)容。

3.1 單維度普適性量表 應(yīng)用最廣泛的有西班牙語和英語藥物素養(yǎng)評(píng)估工具（Medication Literacy Assessment in Spanish and English，MedLitRxSE）[14]和藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷（Medication Literacy Questionnaire，MLQ）[30]，其在國(guó)內(nèi)外人群中的有效性均得到驗(yàn)證[31-32]。MedLitRxSE可通過模擬具體場(chǎng)景考察病人理解藥物信息并使用該信息的能力，但其模擬場(chǎng)景中涉及的特殊藥品需要病人具備一定的理解能力。MLQ 設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，使用方便，測(cè)評(píng)耗時(shí)較短，但側(cè)重評(píng)估病人藥物知識(shí)和計(jì)算能力，未對(duì)病人獲取藥物信息的能力進(jìn)行考察。

3.2 多維度普適性量表 中國(guó)藥物素養(yǎng)評(píng)估量表（Chinese Medication Literacy Measure，ChMLM）由Yeh 等[33]于2017 年開發(fā)，旨在測(cè)量成年人藥物素養(yǎng)水平，包括解釋藥物詞匯、閱讀非處方藥、閱讀處方藥、鑒別藥物廣告4 個(gè)維度，共17 個(gè)條目，每個(gè)維度提供相應(yīng)的藥物道具。Lin 等[34]對(duì)ChMLM 進(jìn)行改良，形成ChMLM-17 和ChMLM-13 兩個(gè)版本的評(píng)估量表，其應(yīng)用結(jié)果顯示量表具有良好的一致性。ChMLM 補(bǔ)充了藥物廣告的鑒別能力，但調(diào)查范圍有限。

3.3 訪談指南 藥物素養(yǎng)訪談指南（Recognize and Address Limited Pharmaceutical Literacy Interview Guide，RALPH）由Vervloet 等[35]于2018 年開發(fā)，用于幫助藥劑師識(shí)別藥物素養(yǎng)水平有限的病人，包括功能領(lǐng)域、交流領(lǐng)域、關(guān)鍵領(lǐng)域3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目。藥劑師采用開放式提問的方式，根據(jù)病人回答判斷病人執(zhí)行該行動(dòng)的難易程度，并根據(jù)病人的理解水平相應(yīng)地調(diào)整藥物咨詢方式。RALPH 有利于藥劑師直接了解病人在使用藥物時(shí)遇到的困難并提供幫助，但評(píng)估結(jié)果與藥劑師個(gè)人溝通能力相關(guān)，建議在應(yīng)用前統(tǒng)一對(duì)使用者進(jìn)行培訓(xùn)，并聯(lián)合其他量表使用。

不同藥物素養(yǎng)評(píng)估工具的側(cè)重點(diǎn)有所不同，尚無能涵蓋藥物素養(yǎng)所有領(lǐng)域的評(píng)估工具[36]，且尚無針對(duì)帕金森病病人群體的評(píng)估工具。帕金森病病人多為老年人，存在理解能力較低、溝通反應(yīng)滯后等特點(diǎn)，未來可考慮針對(duì)該群體開發(fā)相關(guān)評(píng)估工具。

4 帕金森病病人藥物素養(yǎng)的影響因素

4.1 個(gè)人因素 帕金森病病人使用藥物的表現(xiàn)與人口學(xué)因素和臨床因素有關(guān)，包括性別、受教育程度和認(rèn)知能力等。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性比男性更愿意參與藥物決策，藥物知識(shí)水平低的病人參與藥物治療決策的意愿更高[37]。受教育水平較低的病人對(duì)藥物知識(shí)的理解和掌握程度較低，其服藥不依從率更高[25]，通過評(píng)估藥物依從性可篩查出藥物素養(yǎng)不足的病人[21]。輕度認(rèn)知障礙的帕金森病病人在藥物管理方面存在困難，可能出現(xiàn)注意力下降、回憶延遲、對(duì)信息的處理速度減慢現(xiàn)象[38]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供高質(zhì)量、利于理解的書面資料，針對(duì)病人不同情況選擇合適的健康教育方式，避免病人在接收藥物信息的過程中產(chǎn)生無力感和疲憊感。

4.2 醫(yī)療因素 醫(yī)療保健服務(wù)對(duì)于獲得和維持藥物素養(yǎng)技能具有重要影響。帕金森病病人的自我用藥行為、用藥種類和劑量受醫(yī)護(hù)人員能力、帕金森病支持小組組織情況、藥物方案等客觀因素影響。已有研究表明，護(hù)士在監(jiān)測(cè)病人藥物治療和不良反應(yīng)、服藥依從性、用藥決策以及為病人提供藥物相關(guān)信息方面發(fā)揮著重要作用[39]。住院期間醫(yī)護(hù)人員為病人提供有效的藥物信息和用藥指導(dǎo)，保持緊密聯(lián)系能夠使病人更重視用藥相關(guān)信息，減少出院后的用藥錯(cuò)誤[12]。Chen等[28]的定性研究結(jié)果顯示，帕金森病病人支持小組可以為病人提供積極互動(dòng)的空間，引導(dǎo)適當(dāng)?shù)男畔⒔涣骱蛯?duì)話，小組成員能夠自由提出問題等待醫(yī)生的信息反饋，或與其他需要幫助的病人分享自己的用藥經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)病人健康用藥。在用藥方案方面，每日服用至少3 劑藥物的帕金森病病人不依從藥物治療現(xiàn)象普遍，影響病人非運(yùn)動(dòng)癥狀和生活質(zhì)量[40]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)技能培訓(xùn)和能力實(shí)踐，與病人建立牢固關(guān)系，發(fā)揮自身在藥物咨詢中的重要作用，同時(shí)在保證有效控制病人疾病癥狀的前提下，盡量?jī)?yōu)化藥物選擇，根據(jù)病人個(gè)人信息需求制定藥物治療方案，減輕病人用藥負(fù)擔(dān)。

5 帕金森病病人藥物素養(yǎng)的干預(yù)措施

5.1 優(yōu)化藥物標(biāo)簽 對(duì)藥物標(biāo)簽說明進(jìn)行優(yōu)化和使用通俗易懂的教育方式可以提高病人用藥安全性和藥物素養(yǎng)。Lee 等[41]采用面對(duì)面、一對(duì)一的教育干預(yù)方法和重新設(shè)計(jì)的藥物處方標(biāo)簽，由接受過培訓(xùn)的研究人員引導(dǎo)病人在重新設(shè)計(jì)的藥物處方標(biāo)簽上尋找信息，干預(yù)期間還向病人提供三折教育手冊(cè)，其中包括疾病狀態(tài)特定信息及如何閱讀藥物處方標(biāo)簽等內(nèi)容，結(jié)果顯示，有針對(duì)性地教育干預(yù)可以顯著改善病人對(duì)藥物處方標(biāo)簽的理解，受教育程度較低的病人更能獲益。Saleem 等[42]采用以病人為中心的標(biāo)簽（PCL），使用大字體、列表、數(shù)字等方式提供經(jīng)改良的簡(jiǎn)單、清晰、明確的給藥說明，同時(shí)聯(lián)合通用藥物計(jì)劃（UMS）圖標(biāo)，使用早、中、晚、就寢時(shí)間4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間段，為病人提供明確的給藥間隔，結(jié)果顯示，病人對(duì)藥物標(biāo)簽說明的理解顯著提高，藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)降低。

5.2 使用提醒工具 智能工具可以提醒病人按時(shí)服藥，提高帕金森病病人治療依從性，幫助病人自我監(jiān)測(cè)用藥效果和不良反應(yīng)。Hannink 等[43]提供一種提醒病人獨(dú)立使用藥物的電子藥物分配器，該分配器可預(yù)先裝好藥物并設(shè)定時(shí)間，如病人未在指定時(shí)間內(nèi)確認(rèn)藥物，分配器會(huì)發(fā)出視聽信號(hào)并向醫(yī)護(hù)人員發(fā)送消息。Straka 等[44]使用具有警報(bào)功能的藥盒對(duì)帕金森病病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，每天服用多種藥物的病人短期服藥依從性有所提高，運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)得到有效控制。Lakshminarayana 等[45]利用帕金森病追蹤應(yīng)用程序（PTA）幫助病人進(jìn)行自我管理，病人在試驗(yàn)期間報(bào)告自我監(jiān)測(cè)的睡眠、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知反應(yīng)等數(shù)據(jù)，還可獲取用藥提醒和醫(yī)護(hù)人員提供的咨詢幫助，結(jié)果顯示，應(yīng)用帕金森病追蹤應(yīng)用程序的病人在短期內(nèi)服藥依從性有所提高，尤其在老年病人中改善顯著，同時(shí)提高了病人對(duì)咨詢質(zhì)量的感知，促進(jìn)了疾病自我管理。

5.3 提供藥物咨詢服務(wù) 醫(yī)護(hù)人員可通過接受實(shí)踐培訓(xùn)，以多學(xué)科合作方式為病人提供專業(yè)的藥物咨詢服務(wù)，使病人在藥物使用過程中獲得最佳幫助。Yi等[46]采用協(xié)作式藥物服務(wù)（CPCS）的方式對(duì)病人實(shí)施干預(yù)，最初由醫(yī)生和藥劑師共同合作進(jìn)行用藥咨詢，隨后藥劑師審查病人識(shí)別藥物相關(guān)問題并解答病人疑問，通過病人教育和劑量調(diào)整改善病人用藥方案。該方法為我國(guó)開發(fā)帕金森病病人藥房服務(wù)提供了參考。Stuijt 等[47]采取藥劑師聯(lián)合帕金森病?？谱o(hù)士的聯(lián)合干預(yù)，帕金森病?？谱o(hù)士執(zhí)行常規(guī)護(hù)理并給予藥物管理指導(dǎo)，使用藥物定量包裝和帕金森病用藥警報(bào)裝置，藥劑師對(duì)病人進(jìn)行藥物審查以確定潛在的藥物相關(guān)問題，有效改善了帕金森病病人服藥依從性。

6 小結(jié)

目前，我國(guó)帕金森病病人藥物素養(yǎng)研究處于探索階段，帕金森病病人藥物素養(yǎng)水平普遍不高，病人存在藥物相關(guān)知識(shí)理解不足、服藥依從性不高、自行調(diào)整用藥和與醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通的現(xiàn)象，反映出病人的安全用藥能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。藥物素養(yǎng)主要受到個(gè)人和醫(yī)療因素影響，個(gè)人方面需要提高自身用藥能力，注重對(duì)藥物信息的使用和做出適當(dāng)決策；醫(yī)療方面應(yīng)保證專業(yè)的用藥指導(dǎo)，優(yōu)化用藥方案與標(biāo)簽說明。未來醫(yī)護(hù)人員可開發(fā)針對(duì)帕金森病病人藥物素養(yǎng)的評(píng)估工具，積極采取相關(guān)措施，如制定健康教育計(jì)劃、設(shè)計(jì)便于查看的藥物說明、強(qiáng)化藥物提醒系統(tǒng)、多學(xué)科合作改進(jìn)藥物咨詢服務(wù)質(zhì)量等，幫助病人控制疾病癥狀，提高藥物素養(yǎng)，促進(jìn)用藥安全管理。