基于“燥濕相濟”淺析三消病機與治療

王晨 婁錫恩 張麗萍 周圍 王聰慧 陳巧楠 陶慶春

中醫(yī)將糖尿病歸屬于消渴病范疇,傳統(tǒng)認為消渴病病機是陰虛為本,燥熱為標(biāo),根據(jù)消瘦、口干多飲、多食、多尿等,分為上中下三消論治?！端貑枴り庩杽e論篇》中記有:“二陽結(jié)謂之消”,后王冰補注釋文中解釋二陽結(jié),“謂胃與大腸俱熱也,胃腸藏?zé)?則喜消水谷[1]”。巢元方在《諸病源候論》消渴病諸候卷中提到:“夫消渴者,渴不止,小便多是也。由少服五石諸丸散,積經(jīng)年歲石勢結(jié)受于腎中,使人下焦虛熱。及至年衰,血氣減少,不復(fù)能制受于石。石勢獨盛,則腎為之燥,故引水而不小便也[2]?！眲⑼晁卦凇度摗分幸啾砻飨收吣嗽餆嵊羰⑺?熱盛傷陰致消渴[3]。所以消渴病其病機多宗“陰虛燥熱”。然而在臨床中發(fā)現(xiàn),消渴病患者陰虛火旺之象并不明顯,多數(shù)體型偏胖,長期飲食不節(jié)制,損傷脾胃,脾虛則濕盛,見身體困重乏力,舌紅苔白膩或黃膩。燥熱這一病機又同時存在,故常見到燥濕并存之象,根據(jù)之前的思路單純使用滋陰清熱大法,療效并不明顯。故本文基于燥濕相濟,針對上中下三消側(cè)重不同提出辨治思路。

1 燥濕并存是消渴關(guān)鍵病機

燥與濕在中醫(yī)基礎(chǔ)理論分數(shù)陰陽水火對立,清代石壽棠首創(chuàng)“燥濕二氣為百病綱領(lǐng)”,認為燥濕是百病發(fā)生的原因,其在《醫(yī)原》中提出:“然天地之氣,在于陰陽之氣,即燥濕之氣也”“往往始也病濕,繼則濕又化燥……往往始也病燥,繼則燥又夾濕”[4];清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中提到“燥濕同形同病,燥極似濕,濕極似燥”[5],燥濕兩邪可相雜共處,即如水火互濟。《黃帝內(nèi)經(jīng)·氣交變大論》[6]中對于五氣的論述:濕為長夏主氣,“中央生濕,濕生土,其德溽蒸,其化豐備,其政安靜,其令濕”濕邪易阻滯氣機,郁滯日久則生燥熱,燥性肅殺使陰氣開始收斂而不外達,陰津輸布失常,日久聚而成痰濕,終呈燥濕并存復(fù)雜局面?！鹅`樞·本藏》[6]曰:“脾脆,則善病消闡易傷。”中醫(yī)認為消渴病病位在脾。且脾病多痰濕,正如陳無擇在《三因極一病證方論》[7]言:“內(nèi)外所感,皆由脾胃虛弱而濕邪乘而襲之”。又《靈樞·五變》[6]曰:“五藏皆柔弱者,善病消癉?！闭f明五臟脆弱者容易發(fā)生消癉病,上中下三消之不同就在于脾濕夾肺燥、胃燥與腎燥。

1.1上消多屬脾濕肺燥

上消以口渴多飲為主癥,其病機可從脾濕肺燥論?！短绞セ莘健と摗分杏涊d:“熱毒積聚于心肺……一則飲水多而小便少者,消渴也?！泵鞔蹩咸糜凇蹲C治準(zhǔn)繩》中提到:“肺消者,多因心火乘肺傷其氣血[8]?！鼻宕悘?fù)正《幼幼集成·消渴證治》[9]載:“消渴,由心火動而消上,上消乎心,移熱于肺,渴飲茶水,飲水又渴,名曰上消?！毙母螣釤?而肺為嬌臟,火熱之邪損傷肺陰,造成肺熱津傷;肺主敷布津液,燥熱之邪傷及肺腑,則津液不能正常敷布,常出現(xiàn)口舌干燥、口渴多飲、煩熱多汗、舌紅唇紅、潮熱盜汗。

臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病患者飲水后口渴仍不緩解,飲水過剩,超過脾胃運化之能,又易形成脾濕,痰濕上干于肺,出現(xiàn)口中甜膩,咳喘白黏痰,胸悶不舒,納差脘痞等癥狀。燥邪郁滯水行不暢,日久生濕,濕郁久布津障礙,導(dǎo)致燥熱再生,二者互相交叉并存,互為因果。清代沈金鰲治上消常用石膏、黃芩、白虎湯等方藥,亦從側(cè)面印證上消因于肺熱,故治療需清火潤肺之品,恢復(fù)肺通調(diào)水道失常、津液失輸之能[10]。

1.2中消多屬脾濕胃燥

中消以多食易饑為主癥,可從脾濕胃燥論。明代秦景明在《癥因脈治·外感三消》[11]濕火三消篇中說:“酒濕水飲之熱,積于其內(nèi)……郁久成熱,濕熱轉(zhuǎn)燥,則三消乃作矣。”張景岳在《景岳全書》中提到消渴與痰熱及飲食密切相關(guān),原文記載:“消渴病,其為病之肇端,皆膏粱肥甘之變……皆富貴人病之,而貧賤人少有也?！鼻宕~天士在《溫?zé)嵴摗穂12]一書中明確脾癉舌象為苔白粘膩,是由濕熱困脾而成。

長期飲食不節(jié)制,脾失運化,致痰濕困脾,出現(xiàn)肢倦體困,脘腹痞脹,神疲煩渴,便溏不爽。脾升胃降共同運納,脾失健運日久則胃失納降,脾為濕困,不能腐熟水谷,但胃有燥火,津液不能濡養(yǎng),釜中無水,亦不能熟物。胃燥則見胃中灼熱嘈雜,多食易饑,口干苦而黏,大便干結(jié)等癥[13]。脾喜燥惡濕,脾濕賴胃陽運;胃喜潤惡燥,胃陰賴脾濕濡,脾升胃降一旦失常,終成脾濕胃燥并存[14]。秦景明在《癥因脈治·外感三消》[11]言“膏粱濃味,時積于中,積濕成熱,熏于肺則成上消,傷于胃則成中消,流于下則成下消”,說明濕熱聚于中焦日久,會上熏成肺熱,下注成腎燥,導(dǎo)致上消與下消發(fā)生。張錫純亦表明中焦脾胃是消渴病之關(guān)鍵,其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載滋膵飲和玉液湯用來治療糖尿病[15]。

1.3下消多屬脾濕腎燥

下消以尿頻量多為主癥[16],可從脾濕腎燥論?！吨T病源候論·消渴病諸候》[2]:“下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴,然腎虛又不能制水,故小便利?！?唐代王燾在《外臺秘要》中指出肥甘厚味過量、房事不節(jié)等致使人體受燥熱之邪侵犯,五臟虛熱內(nèi)生,下焦虛熱上泛則為腎消。北宋《圣濟總錄·久渴》[17]中:“論曰消渴之病,本于腎氣不足,下焦虛熱?！痹餆嶂扒忠u腎臟,腎不能攝納真陽之火,浮越而外顯為腎熱。

先天腎精不足或者年少身體盛壯之時不知節(jié)制,極易傷腎,腎水竭,無法制約心火,日久必腎燥陰傷,癥見面黑耳焦、飲一溲二、溲以淋濁,大便多秘,口渴索飲,若病久陰損及陽,陰陽兩虛,出現(xiàn)腰膝酸軟,小便清長量多,眩暈耳鳴,男子遺精,女子經(jīng)少等癥狀,而腎固攝失司則精微物質(zhì)隨小便排出,可見尿如脂膏,尿中有泡沫,尿常規(guī)見尿糖、尿蛋白?！扒Ш壮?一濕難去”,濕邪重濁黏滯,膠著難化,本在中焦之脾濕未除,而病至下焦,濕邪仍存,致脾氣更虛,“脾惡濕、腎惡燥”,由于水濕內(nèi)聚,影響三焦的氣化,津液不能正常敷布,而成“邪水”,以致面目浮腫,身腫。江丹將消渴腎病的治法概括為“溫運太陰,溫扶少陰”,曹子成使用滋腎陰潤腎燥以攝浮火治療此系疾病療效顯著[18]。

2 燥濕相濟統(tǒng)籌治療三消

無論消渴偏重上中下,其發(fā)病均與脾失運化有關(guān), 脾之病變是消渴病發(fā)生的重點,健脾利濕,恢復(fù)脾胃運化需一直貫穿三消治療,調(diào)整津液輸布,改善代謝異常狀況,清肺胃腎之燥熱,可發(fā)揮標(biāo)本兼治作用。

2.1清熱潤肺、滋肺脾胃之陰治療上消

上消主要是火熱之邪損傷肺陰,造成肺熱津傷,肺為水之上源,敷布津液,肺受燥熱所傷,則津液不能正常敷布,陰津耗傷更加不能斂陽,火熱之象又加重,陰津虧損與燥熱偏勝互為因果,形成惡性循環(huán)。土能伏火,無形之火為陽,有形之土為陰,清肺熱滋肺加上滋脾陰可減輕上焦之火熱。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》[6]中說的“少火生氣,壯火食氣”。糖尿病的“三多一少”癥狀明顯是一種陽熱的表現(xiàn),風(fēng)木與相火相煽于肺,則會出現(xiàn)口渴多飲,上焦火熱型糖尿病的發(fā)生與肝氣疏泄失常密不可分,《金匱要略》[19]曰:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾?！毖a脾后,脾氣旺則肝不傳脾,肝木疏泄正常,肝病好轉(zhuǎn)自然無病傳脾,故臨床中應(yīng)用滋脾胃陰法能夠疏泄肝風(fēng),這從側(cè)面說明滋脾陰可治療上消。臨床可以選用葛根、南北沙參、黃精、玉竹、石斛和麥冬等肺脾胃之陰同滋的中草藥。值得注意的是若上消病變脾濕癥狀同時存在,要注意滋脾胃之陰藥會有加重脾濕的可能,應(yīng)根據(jù)陰虛與濕邪偏重選擇藥物使用或調(diào)整好藥物比例。

2.2清胃熱、化脾濕治療中消

中消病位在中焦脾胃,胃火盛則多食、消谷易饑、口渴、小便多且黃、大便干燥?！端貑枴ち⒅即笳撈穂6]曰:“太陰之上,濕氣治之,中見陽明”,足太陰與足陽明同居中土,燥濕相濟,升降相依。壯火食氣,胃火熾盛日久則脾氣虧耗,脾氣虛則濕邪易盛,出現(xiàn)脾虛濕盛之象,口渴引飲,多食與便溏并見,或納呆、四肢乏力、面色萎黃。濕熱困阻中焦會因濕與熱偏重程度的差別而臨床表現(xiàn)各異,濕重于熱,病變偏于脾,若熱重濕輕,病變偏于胃,胃強脾弱。當(dāng)脾升胃降均正常時中焦運化方可正常,若胃氣不降易出現(xiàn)中焦熱象,脾氣不升易出現(xiàn)水氣聚集不輸,故中消在瀉火潤燥的同時加用補脾土化脾濕之法,對于中焦土氣的正常運化起到重要作用。且現(xiàn)代濕熱蘊結(jié)的消渴越來越多發(fā),臨床中清胃熱化脾濕結(jié)合西醫(yī)降糖收效甚益。

2.3滋陰固腎、培補脾氣治療下消

下消病位在脾腎,腎陰虛應(yīng)填補腎水,而陰陽互根,腎陽所化依賴腎水,若腎水不足或腎水寒則腎陽易外越,張景岳在《類經(jīng)圖翼》[20]大寶論中提出:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽,凡陽氣不充,則生意不廣?！闭f明陽氣對人體的重要性?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈穂6]中:“腎者胃之關(guān)也?！蹦I陽充足,中焦陽氣方可充足,只有脾胃正常運化水谷,腎水才能有所來源,故在治療下消要同時溫腎陽補腎水加之培補脾氣升脾陽以祛脾濕,往往事半功倍。

3 基于燥濕相濟三消分治常用藥對

3.1上消:玉竹—北沙參潤肺滋脾

玉竹養(yǎng)陰潤燥,生津止渴,《中藥大辭典》[21]中玉竹的記載,其主治“煩渴,虛勞發(fā)熱,消渴善饑,小便頻數(shù)?！笨汕『脤?yīng)消渴癥狀除之。玉竹入肺胃二經(jīng),可使津液生而燥熱去,研究證明玉竹多糖具有明顯降低血糖的作用[22]。沙參養(yǎng)陰清熱,益胃生津,針對南北沙參不同,北沙參堅實,堅實者用于養(yǎng)陰,故針對上消常選用北沙參。清代嚴(yán)西亭在《得配本草》[23]記載北沙參“補陰以制陽,清金以滋水”,宜肺腎同治。臨床發(fā)現(xiàn)玉竹養(yǎng)陰潤燥更偏重生津止渴,北沙參入肺脾養(yǎng)陰而健脾補土,可更好滋生肺金,可標(biāo)本虛實兼顧,兩者合用,玉竹、北沙參各12 g為宜。

3.2中消:黃連—茯苓清熱燥濕

黃連清熱燥濕,瀉火解毒,黃連主入中焦心胃,對于中消患者多食善饑癥狀效果較好,清代徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[24]認為提到:“黃連至苦,而反至寒,則得火之味,與水之性者也,故能除水火相亂之病。水火相亂者,濕熱是也?！睂τ谥薪蛊⑽笣駸嶂誓茌^好的改善臨床癥狀。研究表明小檗堿通過增加胰島素受體表達、改善胰島素抵抗、抑制蔗糖酶、麥芽糖酶等二糖酶的活性來降糖[25]。茯苓利水滲濕、健脾寧心,清黃元御于《長沙藥解》[26]中提到:“茯苓利水燥土,瀉飲消痰,善安悸動,最豁郁滿”,茯苓甘、淡,平,能通過健運脾肺利水,利水而不傷正。兩者合用適用于胃燥脾濕之中消。若臨床癥狀明顯且血糖較高,應(yīng)用西藥降糖效果不理想時,黃連與茯苓可應(yīng)用至30～60 g。

3.3下消:山茱萸—黃芪脾腎同調(diào)

山茱萸補益肝腎,收澀固脫,張錫純曾言:“一味山茱萸,勝過人參當(dāng)歸”,山茱萸補肝腎之陰精,同時兼有固澀之功,下消久病腎失封藏固攝,可見精微物質(zhì)隨小便排出,尿如脂膏,山茱萸可改善“尿濁”。黃芪健脾補中,生津止渴,可用于氣虛津虧,內(nèi)熱消渴,清·陳世鐸在《本草新編》[27]中記有:“黃芪,味甘,氣微溫,氣薄而味濃,可升可降, 陽中之陽也, 無毒……夫黃芪乃補氣之圣藥”。黃芪補肺脾之氣,氣旺則水自生,脾氣健則痰濕消。孫豐雷提出黃芪健運脾胃,中焦樞紐正常,則上下通達,對于消渴病之小便混濁如脂膏者,可重用黃芪,從30 g起逐漸加量[28],同時有研究證實黃芪可提高卡托普利治療糖尿病腎病性蛋白尿的療效[29]。臨床中山茱萸與黃芪合用,適用脾濕腎燥、陰陽兩虛之下消,能夠減輕患者多飲、多尿等癥狀。

4 小結(jié)

臨床消渴病患者,常具有脾濕的特征,陰虛燥熱,燥濕并存之象十分常見,常規(guī)的滋陰潤燥治療可能不盡人意。從燥濕相濟入手,針對肺燥脾濕的上消,即可選用玉竹、北沙參藥對清熱潤肺、滋肺胃之陰,若脾濕明顯,要注意滋脾胃之陰藥加重脾濕的可能,要調(diào)整好藥物比例;針對胃燥脾濕的中消,即可選用黃連—茯苓藥對清胃之熱、化脾之濕,此時濕熱蘊結(jié),要避免清熱化濕加重陰傷;針對腎燥脾濕的下消,即可選用山茱萸—黃芪藥對滋陰固腎、培補脾氣,此時可能出現(xiàn)陰陽兩虛,更應(yīng)注意陰陽燥濕不同藥物的選擇,應(yīng)注意因時因人制宜,恢復(fù)人體整體的燥與濕、陰與陽的平衡。