范新發(fā)陽法復(fù)脈治療女性更年期心悸淺析

谷寧飛 徐亞嶺 王翠平 范凌云 蔡增博 張君實(shí) 路雯瀟

1 陽法復(fù)脈的學(xué)術(shù)源流

1.1復(fù)脈法及源流

“復(fù)脈法”之名出自復(fù)脈湯,首見于《千金翼方·五藏氣虛》:“主虛勞不足,汗出而悶,脈結(jié)心悸,行動(dòng)如常,不出百日危急者,二十一日死方?！痹摲ㄔ从趶堉倬昂蜖I通脈之代表方——復(fù)脈湯即炙甘草湯,原文177條:“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”被譽(yù)為“通陽復(fù)脈第一方?！睆?fù)脈法是以血脈論為基礎(chǔ),參佐復(fù)脈湯及其類方組方用藥,和陰陽、調(diào)臟腑、通血脈,恢復(fù)機(jī)體血脈功能的一種中醫(yī)治法,適用于脈道失利(沉微結(jié)代),或肢體疼痛,或神志昏昧,甚則厥逆者,其含義深邃,馮慧等[1]臨證時(shí)首辨陰陽之不同,隨證加減,根據(jù)復(fù)脈湯中陰藥、陽藥之用量之多少分為復(fù)脈陰法、復(fù)脈陽法,還根據(jù)五臟陰陽各不同,提出了五臟皆可復(fù)脈,非獨(dú)心也復(fù)脈臟腑法的觀點(diǎn),其核心在于補(bǔ)益脾胃,中焦旺則氣血盛,陰血足則血脈充,心陽復(fù)而血脈通。汪嶸等[2]則根據(jù)其病位衛(wèi)陽、真陽層次不同分為桂枝復(fù)脈法、附子復(fù)脈法兩類,桂枝復(fù)脈法用于病位在上焦,病機(jī)為衛(wèi)陽虧虛,表現(xiàn)為胸悶心悸、脈促等癥候者,以桂枝攻表扶衛(wèi)陽;附子復(fù)脈法用于病位在下焦,病機(jī)為真陽不足,表現(xiàn)為腹?jié)M下利、脈沉微等癥候者,以附子救里溫真陽。

1.2陽法復(fù)脈現(xiàn)代應(yīng)用

陽法復(fù)脈是以甘溫益氣、辛溫發(fā)散而通陽,辛熱之品通血助陽以復(fù)脈救心,氣行則血行,陽旺則脈通,實(shí)為寒邪傷陽或體弱陽氣虧虛之人所設(shè)。后世醫(yī)家?guī)熤倬爸?辨病變臟腑之異,化裁應(yīng)用復(fù)脈湯,創(chuàng)制多首復(fù)脈湯類方,如人參復(fù)脈湯、加減復(fù)脈湯、一、二、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠、龍牡復(fù)脈湯、清燥救肺湯等。一方面繼承了建中培本復(fù)脈的核心;另一方面基于臟腑生克制化與血脈的關(guān)系,或益胃生金、或滋水生金、或培土抑木、或滋水涵木、或扶正復(fù)脈等治法而發(fā)展了復(fù)脈法的變化與應(yīng)用,現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于治療心血管疾病、呃逆、咳喘、肝風(fēng)、眩暈、痙厥、脫證、外感溫病等一系列疾病。

范新發(fā)教授用陽法復(fù)脈治療更年期女性心悸獲良效,其中陽法不僅僅包括了偏于發(fā)越、溫煦、推動(dòng)作用陽性藥物的使用,還有擇午時(shí)服藥助陽、補(bǔ)氣通陽、益氣溫陽、甘溫扶陽、陰中求陽等,進(jìn)一步豐富和發(fā)展了復(fù)脈法的臨證應(yīng)用內(nèi)涵。

2 范新發(fā)從陽虛為本論治女性更年期心悸

2.1陽虛為本為更年期心悸的核心病機(jī)

心悸最早由張仲景描述為疾病并提出診療方法,如“寸口脈動(dòng)而弱……弱則為悸”?！稙l湖脈學(xué)》稱脈氣“始于腎,生于胃”,心脈的節(jié)律均勻、從容和緩,謂之有神,是由于脾胃之氣不衰和腎氣充沛保證的。西醫(yī)更年期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主,伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群[3],認(rèn)為其發(fā)病基礎(chǔ)在于卵巢功能減退、雌激素分泌減少。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性更年期心悸是由于這一時(shí)期腎氣由盛漸衰,天癸得不到腎氣的滋養(yǎng)而由漸少至衰竭,精血日趨不足,陽氣日漸虛衰致陽常不足,陽氣虛弱,鼓動(dòng)血脈無力,脈氣不相續(xù)接,對(duì)心臟失于溫煦而致心臟拘攣,則悸動(dòng)不安,脈來或結(jié)或代,至數(shù)不齊[4]。國醫(yī)大師劉志明亦認(rèn)為心腎陽氣的盛衰直接影響心率快慢和脈象虛實(shí)[5]。周平安教授認(rèn)為更年期諸癥以腎精虧虛、陰陽失衡、五臟不安為發(fā)病病機(jī),陰陽不平,氣血不和,病及周身,治療時(shí)選用二仙湯合四物湯為主方調(diào)整陰陽,以平為期為主要治法獲得良效[6]。陳士鐸[7]認(rèn)為腎精腎氣虧虛基礎(chǔ)上的心腎不交,心陽虛性偏亢是更年期心悸的基本病機(jī)。唐麗穎等[8]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)更年期綜合征患者體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)比例最高,且發(fā)病程度呈中、重度,與女性的生理特點(diǎn)和現(xiàn)代女性承受職場(chǎng)和家庭雙重壓力,熬夜,穿戴暴露過多,加之過多食用寒涼冰凍食物易形成畏寒怕冷、手足不溫等陽虛內(nèi)寒體質(zhì)。

范新發(fā)教授認(rèn)為更年期女性心悸的發(fā)生根本在于體內(nèi)臟腑陽氣不足,而在臟腑陽氣之中又格外注意顧護(hù)心之陽氣,心陽虧虛,血脈瘀滯,心神失養(yǎng),則心臟搏動(dòng)無力致心悸的發(fā)生。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)腎與生殖內(nèi)分泌的內(nèi)在聯(lián)系,腎陽為全身陽氣之根本,具有溫煦、溫通血脈的作用,脈生于營,營屬心,心體陰而用陽[9]。脈行氣血,陰陽相貫,如環(huán)無端,陽氣旺則血脈通,氣血充足,陰陽調(diào)和,則血脈通利。若腎陽虧虛,命門火衰,溫煦無力,則心陽不足;若心陽不足而累及腎,可見心腎之陽俱虛之證。腎陽虛則虛寒內(nèi)生,氣血凝滯,沖任失調(diào),影響胞宮的正常功能[10],如《傷寒明理論·悸》記載:“氣虛者,由陽氣內(nèi)虛,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而悸也?！?/p>

2.2重視肝、脾二臟對(duì)心悸發(fā)生的影響

由于婦女以血為本,范新發(fā)教授臨證非常注重肝、脾二臟對(duì)心悸發(fā)生的影響。肝藏血而潤(rùn)心,主疏泄,體陰而用陽,其性主升、主動(dòng),條達(dá)、升動(dòng)是陽氣的特性。《四圣心源》曰“肝木即腎水之溫升者也,故肝血溫暖而性升”,肝臟陽氣充沛,能使人體氣機(jī)的條達(dá)升動(dòng)之性發(fā)揮正常,如肝氣、肝陽不足,木郁不達(dá),氣滯不通,就會(huì)氣機(jī)不暢則易郁而化火,郁火耗傷津,發(fā)為虛熱上擾心神,阻滯血行,氣血郁聚于胸中,使心脈閉阻;出現(xiàn)如憂郁、脅肋疼痛、膽怯、焦慮等陽虛類精神癥狀,與肝寒肝氣失于溫升條達(dá)有關(guān)。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中有“凡心臟得病,必先調(diào)其肝腎二臟,腎者心之,肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病先求于肝,清其源也”。若該時(shí)期女性肝臟藏泄功能失常,則多出現(xiàn)焦慮抑郁、心煩不寐、心悸等情志不遂肝氣不舒證候,現(xiàn)代研究認(rèn)為可能與影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能而出現(xiàn)女性神經(jīng)-內(nèi)分泌的紊亂致圍絕經(jīng)期的心臟神經(jīng)官能征有關(guān)。

心主血、統(tǒng)血,脾生血,血濡心,心乃形之君,血充則心君自安。脾胃屬中焦,乃后天之本,氣血生化之源,故血充有賴于脾胃功能的正常。正常情況下,胃納脾運(yùn),心血充盈,若脾胃功能失職,化源不足,血不養(yǎng)心,必致心脈不利,從而出現(xiàn)驚悸、怔忡之癥,脾虛生化不足,則心失所養(yǎng)而致悸。且脾胃運(yùn)化不及,水飲停于胃后患者亦有心慌的感覺。若脾胃損傷,脾陽不振,運(yùn)化無權(quán),水濕停聚,導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,阻滯氣機(jī),阻遏陽氣,脈道不暢,故見心悸氣短,另一方面氣血津液生化乏源,中氣衰弱心氣亦因之不足,心氣不足則推動(dòng)血運(yùn)無力,致脈道運(yùn)行不暢,氣虛不能自護(hù)則心悸動(dòng)而不寧。正如李東垣在《脾胃論》中說:“治肝、心、肺、腎,有余不足,或補(bǔ)或?yàn)a,惟益脾胃之藥為切?！边@一觀點(diǎn)也符合婦科“青春期重在補(bǔ)腎,生育期重在調(diào)肝,絕經(jīng)期重在健脾”的一般治療規(guī)律。

肝氣疏泄功能失調(diào),肝氣犯脾致脾氣虛弱,運(yùn)化失司,升降之樞紐,脾的運(yùn)化有賴于肝的疏泄,肝氣疏泄亦有賴于脾胃之暢達(dá)。對(duì)臨床更好的理解和運(yùn)用通陽復(fù)脈法,靶向治療不同臟腑、不同部位的陽虛證,做到精準(zhǔn)辨治具有指導(dǎo)性意義。

3 范新發(fā)陽法復(fù)脈治法的臨證用藥特色

范教授在組方治療更年期女性心悸時(shí),補(bǔ)氣通陽而不燥烈,滋陰養(yǎng)血而不柔膩,臨證靈活化裁,注重顧護(hù)人體之正氣,兼顧肝脾二臟,組方配伍和平精當(dāng),平和之中,又以陽法為主,充分體現(xiàn)了陽法復(fù)脈在本病中的運(yùn)用。

3.1擇午時(shí)陽氣最盛時(shí)服藥,增強(qiáng)通陽療效

范教授臨證中根據(jù)祖國先賢基于“天人合一”思想的子午流注理論,“流者,往也。注者,住也”。在原方記載炙甘草湯日三服的用法基礎(chǔ)上,時(shí)辰與經(jīng)脈相配屬,擇辰(9:00～11:00)、午(11:00～13:00)、酉(17:00～19:00)此三個(gè)時(shí)辰服藥,正值胃、心、腎經(jīng)當(dāng)令。在這三經(jīng)所配所屬之時(shí)辰,該經(jīng)氣血充盛,功能活動(dòng)相對(duì)旺盛,自身敏感性增強(qiáng),起增效作用。一日的24 小時(shí)從23:00開始,劃分為12個(gè)時(shí)辰,分別與十二條經(jīng)脈相對(duì)應(yīng)。人體的氣血按照這一規(guī)律在不同的時(shí)辰流注到臟腑經(jīng)絡(luò),循環(huán)有序,如環(huán)無端,依時(shí)灌注,周流不息,至?xí)r為盛,過時(shí)而衰,盛衰有時(shí),具有節(jié)奏性、時(shí)相性,與《素問·生氣通天論篇》記載:“平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉”的自然界周期循環(huán)的特點(diǎn)相應(yīng)。根據(jù)上述氣血灌注臟腑時(shí)間學(xué)說,辰時(shí)經(jīng)脈氣血灌注于胃,辰時(shí)當(dāng)令,經(jīng)行足陽明胃經(jīng),此乃多氣多血之經(jīng),易于升動(dòng),故胃氣旺于辰時(shí),脾胃為后天之本,水谷之海,同時(shí)胃為腎之關(guān),胃氣大開,方能起衰,入腎之藥,先入于胃,“欲補(bǔ)腎中之精,先求胃土之旺”,此時(shí)服藥正應(yīng)“清陽乃升”之意。亦可以充分發(fā)揮胃土的榮養(yǎng)功能,達(dá)滋養(yǎng)腎水之效。午時(shí)對(duì)應(yīng)心,一日之中光照度最高的時(shí)點(diǎn)[11],人體陽氣最為盛行的時(shí)辰,此時(shí)氣血旺行。更年期心悸之病位在心,位居上焦屬陽,在五行中屬火,“火曰炎上”,午時(shí)陽氣最盛氣血流注心經(jīng),迎時(shí)而至,心經(jīng)氣血旺盛,因勢(shì)利導(dǎo),順?biāo)浦?此時(shí)服藥能更好的發(fā)揮其心陽的溫煦作用,正取復(fù)脈定悸,養(yǎng)心安神之意,臨床療效更佳。酉時(shí)對(duì)應(yīng)腎,為腎氣所主,腎經(jīng)當(dāng)令,經(jīng)行屬足少陰腎經(jīng),此時(shí)恰逢陰入陽,陽氣漸弱,陰始旺于陽,兩經(jīng)交接,陰虛尤甚[12],氣血失和,陰陽失調(diào),此時(shí)進(jìn)藥可糾正陰陽氣血之偏頗。范教授巧妙運(yùn)用時(shí)間學(xué)說,擇時(shí)服藥恢復(fù)臟腑之陰陽平衡,精準(zhǔn)靈活,每有桴鼓之效。

3.2陽法復(fù)脈基礎(chǔ)方——炙甘草湯的具體組方及應(yīng)用

范新發(fā)教授之“陽法復(fù)脈”以炙甘草湯通陽復(fù)脈,滋陰養(yǎng)血為基礎(chǔ)。臨證化裁組方炙草復(fù)脈湯:炙甘草15 g、桂枝15 g、生姜10 g、人參10 g、苦參10 g、甘松6 g、生地10 g、阿膠烊化8 g、麥冬15 g、火麻仁10 g、大棗25 g,煎藥時(shí)兌入黃酒200 mL,水煎服, 辰、午、酉時(shí)服藥,日三次。煎煮時(shí)用黃酒代替原方中的清酒,因原方中清酒是冬釀接夏而成者,用清酒恐病人依從性差。而黃酒取材方便價(jià)廉,其性溫,入肝經(jīng),溫服更有補(bǔ)益心氣之功,有助于養(yǎng)心通脈[13]。臨證時(shí)根據(jù)患者辯證分型特點(diǎn)調(diào)整藥物用量、藥味加減或者合用他方等靈活化裁,具有補(bǔ)氣通陽、益氣溫陽、甘溫扶陽、陰中求陽等功效,極大地豐富了陽法復(fù)脈的內(nèi)涵。

3.2.1 補(bǔ)氣通陽固正氣 方中炙甘草、桂枝均15 g,用量最大為君,入心,補(bǔ)中氣以充化源,使后天之本生化有源,固護(hù)正氣,正氣存內(nèi),邪不可干。則全身氣血恢復(fù),脈中的陽氣自然恢復(fù)。炙甘草、人參、甘松、大棗補(bǔ)氣,桂枝、生姜、黃酒在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上通陽,脈中陽氣得以恢復(fù),血液得以溫化,血脈得以暢通,脈搏跳動(dòng)恢復(fù)正常。

3.2.2 益氣溫陽活血通心氣 在炙甘草湯基礎(chǔ)上,若患者癥見:心悸、怕冷、肢涼、乏力、納差、氣短者,為心陽不足,脾氣虛弱者;易人參為黨參10 g,生姜為干姜10 g,與甘松、大棗、桂枝、黃酒等辛溫藥物同用,甘溫益氣,溫陽散寒,溫通血脈,促進(jìn)血液運(yùn)行。臨證酌加黃芪、淫羊藿黃芪入肺、脾兩經(jīng),既補(bǔ)肺益氣,又培土生金,淫羊藿入腎經(jīng),補(bǔ)腎助陽,二者益氣溫陽,金水相生共用;兼有血瘀者,合用丹參飲,丹參30 g、檀香8 g、砂仁6 g活血祛瘀,方中丹參色赤入心,用量最大,活血涼血化瘀而不傷氣血,兼有安神之效,檀香、砂仁溫中行氣,若兼有心神不寧、怔忡驚惕者,加當(dāng)歸、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神。

3.2.3 甘溫扶陽益脾氣 據(jù)“陽之動(dòng)始于溫”“甘與辛合而生陽”的理論,以甘溫辛熱為主,如炙甘草湯用炙甘草、人參、桂枝、生姜、黃酒等辛溫扶陽強(qiáng)心藥,加甘潤(rùn)滋陰養(yǎng)血之麥冬、生地黃、阿膠、大棗,以期陰陽雙補(bǔ),心脈通利。方中的芳香之品甘松,味辛、甘、溫,歸脾、胃經(jīng),行氣開郁醒脾,《本草綱目》記載其“理元?dú)?、去氣郁、開脾郁、醒脾氣”,有補(bǔ)、和、緩之功效,具有抗心律失常、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[14]。若患者癥見腹痛喜溫欲按,虛煩心悸不寧、面色無華、手足煩熱、咽干口燥等,病機(jī)屬中焦虛寒,肝脾失調(diào)者,范教授采用甘溫平和之小建中湯,用桂枝、甘草、生姜、大棗之品,辛甘化陽,酸甘化陰,兼加飴糖大棗甘溫之品補(bǔ)虛緩中,中氣健,化源足,陰陽和,則心悸虛煩自除,取其補(bǔ)其中而生其陽之意。

3.2.4 治其陽者,必調(diào)其陰 方中生地、苦參、麥冬、阿膠清熱滋陰養(yǎng)血,生地、麥冬甘養(yǎng)脾健胃,麻仁潤(rùn)燥,意在通陽復(fù)脈同時(shí)滋陰養(yǎng)血,氣血雙補(bǔ),滋陰養(yǎng)血而不凝滯,通陽行血而不傷陰,陰陽氣血復(fù)原,陽通脈復(fù),于是脈結(jié)代、心動(dòng)悸之證緩解。滋陰藥物可制約桂枝、生姜、黃酒的燥烈之弊,防止產(chǎn)生副作用。原方基礎(chǔ)上加用苦參,苦參其性苦、寒,合用增強(qiáng)清熱滋陰之效,減少原方中生地用量,現(xiàn)代藥理研究表明,主要活性成分氧化苦參堿具有較好的抗心肌缺血作用,對(duì)心臟有正性肌力、減慢心率、抗心律失常作用、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[15]。

4 病案舉隅

患者,女,49歲,主訴:心悸反復(fù)發(fā)作、胸悶、氣短2年余,2020年12月18日來診,刻診:心悸,手足不溫、乏力,性急易怒,情緒激動(dòng)時(shí)明顯感脅肋、乳房脹痛,停經(jīng)3年,納差食少,舌紅,苔薄白,脈結(jié)代。靜態(tài)心電圖:竇性心律 心率86次/分,室性早搏。根據(jù)主證中醫(yī)診斷:心悸(陽虛肝郁證),西醫(yī)診斷:室性早搏,治以溫補(bǔ)心陽、養(yǎng)心安神。方選炙甘草湯合逍遙散加減,治以益氣溫陽、疏肝理脾,具體處方如下:炙甘草20 g、火麻仁10 g、生地20 g、阿膠烊化10 g、甘松10 g苦參10 g、桂枝10 g、麥冬20 g、白芍10 g、赤芍10 g、柴胡10 g、枳實(shí)10 g、瓜蔞10 g、薤白10 g、丹參30 g、延胡索10 g、川楝子10 g、木香8 g、生姜3片、大棗5枚,7劑,日1劑,水煎服,日3服。

2020年12月29日二診:患者訴服藥后心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少,胸悶氣短、脅肋脹痛癥狀緩解,進(jìn)食量較前增多,手足轉(zhuǎn)溫,又出現(xiàn)早醒寐差,大便溏,是由于素體陽虛,寒邪內(nèi)郁,不能外達(dá),氣血運(yùn)行不暢,血不歸心所致,去原方之瓜蔞、薤白、川楝子、延胡索、木香,加柏子仁10 g、當(dāng)歸10 g、炒酸棗仁30 g、夜交藤10 g行氣養(yǎng)血安神。

2021年1月6日三診:患者心悸偶有發(fā)作,夜寐安,舌紅,苔薄,脈細(xì)滑。效不更方,繼以原方10劑服用調(diào)理,囑其慎起居,調(diào)情志,節(jié)飲食。2022年1月28日告知諸癥緩解,心悸未再發(fā)作。

按 患者心悸、胸悶、氣短,手足不溫,舌紅,苔薄白,脈結(jié)代由于自身氣血不足,陽虛血少,情志不暢所致,主要是陽虛致悸、氣滯不舒擾心造成胸悶、氣短、手足不溫。方中炙甘草、火麻仁、桂枝、阿膠、甘松益心氣,補(bǔ)脾氣; 生地、甘松、苦參清熱,延胡索、丹參、川楝子活血理氣止痛,瓜蔞、薤白通陽泄?jié)岫?赤白芍同用疏肝,養(yǎng)血活血祛瘀止痛、枳實(shí)、柴胡、木香疏肝行氣解郁、健脾消食,生姜辛溫通陽、大棗甘溫補(bǔ)氣健脾,諸藥合用共奏益氣溫陽、復(fù)脈定悸、疏肝解郁止痛之功。服藥后二診又出現(xiàn)早醒寐差,大便溏,系因陽虛寒邪內(nèi)郁,不能外達(dá),氣血運(yùn)行不暢,血不歸心所致,故加柏子仁、當(dāng)歸、酸棗仁、夜交藤行氣養(yǎng)血安神。