甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別

劉祖春

甲狀腺結(jié)節(jié)通俗地說，就是甲狀腺能摸到包塊，這個(gè)包塊在做甲狀腺B超時(shí)能查到，證實(shí)這個(gè)結(jié)節(jié)叫甲狀腺結(jié)節(jié)；如果能摸到包塊，但B超不能證實(shí)為甲狀腺結(jié)節(jié)，不能稱之為甲狀腺結(jié)節(jié)。

診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，需要明確是良性的還是惡性的，因?yàn)檫@與治療有關(guān)系。一般的良性結(jié)節(jié)不需要治療，臨床觀察即可，當(dāng)然特殊的、比較巨大的，有壓迫癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)，需要手術(shù)切除；如果是惡性結(jié)節(jié)，原則上要切除。甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率約為10%，大部分是良性的。因此，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后要進(jìn)行評估，也就是鑒別。如果是良性結(jié)節(jié)可動(dòng)態(tài)觀察，如果是惡性結(jié)節(jié)則需要手術(shù)。

那么，如何區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性呢？臨床上常用以下幾種方法。

甲狀腺觸診

體檢是發(fā)現(xiàn)早期甲狀腺癌的重要途徑之一。如果觸診結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)活動(dòng)度差并且伴有局部淋巴結(jié)腫大，特別是甲狀腺癌常見轉(zhuǎn)移部位的淋巴結(jié)腫大等，則考慮惡性結(jié)節(jié)的可能性大。

一般情況下，通過專業(yè)頭頸外科及內(nèi)分泌科醫(yī)生的臨床檢查，可發(fā)現(xiàn)70%左右的甲狀腺癌患者。

醫(yī)生會詳細(xì)詢問患者病史，如既往疾病史、家族史，以及結(jié)節(jié)何時(shí)發(fā)現(xiàn)、是否有變化及壓迫癥狀等。如果患者是男性，年齡<14歲或>70歲，結(jié)節(jié)在3個(gè)月內(nèi)迅速長大，伴有發(fā)聲、吞咽或呼吸困難等癥狀，同時(shí)伴有頭頸部放射治療史或有甲狀腺髓樣癌家族史，那么結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

超聲檢查

超聲檢查是目前臨床診斷和評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，有無創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)、特異性高、無痛苦、可重復(fù)多次等優(yōu)點(diǎn)。

超聲靈敏度高，可查出2毫米以上的微小結(jié)節(jié)。它是判斷結(jié)節(jié)良惡性可靠的影像學(xué)檢查手段之一，可以呈現(xiàn)結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地、邊界、鈣化程度和血流信號等重要信息，從而便于醫(yī)生進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)評估。

很多患者看不懂報(bào)告單上的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分級，其實(shí)這是依據(jù)結(jié)節(jié)在超聲顯像下的征象來協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的工具。TI-RADS評級共分為6級。

TI-RADS1級：正常甲狀腺（無結(jié)節(jié)）。

TI-RADS2級：良性結(jié)節(jié)，惡性可能為0。

TI-RADS3級：可能良性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)<5%。

TI-RADS4級：可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%～80%。根據(jù)惡性風(fēng)險(xiǎn)分為4a級（惡性可能5%～10%）、4b級（惡性可能10%～50%）和4c級（惡性可能50%～80%）。

TI-RADS5級：高度可疑惡性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)>80%。

TI-RADS6級：已經(jīng)活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)為100%。

通常TI-RADS分級為2級和3級的結(jié)節(jié)絕大多數(shù)是良性結(jié)節(jié)，無須手術(shù)，定期隨訪就可以了。

4級甲狀腺結(jié)節(jié)可以先行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)有無異性細(xì)胞，決定是否采取手術(shù)治療。

5級以上的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺

在超聲同步引導(dǎo)下，采用極細(xì)的穿刺針吸取少量甲狀腺組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，操作簡單、組織損傷小、安全性高、沒有明顯痛苦，是目前術(shù)前評估結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異性最高的方法。

在細(xì)針穿刺前，需要進(jìn)行一些準(zhǔn)備工作，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝炎免疫學(xué)等檢查。檢查前須停用抗凝及抗血小板藥物3天以上，練習(xí)呼氣后屏氣動(dòng)作。

嚴(yán)重出血性疾病、局部有急性紅腫炎癥或某些變態(tài)反應(yīng)、女性在月經(jīng)期、全身衰竭、不能耐受檢查或不配合等，不建議進(jìn)行細(xì)針穿刺。

血液檢查

血液檢查包括甲狀腺激素水平、甲狀腺抗體檢查（了解甲狀腺功能狀態(tài)、免疫狀態(tài)），甲狀腺癌腫瘤標(biāo)志物檢測，包括甲狀腺球蛋白（Tg）、降鈣素和癌胚抗原（CEA）。這些指標(biāo)升高提示有甲狀腺惡性腫瘤的可能。

用于診斷的相關(guān)分子檢測

經(jīng)細(xì)針穿刺仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)記物檢測，如BRAF突變等，有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后的預(yù)測。

其他影像學(xué)檢查

頸部CT、磁共振：主要用于了解甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織器官的關(guān)系，如是否侵犯氣管、食管和頸部大血管，了解頸部有無轉(zhuǎn)移淋巴等。

放射性核素掃描：用于了解甲狀腺結(jié)節(jié)的吸碘功能，但良性腫物出現(xiàn)鈣化、囊性變、出血、變性癌變均表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，與癌無法鑒別?，F(xiàn)在腫瘤?？漆t(yī)院已不推薦作為常規(guī)檢查。