青海西寧高原眼健康篩查人群眼壓分布及參考區(qū)間

楊一佺 包云蘭 孫云曉 謝媛 汪夏玲 劉優(yōu) 謝延玲 郝潔 彭曉霞 范肅潔 吳世政 王寧利

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，北京 100730；2青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西寧 810007；3青海省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，西寧 810007；4首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 臨床流行病學(xué)研究中心，北京 100045；5邯鄲市眼科醫(yī)院(邯鄲市第三醫(yī)院)青光眼科，邯鄲 056006

眼壓，即眼球內(nèi)容物對眼球壁的壓力，對維持正常眼結(jié)構(gòu)和視覺功能至關(guān)重要，直接或間接地參與眼部生理和病理過程[1]。由于不同人的視神經(jīng)對眼壓的耐受程度不盡相同，眼壓的個體差異性也較大，因此不能以某一數(shù)值而是用某一參考區(qū)間來定義正常眼壓。參考區(qū)間又稱參考范圍、正常范圍等，是用來表示健康人群人體結(jié)構(gòu)、臟器功能和代謝水平的解剖、生理、生物化學(xué)指標(biāo)的總體均數(shù)區(qū)間估計[2]，因種族、性別、年齡、生長發(fā)育等因素有所不同，還受所處區(qū)域、經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等多因素影響[3]。我國是高原人口大國，有超過6 000萬人長期生活在不同海拔的高原和高山上，高原人口居世界首位[4]。但是目前尚缺乏對高原人群眼壓分布及參考區(qū)間的報道。我國青海省西寧市海拔高度為2.271 km，可反映我國高原地區(qū)的人群分布特征。本研究對青海省西寧市開展以眼健康篩查人群為基礎(chǔ)的眼病調(diào)查，確定高原人群眼壓分布特征及參考區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法，于2019年9月至2020年5月對青海省人民醫(yī)院體檢中心接受健康體檢的受檢者進(jìn)行眼科檢查及眼壓測定，共測定6 579名受檢者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)青海省西寧市世居居民，近3個月內(nèi)未曾離開西寧市；(2)具有眼科檢查完整記錄者；(3)體檢結(jié)果證實為健康者；(4)年齡18～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有可引起眼壓顯著改變因素者，如青光眼或可疑青光眼；(2)有白內(nèi)障手術(shù)史或其他眼科手術(shù)史者；(3)有影響眼壓測量準(zhǔn)確性的因素者，如角膜混濁、翼狀胬肉等；(4)中重度斜視、虹膜炎、葡萄膜炎、外傷或眼部先天異常者；(5)眼壓為擴(kuò)瞳后測量者；(6)無法行眼壓測量者，如各種原因不配合或眼部急性感染。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：TRECKY2017-024)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1800015457)，所有體檢者均知曉檢查目的及方法，并自愿簽署依據(jù)《赫爾辛基宣言》擬定的研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1篩查項目及流程設(shè)計 篩查小組由北京同仁醫(yī)院和青海省人民醫(yī)院眼科共同組建，包括1名眼科醫(yī)師和3名眼科專業(yè)檢查醫(yī)師。受試者登記后領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷，獲取一般情況、既往全身和眼科疾病史、家族史與生活習(xí)慣等信息，完成全身檢查項目，了解全身疾病情況并獲取身高、體質(zhì)量、血壓、脈搏和血氧飽和度等指標(biāo)，然后進(jìn)行眼部檢查。采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表(XK100，溫州星康醫(yī)學(xué)科技有限公司)檢查視力；采用裂隙燈顯微鏡(YZ5G，蘇州六六視覺科技有限公司)檢查眼前節(jié)情況，評估周邊前房深度和晶狀體混濁度；采用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)(3D-2000，日本Topcon公司)在非藥物擴(kuò)瞳狀態(tài)下拍攝體檢者眼前、后節(jié)OCT，獲取中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)及眼底情況。如果體檢者有白內(nèi)障、可疑糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼等眼部病變，建議至眼科門診就診。

1.2.2眼壓測定及分組情況 采用Goldmann壓平眼壓計(瑞士Haag-Streit AG公司)測量眼壓，所有受試者眼壓均于上午8：00～11：00由同一專業(yè)檢查醫(yī)師進(jìn)行測定。采用鹽酸丙美卡因滴眼液(美國Alcon公司)點眼行表面麻醉，采用熒光素鈉檢測試紙(天津晶明新技術(shù)開發(fā)公司)輕觸下眼瞼內(nèi)，囑受試者端坐平視，受檢者雙眼各測定3次，取平均值，若雙眼眼壓差異明顯，受檢者休息5 min后再次測定。

表1 受檢者人群基本信息(x±s)Table 1 Demographic characteristics of subjects (x±s)項目男性(n=2 850)女性(n=3 270)總體人群(N=6 120)t值*P值*年齡(歲)45.05±14.3545.97±13.3945.54±13.85-2.540.011BMI24.57±3.3222.85±3.2023.65±3.3820.47<0.001收縮壓(mmHg)124.82±16.58118.83±18.04121.70±17.6113.10<0.001舒張壓(mmHg)82.68±10.5876.23±10.3279.31±10.9323.31<0.001脈搏(次/min)74.85±11.7475.60±11.8175.25±11.78-2.510.012血氧飽和度(%)93.11±1.6093.30±2.0093.23±1.81-4.69<0.001眼壓(mmHg)14.42±1.9814.23±1.8814.32±1.933.71<0.001CCT(μm)510.35±33.15505.59±32.54507.78±32.905.47<0.001 注:(*:不同性別間比較,獨立樣本t檢驗) BMI:體質(zhì)量指數(shù);CCT:中央角膜厚度 1 mmHg=0.133 kPa Note:(*:Comparison between different genders,independent samples t-test) BMI:body mass index;CCT:central corneal thickness 1 mmHg=0.133 kPa

按照年齡不同將受檢者分為18～29歲組、30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、≥70歲組；按照性別不同將受檢者分為男性組和女性組；按照民族不同將受檢者分為漢族、藏族、回族和其他民族組，評估不同組間受檢者眼壓分布特征。

1.2.3眼壓值參考區(qū)間的建立與驗證 遵循美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會指南C28-A3和我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》(WS/T 402-2012)[5-6]，受檢者為高原健康人群，采用Goldmann壓平眼壓計測量人群眼壓值。建立參考區(qū)間的基本過程為：(1)選擇參考人群，制定高原人群眼壓參考區(qū)間，根據(jù)本次研究目的將“健康者”定義為參考人群中不存在影響眼壓值的病理因素者。(2)篩選參考個體；(3)形成參考樣本組；(4)獲得參考值；(5)得到參考分布、參考限和參考區(qū)間；(6)驗證參考區(qū)間(圖1)。

圖1 青海省西寧市高原眼健康篩查人群眼壓值參考區(qū)間建立流程圖

篩查小組于2020年8月再次選取青海省人民醫(yī)院體檢中心300名健康體檢者進(jìn)行眼壓參考區(qū)間的驗證，若超出參考區(qū)間的個體≤10%，說明參考區(qū)間通過驗證，可以直接使用；反之，若超出參考區(qū)間的個體>10%，說明參考區(qū)間未通過驗證，則需要重新驗證。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 篩查一般情況

所有受檢者中，明確診斷為青光眼者48例、角膜混濁者10例、Ⅲ°翼狀胬肉者54例、有眼前段手術(shù)史者142例、中重度斜視3例、不配合測量眼壓者202例被排除。最終納入分析6 120人，平均(45.54±13.85)歲，其中男2 850人，女3 270人；漢族4 915人，藏族569人，回族484人，其他少數(shù)民族152人(表1)。受試者任意選取一眼眼壓值納入分析。

表2 不同年齡段和不同性別受檢者眼壓比較(mmHg)Table 2 Comparison of intraocular pressure by different ages and genders (mmHg)年齡(歲)男性女性總體眼數(shù)x±sx±1.96 s眼數(shù)x±sx±1.96 s眼數(shù)x±sx±1.96 st值*P值*18-2953814.79±2.06a10.75±18.8345114.73±2.07a10.67±18.7998914.76±2.06a10.72±18.800.470.63830-3946414.52±2.01ab10.58±18.4659113.97±1.65ab10.74±17.201 05514.21±1.83ab10.62±17.804.73<0.00140-4964114.36±1.88ab10.68±18.0479514.17±1.79ab10.66±17.681 43614.25±1.83ab10.66±17.841.960.05050-5978714.22±1.81ab10.67±17.7796114.30±1.95ab10.48±18.121 74814.27±1.89ab10.57±17.97-0.860.38860-6930214.36±2.33ab9.79±18.9333514.06±1.86ab10.41±17.7163714.21±2.10ab10.09±18.331.880.061≥7011813.96±1.97b10.10±17.8213713.97±1.86b10.32±17.6225513.96±1.91b10.22±17.70-0.010.993F值#7.0910.4014.16P值#<0.001<0.001<0.001 注:與≥70歲組比較,aP<0.05;與18-29歲組比較,bP<0.05(*:不同性別間比較,獨立樣本t檢驗;#:單因素方差分析,LSD-t檢驗) 1 mmHg=0.133 kPa Note:Compared with respective ≥70 years group,aP<0.05;compared with respective 18-29 years group,bP<0.05 (*:Comparison between different sexes,independent samples t test;#:One-way ANOVA,LSD-t test) 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 不同性別受檢者眼壓值分布及比較

青海省西寧市高原地區(qū)人群眼壓平均值為(14.32±1.93)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，參考區(qū)間為10.54～18.10 mmHg，呈正偏態(tài)(稍右偏態(tài))分布(Z=0.170，P<0.001)，但樣本量大，故采用參數(shù)檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。男性人群眼壓平均值為(14.42±1.98)mmHg，參考區(qū)間為10.54～18.30 mmHg；女性人群眼壓平均值為(14.23±1.88)mmHg，參考區(qū)間為10.55～17.91 mmHg(圖2)。高原地區(qū)人群男性眼壓值高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.71，P<0.001)。

圖2 青海省西寧市高原眼健康篩查人群眼壓分布圖 A：總體人群 B：男性人群 C：女性人群 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 不同年齡受檢者眼壓值分布及比較

30～39歲年齡組男性眼壓值明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.73，P<0.001)。不同年齡男性、女性和總體人群受檢者眼壓值總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.09、10.40、14.16，均P<0.001)。眼壓最高值為18～29歲年齡組(14.76±2.06)mmHg,最低值為≥70歲年齡組(13.96±1.91)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

2.4 不同民族受檢者眼壓值分布及比較

不同民族間眼壓值總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.73，P<0.001)，漢族受檢者眼壓值明顯高于藏族、回族及其他少數(shù)民族，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表3)。

2.5 不同年齡段受檢者CCT分布及比較

高原地區(qū)人群CCT平均值為(507.78±32.90)μm，參考區(qū)間為443.30～572.26 μm，其中男性CCT平均值為(510.35±33.15)μm，參考區(qū)間為445.38～575.32 μm，女性CCT平均值為(505.59±32.54)μm，參考區(qū)間為441.81～569.37 μm(表4)。

2.6 高原地區(qū)人群眼壓分布驗證

再次納入的300名健康體檢者眼壓平均值為(14.48±1.54)mmHg，281名受檢者眼壓值在10.54～18.10 mmHg參考區(qū)間，占93.67%。

表3 不同民族受檢者眼壓值比較(mmHg)Table 3 Comparison of intraocular pressure amongdifferent ethic groups (mmHg)民族眼數(shù)x±s最小值最大值x±1.96 s漢族4 91514.38±1.919.0028.8010.64±18.12藏族56913.93±2.06a9.0023.009.89±17.97回族48414.21±1.87a10.0022.5010.54±17.88其他民族15213.94±1.95a9.5019.5010.12±17.76 注:F=6.73,P<0.001.與漢族比較,aP<0.05(單因素方差分析,LSD-t檢驗) 1 mmHg=0.133 kPa Note:F=6.73,P<0.001.Compared with Han ethnic group,aP<0.05 (One-way ANOVA,LSD-t test) 1 mmHg=0.133 kPa

表4 不同年齡段受檢者CCT分布及比較(μm)Table 4 Distribution and comparison of CCT among different age groups (μm)年齡(歲)男性女性總體眼數(shù)x±sx±1.96 s眼數(shù)x±sx±1.96 s眼數(shù)x±sx±1.96 st值*P值*18-29467510.00±33.06445.20±574.80399508.80±33.08443.96±573.64866509.45±33.05444.67±574.230.590.47030-39429511.26±31.55449.42±573.10565502.09±32.85437.70±566.48994506.05±32.60442.15±569.954.44<0.00140-49604510.97±34.33443.68±578.26765508.45±32.93443.91±572.991 369509.56±33.57443.76±575.361.380.16850-59728509.71±32.53445.95±573.47903506.16±32.01443.42±568.901 631507.74±32.28444.47±571.012.210.02760-69284511.76±34.26444.61±578.91313501.64±31.37440.15±563.13597506.45±33.14441.50±571.403.77<0.001≥70115505.77±34.22438.70±572.84132499.74±30.98439.02±560.46247502.55±32.60438.65±566.451.450.148 注:(*:不同性別間比較,獨立樣本t檢驗) CCT:中央角膜厚度 Note:(*:Comparison between different sexes,independent samples t test) CCT:central corneal thickness

3 討論

臨床上通常將10～21 mmHg作為眼壓正常參考區(qū)間，這是基于Leydhecker等[12]以醫(yī)院人群為基礎(chǔ)的調(diào)查結(jié)果計算得到的。Hollows等[13]在社區(qū)人群中再次驗證，該研究使用了嚴(yán)格基于人群的抽樣方法，測量無青光眼體征和其他眼部癥狀的正常人群眼壓，眼壓平均值為15.9 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)差為2.87 mmHg，由此計算得到眼壓參考區(qū)間。然而，該研究對象只覆蓋歐洲白人，并未考慮環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、全身情況等因素。眼壓參考區(qū)間還受到種族、性別、年齡、地域、經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響[14]。

中國高原分布遼闊，高原人口位居世界第一[15]。高原缺氧環(huán)境下人體生理指標(biāo)的參考區(qū)間與平原地區(qū)有所不同，同樣水平的生理指標(biāo)，對于平原人群可能是生理性的，但對于高原人群則可能是病理性的，或者反映了向病理性轉(zhuǎn)變的過程[16]。高原醫(yī)務(wù)工作者和科學(xué)家對青藏高原世居居民和移居習(xí)服者進(jìn)行了大量流行病學(xué)調(diào)查，制定了許多高原地區(qū)人體生理指標(biāo)的參考值標(biāo)準(zhǔn)。然而，目前尚未建立高原人群眼壓參考區(qū)間，臨床仍使用10～21 mmHg眼壓參考區(qū)間對高原人群進(jìn)行疾病診斷、療效觀察和預(yù)后判斷，有可能導(dǎo)致錯誤的醫(yī)學(xué)判斷或醫(yī)學(xué)干預(yù)，給患者造成心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。

既往大量研究報道低海拔地區(qū)人群眼壓分布情況。北京眼病研究人群眼壓平均值為(14.7±2.8)mmHg，廣州荔灣眼病研究為(15.2±3.1)mmHg，邯鄲眼病研究為(15.0±2.8)mmHg，以上參考人群均為我國漢族人[17-19]。東亞地區(qū)黃種人眼壓平均值主要分布于12.9～16.1 mmHg[20-22]，而歐美地區(qū)白種人眼壓均值主要分布于14.6～17.2 mmHg[23-25]，黑人眼壓主要分布于16.0～18.7 mmHg[25-26]。

本研究結(jié)果顯示，青海西寧高原地區(qū)人群眼壓參考區(qū)間為10.54～18.10 mmHg，其中男性為10.54～18.30 mmHg，女性為10.55～17.91 mmHg，參考上限較通常眼壓參考區(qū)間10～21 mmHg偏低約2.5～3.0 mmHg。國內(nèi)外也有報道高原人群眼壓分布情況(表5)。Pakravan等[27]對伊朗雅茲德省(海拔1.240 km)40歲以上人群使用GAT測量眼壓，平均值為(14.2±2.5)mmHg，參考區(qū)間為10～20 mmHg；Thapa等[28]對尼泊爾加德滿都(海拔1.350 km)2 330名40歲以上夏爾巴人使用GAT測量眼壓，平均值為(13.34±2.26)mmHg；Foster等[29]對蒙古國庫蘇古爾省(海拔1.710 km)942名40歲以上蒙古族人使用GAT測量眼壓，平均值為(12.8±3.4)mmHg；Zhong等[30]對云南省大理市(海拔2.133 km)2 060名50歲以上白族人使用Tonopen眼壓計測量眼壓，平均值為(14.19±3.3)mmHg；Gelaw等[31]對埃塞俄比亞(海拔2.400 km)300名受試者使用GAT測量眼壓，平均值為(13.39±2.81)mmHg；王桂琴等[32]對拉薩市曲水縣(海拔約3.568 km)1 115名世居藏族人使用非接觸眼壓計測量眼壓，平均值為(12.9±2.7)mmHg。盡管上述研究納入的人群種族有所不同，但結(jié)果表明人群居住地海拔越高，眼壓值水平越低，即高原地區(qū)人群眼壓水平較低海拔人群偏低。

表5 低海拔和高海拔地區(qū)人群眼壓值分布Table 5 Intraocular pressure distribution between low-altitude and high-altitude population項目低海拔地區(qū)高海拔地區(qū)廣東荔灣[18]河北邯鄲[19]伊朗雅茲德[27]尼泊爾加德滿都[28]蒙古國庫蘇古爾[29]云南大理[30]埃塞俄比亞[31]西藏拉薩[32]海拔(m)11441 2401 3501 7102 1332 4003 568時間(年)20112012201620121998201220102014種族漢族漢族伊朗人夏爾巴人蒙古族白族埃塞俄比亞人藏族人群數(shù)量1 3486 1011 1592 3309422 0603001 115年齡(歲)≥50≥30≥40≥40≥40≥50≥18≥40眼壓計TonopenPerkinsGoldmannGoldmannGoldmannTonopenGoldmann非接觸式眼壓(mmHg)15.2±3.115.0±2.814.2±2.513.34±2.2612.8±3.414.19±3.313.39±2.8112.9±2.7年齡段(歲) 18-29------13.62±2.74- 30-39-15.3±2.7----13.59±2.90(31-45歲)- 40-49-15.1±2.814.0±2.013.49±2.1812.6±2.7-12.9±2.712.78±2.41(46-60歲) 50-5915.1±2.814.0±3.013.34±2.3013.3±3.9-12.8±2.5 60-6915.4±2.914.6±2.914.0±2.013.05±2.3112.3±3.2-13.53±3.33(≥60)13.0±2.8 70-7915.3±3.414.1±2.8(≥70)14.0±3.012.78±2.5(≥70)12.7±4.1(≥70)-13.0±2.6(≥70)- ≥8015.0±3.0------- 注:-:未提及 1 mmHg=0.133 kPa Note:-:not mentioned 1 mmHg=0.133 kPa

本研究結(jié)果顯示，青海西寧高原人群眼壓隨年齡增加大致呈下降趨勢，眼壓最高值為18～29歲年齡組(14.76±2.06)mmHg，最低值為≥70歲年齡組(13.96±1.91)mmHg，其眼壓水平降低超過0.5 mmHg，該結(jié)果與邯鄲眼病研究、北京眼病研究、廣州荔灣眼病研究及臺灣石牌研究所報道的結(jié)果相近[17-19，33]。眼壓隨年齡降低可能與房水產(chǎn)生量下降有關(guān)，或與眼眶部軟組織、眼部肌肉組織及角膜組織的結(jié)構(gòu)退化相關(guān)[34]。部分研究則認(rèn)為小梁網(wǎng)的年齡相關(guān)性結(jié)構(gòu)改變能導(dǎo)致房水排出減少，進(jìn)一步抵消房水生成減少的降眼壓效應(yīng)[35]。

一直以來，GAT因其設(shè)計精密、影響因素較少等優(yōu)點成為目前公認(rèn)的眼壓測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。GAT眼壓測量基于Imber-Fick原理，當(dāng)CCT為520 μm時，眼壓測量值與眼壓真實值并不一致[36]。Ehlers等[37]最先提出GAT眼壓測量校正公式，矯正后眼壓=矯正前眼壓+(520-CCT)/70×5。本研究高原地區(qū)人群CCT平均值為(507.78±32.90)μm，眼壓測量值與眼壓真實值相差約0.87 mmHg，對研究結(jié)果影響較小。

本研究存在一定的局限性：建立中國高原人群眼壓值參考區(qū)間，考慮到我國國情和新建參考區(qū)間的實際應(yīng)用型，應(yīng)采取多中心、多系統(tǒng)、大樣本的研究方式。本研究為單中心研究，僅能反映西寧高原地區(qū)眼壓分布水平，眼壓參考區(qū)間結(jié)果外推仍需謹(jǐn)慎，有待在未來的工作中進(jìn)一步完善多中心研究?？傊?，逐步建立我國基于高原人群的正常眼壓值參考區(qū)間對于提高高原地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量，推進(jìn)合理檢查、合理治療，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源具有非常重要的意義，已成為亟待解決的醫(yī)學(xué)問題之一。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊一佺：參與研究設(shè)計、文章起草、文章審核及修改；包云蘭、孫云曉、謝媛、汪夏玲、劉優(yōu)、謝延玲：參與實施研究；郝潔：審核文章內(nèi)容的準(zhǔn)確性；彭曉霞：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及解釋；范肅潔、吳世政：參與研究設(shè)計；王寧利：參與研究選題及設(shè)計，審核文章內(nèi)容的準(zhǔn)確性、可靠性及完整性并對研究中的所有環(huán)節(jié)進(jìn)行把關(guān)