血清SAA、PCT 及CRP 水平對(duì)早產(chǎn)兒宮內(nèi)感染的診斷價(jià)值

萬(wàn)振霞，朱薇薇

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250013；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院兒科

目前全球早產(chǎn)發(fā)生率為5%～20%，每年早產(chǎn)兒數(shù)量約為1 500 萬(wàn)［1］。研究表明，宮內(nèi)感染（IAI）是誘發(fā)孕婦早產(chǎn)的重要因素之一［2］。胎盤(pán)病理檢測(cè)是診斷IAI 的可靠依據(jù)，在尚缺乏病原菌感染證據(jù)的前提下，產(chǎn)后胎盤(pán)組織的病理檢查為無(wú)癥狀I(lǐng)AI 的診斷提供了較大的參考價(jià)值，但胎盤(pán)病理檢查需要一定的時(shí)間。而IAI 早產(chǎn)兒由于出生早期癥狀非特異性，如體溫不升、少哭動(dòng)、喂養(yǎng)不耐受等，臨床診斷較困難，延誤治療，導(dǎo)致其病死率、致畸率高。因此，需要可靠的炎性指標(biāo)協(xié)助診斷IAI。本研究回顧性分析IAI 早產(chǎn)兒與非IAI 早產(chǎn)兒的臨床資料，探討血清血清淀粉樣蛋白A（SAA）、降鈣素原（PCT）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）在早產(chǎn)兒IAI診斷中的價(jià)值，為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年6 月—2021 年6 月我院IAI早產(chǎn)兒72例（IAI組），均為山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院產(chǎn)科分娩，符合IAI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，母親有以下3 項(xiàng)及以上者即可診斷，體溫≥38 ℃、脈搏≥100次/分、胎心率＞160次/分或＜120 次/分、白細(xì)胞≥15.0×109/L或有核左移、CRP水平上升、羊水有異味、子宮有壓痛、胎膜胎盤(pán)組織病理檢查示絨毛膜羊膜炎。IAI 組男40 例、女32 例，胎齡（30.56 ± 2.93）周，出生體質(zhì)量（2 120 ± 310）g，經(jīng)陰分娩26 例、剖宮產(chǎn)46 例。同期選取于無(wú)IAI 早產(chǎn)兒72 例為無(wú)IAI 組，男38 例、女34 例，胎齡（31.69 ± 3.24）周，出生體質(zhì)量（2 140 ± 330）g，經(jīng)陰分娩27例、剖宮產(chǎn)45例。兩組以上資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。IAI組及無(wú)IAI組排除標(biāo)準(zhǔn)：①母親有非感染性合并癥（妊娠期高血壓、糖尿病、肝內(nèi)膽汁淤積癥及自身免疫性疾病等）；②母親有不良生活習(xí)慣史（酗酒、吸毒、吸煙等）及特殊藥物（抗精神失常藥物、抗癲癇藥物）應(yīng)用史；③患兒有嚴(yán)重窒息缺氧、遺傳代謝疾病、先天性畸形；④患兒因病情惡化轉(zhuǎn)院或死亡。

1.2 血清SAA、PCT、CRP 檢測(cè)方法 出生后抽取兩組新生兒靜脈血2 mL，室溫下放置30 min，以3 500 r/min離心5 min，離心半徑12.5 cm，取上層血清。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清SAA，設(shè)備為全自動(dòng)特定蛋白即時(shí)檢測(cè)分析儀 Ottoman-1000，檢測(cè)試劑盒由上海奧普生物醫(yī)藥股份有限公司提供；采用干式免疫熒光法檢測(cè)血清PCT、CRP，設(shè)備為基蛋生物科技股份有限公司Getein1100熒光免疫定量分析儀，檢測(cè)試劑盒由基蛋生物科技有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出生后血清SAA、PCT、CRP水平比較 IAI組血清SAA、PCT、CRP 水平高于無(wú)IAI 組（P均＜0.05）。

表1 兩組出生后血清SAA、PCT、CRP水平比較（±s）

表1 兩組出生后血清SAA、PCT、CRP水平比較（±s）

組別IAI組無(wú)IAI組P n 72 72 SAA（mg/L）10.19 ± 5.47 5.42 ± 2.60＜0.05 PCT（ng/mL）2.77 ± 2.63 0.96 ± 0.9＜0.05 CRP（mg/L）7.48 ± 2.43 1.67 ± 1.72＜0.05

2.2 血清SAA、PCT、CRP 對(duì)早產(chǎn)兒IAI 的診斷效能 三者聯(lián)合診斷早產(chǎn)兒IAI 的曲線(xiàn)下面積高于三者單獨(dú)診斷。見(jiàn)表2。

表2 血清SAA、PCT、CRP的診斷效能

3 討論

通常是在母孕期感染后導(dǎo)致胎兒發(fā)生IAI。當(dāng)孕婦妊娠期間出現(xiàn)IAI 時(shí)，一般會(huì)存在腹痛、不規(guī)律宮縮、宮體壓痛，部分孕婦可伴有發(fā)熱等癥狀；少數(shù)孕婦可出現(xiàn)胎膜早破、胎兒IAI 等。產(chǎn)科醫(yī)生可通過(guò)子宮附件超聲檢查、體格檢查、血常規(guī)CRP 等感染指標(biāo)的檢查等方式，進(jìn)一步明確是否存在IAI［5］。誘發(fā)早產(chǎn)兒發(fā)生IAI 的因素有母親未規(guī)范產(chǎn)檢、陰道檢查次數(shù)＞4 次、母親接受過(guò)侵入性操作等。IAI引起早產(chǎn)的機(jī)制可與激活自身免疫系統(tǒng)有關(guān)，機(jī)體受到病原微生物刺激后，激活免疫受體，釋放炎性趨化與細(xì)胞因子，從而引起子宮收縮、胎膜細(xì)胞外基質(zhì)降解，導(dǎo)致孕婦胎膜早破，早產(chǎn)兒孕周數(shù)越小，胎兒越易發(fā)生IAI，早產(chǎn)兒的發(fā)育就越不成熟、免疫能力也越低下，進(jìn)而會(huì)增大死胎、死產(chǎn)等的風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。所以，早產(chǎn)兒IAI 后比未感染者發(fā)生并發(fā)癥的概率大。IAI 引起的炎癥反應(yīng)會(huì)損傷胎兒的心、腦、肺、腎、血液、皮膚及腸道等，同時(shí)會(huì)破壞胎兒免疫細(xì)胞［8］。IAI早產(chǎn)兒易引發(fā)多臟器損傷，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺疾病，而肺疾病中最常見(jiàn)的為IAI性肺炎［9］。胎盤(pán)病理檢查是診斷IAI 的可靠指標(biāo)，但其需要時(shí)間較長(zhǎng)。因此尋找能夠診斷早產(chǎn)兒IAI 的敏感、快速反映病情變化的指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)治療及改善預(yù)后有重要意義。

SAA 是一種多基因編碼的蛋白家族，長(zhǎng)約3.2 kb，具有4 個(gè)外顯子、3 個(gè)內(nèi)含子。SAA 家族4 種人SAA 基因（SAA1～4）均位于第11 號(hào)染色體上。根據(jù)其在體內(nèi)的表達(dá)情況，SAA 可分為2 種，急性期SAA（A-SAA）和組成型SAA（C-SAA）。A-SAA 由SAA1、SAA2 基因編碼，C-SAA 由SAA4 基因編碼，SAA3 既不編碼A-SAA也不編碼C-SAA［10］。機(jī)體受到刺激后產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，細(xì)胞因子促進(jìn)A-SAA 水平升高［10-11］。正常人體內(nèi)血清SAA 含量為＜10 mg/L，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或損傷時(shí)可在4～6 h迅速升高約1 000倍，于8～12 h 達(dá)到最高點(diǎn)，當(dāng)機(jī)體抗原清除后則迅速降至正常水平。對(duì)微弱炎癥刺激的診斷，SAA 較CRP 更靈敏［12］。因此，SAA 適用于CRP 正常的病毒感染患者、非侵襲性或早期侵襲性細(xì)菌感染患者。所以早期快速鑒別患者細(xì)菌感染與病毒感染，對(duì)于及時(shí)治療及各種并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義［13］。由于CRP 對(duì)病毒感染缺乏敏感性，而SAA 在細(xì)菌和病毒感染早期均可升高，兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高病毒感染早期的診斷效率［14-15］。另外，SAA 和CRP 的比值與小兒感染性疾病的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性［13］。因此二者診斷早產(chǎn)兒IAI 具有一定價(jià)值［16］。本研究中IAI組SAA 水平高于無(wú)IAI 組，說(shuō)明SAA 可用于早產(chǎn)兒IAI的診斷。

PCT 為降鈣素前肽，在甲狀腺C 細(xì)胞中合成，是反映全身炎癥活躍程度的一種蛋白質(zhì)，在細(xì)菌等感染發(fā)生時(shí)反應(yīng)周期短，其表達(dá)水平不受病毒感染、自身過(guò)敏及免疫反應(yīng)的影響［17］。研究表明，PCT 在感染3～6 h 后開(kāi)始升高，48 h 達(dá)到峰值，在體內(nèi)有一定的穩(wěn)定性，且與內(nèi)毒素具有一定的相關(guān)性［18］。一旦有大量的內(nèi)毒素侵入血液，全身性細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT 水平大幅上升。新生兒出生后2 d 會(huì)出現(xiàn)PCT生理性增高，不過(guò)第3天會(huì)降至正常水平；而在發(fā)生病毒感染時(shí)，血清PCT 略微上升。因此，監(jiān)測(cè)血清PCT水平變化，可早期診斷新生兒感染，并為療效判斷及預(yù)后分析提供依據(jù)［19-22］。本研究中，IAI 組出生后PCT 水平顯著高于無(wú)IAI 組，說(shuō)明PCT 同樣在診斷早產(chǎn)兒IAI中具有指導(dǎo)意義。

CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到損傷時(shí)，由IL-6 誘導(dǎo)肝臟合成，具有激活補(bǔ)體系統(tǒng)、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能、減輕炎癥反應(yīng)等功能，屬于機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分［23］，在4～6 h 開(kāi)始升高，病初升高較慢，48 h達(dá)高峰。且機(jī)體受損程度越強(qiáng)，CRP的漲幅越顯著，其在體內(nèi)高濃度存留的時(shí)間越久，相應(yīng)疾病的療效及預(yù)后越差。研究發(fā)現(xiàn)，CRP的敏感度較高，且其水平不受藥物治療、放射治療及化學(xué)治療等因素影響，在感染性疾病的診斷及治療監(jiān)測(cè)中具有較高的價(jià)值［24-26］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，在某些嚴(yán)重感染早期CRP 水平不會(huì)明顯升高，同時(shí)，由于早產(chǎn)兒生理指標(biāo)水平較不穩(wěn)定，在機(jī)體遭受其他刺激時(shí)CRP 會(huì)明顯升高，表明CRP 可作為聯(lián)合診斷的指標(biāo)，不可單獨(dú)作為評(píng)估指標(biāo)［14］。本研究結(jié)果顯示，IAI 組CRP 水平高于無(wú)IAI 組，CRP 可用于早產(chǎn)兒IAI的診斷。

血清SAA 會(huì)在產(chǎn)生炎癥刺激的4～6 h 迅速升高，并于8～12 h達(dá)到最高點(diǎn)，50 min左右即可降解為原有水平的1/2。而CRP 通常會(huì)在機(jī)體被炎癥刺激后5～8 h 才升高，但升高的最高濃度僅為正常值的幾十倍，且達(dá)到血清最高濃度的時(shí)間較SAA 長(zhǎng)，約為24 h，需19 h 左右才能降至原有水平的1/2。PCT會(huì)在機(jī)體受到炎癥刺激后迅速上升，6 h 達(dá)高峰，高峰持續(xù)時(shí)間至感染后48 h，并且當(dāng)感染持續(xù)進(jìn)展時(shí)，PCT水平會(huì)持續(xù)在高水平；當(dāng)病情得到有效控制時(shí)，PCT 水平會(huì)逐漸下降。但新生兒在出生第2 天內(nèi)PCT 有一生理性高峰期。因此，SAA 達(dá)峰時(shí)間明顯早于CRP，且SAA 上升峰值明顯高于CRP、PCT，說(shuō)明SAA 的閾值更低，敏感性更強(qiáng)。本研究ROC 曲線(xiàn)分析顯示，SAA、PCT、CRP 三者聯(lián)合診斷早產(chǎn)兒IAI的曲線(xiàn)下面積高于三者單獨(dú)診斷。

綜上所述，IAI 的早產(chǎn)兒血清SAA、PCT、CRP 水平升高，其中SAA 的靈敏度最高，CRP 的特異度最高，而三者聯(lián)合診斷的價(jià)值高于其單獨(dú)診斷的。