血清LH、AMH、FSH 水平與剖宮產瘢痕妊娠子宮動脈栓塞術后再妊娠的關系

李晶培，張濤，朱繼紅

保定市第一中心醫(yī)院婦產科，河北 保定 071000

近年來我國剖宮產率迅速升高，目前多數城市剖宮產率達40%以上，個別地區(qū)高至80%［1］。剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是一種早期妊娠植入剖宮產瘢痕的并發(fā)癥，可引起陰道出血，甚至子宮破裂，嚴重威脅母嬰安全［2-3］。CSP 確診后應盡早終止妊娠，目前多采用子宮動脈栓塞術治療［4-5］，但該方法對卵巢功能的影響仍存在爭議［6］，臨床中部分有再妊娠意愿者術后3 年內仍未妊娠。促黃體生成素（LH）、抗繆勒管激素（AMH）、促卵泡生成素（FSH）均為評價卵巢功能的常用生物學指標［7-8］。本研究探究血清LH、AMH、FSH 水平對CSP 患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月—2019 年1 月本院86 例CSP 患者，符合《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［9］的CSP 診斷，年齡22～34（28.4 ± 2.8）歲。納入標準：夫妻雙方均有再妊娠意愿；年齡＜35 歲；配偶生殖能力正常；簽署知情同意書。排除標準：精神疾病患者；合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管不通等其他可能影響妊娠結局疾病者；血液系統(tǒng)疾病、臟器功能不全者；陰道炎或活動性出血者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉，Selding法穿刺，將5F導管插入雙側子宮動脈，注入碘海醇，明確子宮動脈走形、除外動靜脈瘺等異常后緩慢注入50 mg 甲氨蝶呤，并采用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞后再次子宮造影確認。術后穿刺點局部壓迫止血，臥床24 h，常規(guī)給予抗炎及促宮縮等對癥治療。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 術后3 年再妊娠情況及臨床資料統(tǒng)計 術后每3～5個月隨訪1次，采用門診和電話隨訪，統(tǒng)計術后3 年再妊娠情況。收集術后3 年內患者臨床資料，包括年齡、孕次、剖宮產次數、月經恢復時間及瘢痕病灶直徑。

1.3.2 血清LH、AMH、FSH 檢測 術前及術后第1、3、6 個月經周期第2～4 d 抽取空腹靜脈血，以3 500 r/min 離心5 min（離心半徑8 cm），取血清，用全自動電化學發(fā)光分析儀（日本Sysmex HISCL-500）及其配套試劑盒，采用電化學發(fā)光法檢測血清LH、AMH、FSH。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析；用Logistic回歸分析CSP患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用曲線下面積分析血清LH、AMH、FSH水平對CSP患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 再妊娠組與未妊娠組臨床資料比較 術后3年再妊娠53 例（再妊娠組），再妊娠率61.6%（53/86）；未妊娠33 例（未妊娠組）。兩組年齡、孕次、剖宮產次數、月經恢復時間及病灶直徑比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 再妊娠組與未妊娠組臨床資料比較（±s）

表1 再妊娠組與未妊娠組臨床資料比較（±s）

組別再妊娠組未妊娠組P n 53 33年齡（歲）28.39 ± 3.12 28.37 ± 2.36＞0.05孕次（次）4.62 ± 0.71 4.35 ± 0.74＞0.05剖宮產次數（次）1.12 ± 0.30 1.10 ± 0.32＞0.05月經恢復時間（d）54.72 ± 15.73 56.81 ± 13.29＞0.05病灶直徑（cm）4.37 ± 1.12 4.41 ± 1.09＞0.05

2.2 再妊娠組與未妊娠組手術前后血清LH、AMH、FSH 水平比較 兩組術前LH、AMH、FSH 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；術后第1、3、6 個月經周期妊娠組LH、FSH 水平低于未妊娠組，AMH水平高于未妊娠組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 再妊娠組與未妊娠組手術前后血清LH、AMH、FSH水平比較（±s）

表2 再妊娠組與未妊娠組手術前后血清LH、AMH、FSH水平比較（±s）

注：與未妊娠組同時間點比較，aP＜0.05。

組別再妊娠組 術前 術后第1個月經周期 術后第3個月經周期 術后第6個月經周期未妊娠組 術前 術后第1個月經周期 術后第3個月經周期 術后第6個月經周期n 53 33 LH（mIU/mL）6.83 ± 3.38 9.69 ± 3.92a 7.87 ± 2.26a 6.63 ± 1.74a 6.46 ± 2.83 12.37 ± 4.94 9.94 ± 2.11 7.96 ± 2.33 AMH（ng/mL）3.19 ± 0.45 2.27 ± 0.53a 3.29 ± 0.49a 3.70 ± 0.47a 3.27 ± 0.52 1.78 ± 0.49 2.78 ± 0.44 3.44 ± 0.42 FSH（mIU/mL）7.71 ± 1.11 8.81 ± 1.10a 6.69 ± 1.09a 5.57 ± 1.08a 7.73 ± 1.12 9.89 ± 1.15 7.75 ± 1.10 6.64 ± 1.10

2.3 CSP 患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的影響因素 以術后再妊娠情況為因變量（未妊娠=0、再妊娠=1），Logistic 回歸分析顯示，術后血清LH、AMH、FSH 水平均與CSP 患者子宮動脈栓塞術后再妊娠獨立相關（P均＜0.05）。見表3。

表3 CSP患者子宮動脈栓塞術后再妊娠影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清LH、AMH、FSH 對CSP患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的預測價值 分別繪制術后第6個月經周期血清LH、AMH、FSH 水平預測CSP 患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的ROC 曲線，結果顯示血清LH、AMH、FSH 單一預測的曲線下面積分別為0.736、0.757、0.826，聯合預測的曲線下面積為0.925。血清LH、AMH、FSH 聯合預測的曲線下面積高于三者單獨預測（P均＜0.05）。

3 討論

評價卵巢功能的指標較多，其中LH、FSH 是垂體前葉分泌的糖蛋白類促性腺激素，兩者具有相似的化學和結構特征，其表達升高表示卵巢內分泌功能減退［10］。AMH 是一種糖蛋白，由直徑5～8 mm 的小生長卵泡分泌，被認為是反映卵巢儲備功能重要標志，且不受月經周期影響，可作為評價卵巢功能的客觀、實用指標［11］。有證據表明，AMH 濃度越高表示卵巢儲存卵子的能力越大，生育能力自然就越強［12］。此外，早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識中明確指出，卵巢功能減退患者伴有AMH水平降低及FSH 水平升高［13］。因此本研究選取上述3 種指標評估患者卵巢功能，且本研究以CSP 患者子宮動脈栓塞術后3 年內是否再妊娠為切入點，通過對比分析發(fā)現術后再妊娠患者術后第1、3、6 個月經周期血清LH、FSH 水平低于未妊娠患者，血清AMH 水平高于未妊娠患者。說明CSP 患者子宮動脈栓塞術后卵巢內分泌功能、儲備功能降低可能與再妊娠有關。本研究進一步通過多因素分析發(fā)現，術后第1、3、6 個月經周期血清LH、AMH、FSH 水平均為CSP患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的獨立影響因素，其中術后第6 個月經周期血清LH、AMH、FSH水平與再妊娠的關聯性較大，分析其原因可能在于，術后第6 個月經周期患者卵巢功能已經基本恢復，此時間段血清LH、AMH、FSH 水平能更準確反映患者正常狀態(tài)下卵巢功能，從而更準確反映患者再妊娠能力。依據指標最優(yōu)化原則，本研究后續(xù)研究重點探究術后第6 個月經周期血清LH、AMH、FSH 水平的臨床價值，通過相關性分析發(fā)現血清LH、AMH、FSH水平間存在密切相關性，說明CSP患者子宮動脈栓塞術后卵巢內分泌功能與臨床儲備功能互相影響，共同決定著再妊娠情況。

表4 血清LH、AMH、FSH水平對CSP患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的預測價值

目前，國內關于CSP 介入治療的研究較多［14-15］，但預測CSP患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的研究較少，為填補國內此方面研究的不足，本研究進一步通過ROC 曲線分析術后第6 個月經周期血清LH、AMH、FSH 水平預測CSP 患者子宮動脈栓塞術后再妊娠的臨床價值，結果顯示各指標單獨預測曲線下面積均在0.7 以上，均具有良好預測效能，而血清LH、AMH、FSH 水平聯合預測的曲線下面積提高至0.925，大于各指標單獨預測，提示術后第6 個月經周期聯合檢測血清LH、AMH、FSH 水平可為臨床預測患者術后再妊娠情況提供更可靠參考。其原因可能在于，LH、FSH主要反映卵巢內分泌功能，而AMH可反映卵巢儲備功能，各指標聯合可綜合反映卵巢功能，從而為臨床提供參考。

綜上可知，CSP 患者子宮動脈栓塞術后血清LH、AMH、FSH 水平均為術后再妊娠的關聯性因素，尤其是術后第6 個月經周期聯合檢測各指標可為臨床預測患者再妊娠提供重要依據。但本研究屬于單中心研究，樣本量較少，研究結果可能存在一定偏倚，未來工作中仍需納入更多樣本進一步驗證。