右美托咪定、舒芬太尼聯(lián)合小劑量丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)麻醉的臨床效果

葛建嶺，王偉，楊勇，陳仁軍

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院（滁州市第一人民醫(yī)院）麻醉科，安徽 滁州 239000

宮腔鏡手術(shù)是婦科診療宮腔疾病常見的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但宮腔鏡手術(shù)在擴(kuò)宮及宮內(nèi)診刮時(shí)可導(dǎo)致患者發(fā)生劇烈疼痛、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大等不良反應(yīng)，需要給予麻醉支持。近年來，我們采用右美托咪定、舒芬太尼聯(lián)合小劑量丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)，麻醉效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022 年3 月—7 月本院接受宮腔鏡手術(shù)患者100 例，年齡23～60 歲，體質(zhì)量52～66 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.5～26.5 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊呔蠈m腔鏡手術(shù)指征且無麻醉禁忌，同時(shí)排除合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全以及BMI≥28 kg/m2的患者。根據(jù)麻醉方法不同分為對(duì)照組和觀察組各50 例，兩組年齡、體質(zhì)量、BMI、ASA 分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者及家屬同意麻醉方案并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均禁飲禁食，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)面罩吸氧（4 L/min），建立靜脈通路。對(duì)照組給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.2 μg/kg 的負(fù)荷劑量，10 min 內(nèi)靜脈泵注；給予丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115）2 mg/kg 負(fù)荷劑量，手術(shù)開始前緩慢靜推，待患者睫毛反射消失進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中給予丙泊酚6 mg/（kg·h）靜脈泵注，維持至術(shù)畢。觀察組給予右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20183219）0.5 μg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg 的負(fù)荷劑量，10 min 內(nèi)靜脈泵注；手術(shù)開始前再給予丙泊酚1 mg/kg 緩慢靜推后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中給予右美托咪定0.3 μg/（kg·h）+丙泊酚3 mg/（kg·h）靜脈泵注，維持至術(shù)畢。術(shù)中兩組患者若出現(xiàn)皺眉、體動(dòng)等情況，給予靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg；術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)超過基礎(chǔ)值的30%時(shí)，可適當(dāng)給予血管活性藥物調(diào)整。若出現(xiàn)呼吸抑制血氧飽和度SpO2≤90%，則行面罩加壓輔助通氣；SpO2≤90%超過2 次時(shí)，則置入喉罩輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 ①記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、擴(kuò)宮時(shí)（T2）各HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）。②記錄兩組蘇醒時(shí)間（停止輸注全麻藥物到患者呼之睜眼的時(shí)間）、蘇醒后Ramsay 評(píng)分及蘇醒后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，Ramsay 評(píng)分0～6分，分值越高意識(shí)越弱；VAS評(píng)分0～10 分，分值越高，疼痛越劇烈。③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分判斷兩組術(shù)前、術(shù)后第1 天、第2 天夜間睡眠情況，PSQI 評(píng)分0～21 分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。④不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)中呼吸抑制、體動(dòng)、術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP 比較 T0時(shí)兩組MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2時(shí)觀察組MAP 高于對(duì)照組（P均＜0.05）；兩組不同時(shí)點(diǎn)HR 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HP比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HP比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組P n 50 50 MAP（mmHg）T0 95.33 ± 9.01 93.43 ± 8.30＞0.05 T1 69.24 ± 8.56 74.82 ± 7.02＜0.05 T2 75.51 ± 6.95 78.14 ± 5.22＜0.05 HR（次/分）T0 81.02 ± 7.67 79.76 ± 7.07＞0.05 T1 66.44 ± 6.12 64.96 ± 5.53＞0.05 T2 69.02 ± 6.16 67.22 ± 4.75＞0.05

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、蘇醒后Ramsay評(píng)分及VAS 評(píng)分比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、蘇醒后Ramsay 評(píng)分及VAS 評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、蘇醒后Ramsay評(píng)分及VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、蘇醒后Ramsay評(píng)分及VAS評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組P n 50 50手術(shù)時(shí)間（min）19.96 ± 8.61 18.62 ± 5.27＞0.05蘇醒時(shí)間（min）8.94 ± 2.62 7.96 ± 2.24＜0.05蘇醒后Ramsay評(píng)分（分）2.76 ± 0.62 2.46 ± 0.54＜0.05蘇醒后VAS評(píng)分（分）1.78 ± 0.65 1.42 ± 0.50＜0.05

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)PSQI評(píng)分比較 術(shù)前兩組PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1、2天觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)PSQI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)PSQI評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組P n 50 50 PSQI評(píng)分術(shù)前5.14 ± 1.11 4.96 ± 0.88＞0.05術(shù)后第1天8.16 ± 1.42 5.52 ± 1.31＜0.05術(shù)后第2天6.10 ± 1.33 5.30 ± 1.05＜0.05

2.4 兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組出現(xiàn)呼吸抑制15例（其中喉罩置入9例），體動(dòng)8例，惡心嘔吐10例；觀察組出現(xiàn)呼吸抑制5例（無喉罩置入患者），體動(dòng)2例，惡心嘔吐3例。觀察組術(shù)中呼吸抑制、體動(dòng)及術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P均＜0.05）。

3 討論

臨床上宮腔鏡手術(shù)常用丙泊酚復(fù)合阿片類藥物的靜脈麻醉方式。丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA 受體——氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。丙泊酚臨床劑量應(yīng)用時(shí)，可增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量應(yīng)用時(shí)可使GABA 受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。但是，丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)麻醉時(shí)使用劑量較大，可導(dǎo)致血壓明顯降低、呼吸抑制［1］，故常需要與阿片類藥物（舒芬太尼）復(fù)合使用。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性μ 阿片受體激動(dòng)劑，與μ 受體的親合力比芬太尼強(qiáng)7～10 倍，同時(shí)鎮(zhèn)痛效果也比芬太尼強(qiáng)多倍；而且舒芬太尼有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證患者有足夠的心肌氧供應(yīng)。但是舒芬太尼的主要不良反應(yīng)為呼吸抑制。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但是呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［2-3］。右美托咪定一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核α2腎上腺素受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，對(duì)呼吸無抑制。

本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組在T1、T2時(shí)MAP 的波動(dòng)幅度顯著降低，提示右美托咪定及舒芬太尼聯(lián)合小劑量丙泊酚可以維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，其機(jī)制可能與右美托咪定在全麻過程中或者交感神經(jīng)張力降低時(shí)產(chǎn)生的收縮血管作用有關(guān)［4-5］。同時(shí)，右美托咪定復(fù)合丙泊酚產(chǎn)生協(xié)同作用，可使患者達(dá)到相同手術(shù)麻醉深度時(shí)應(yīng)用麻醉藥物的劑量減少，對(duì)血液循環(huán)影響較小。本研究還顯示，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、蘇醒后Ramsay評(píng)分、術(shù)后VAS 評(píng)分及術(shù)中體動(dòng)次數(shù)均低于對(duì)照組，表明觀察組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對(duì)照組。右美托咪定在體內(nèi)分布、代謝迅速且均勻，可使患者蘇醒加速；右美托咪定復(fù)合丙泊酚使用，不僅能減少丙泊酚的用量，而且也增強(qiáng)了鎮(zhèn)靜作用［6-8］；右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼也可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用［9-11］。睡眠質(zhì)量是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要組成部分。睡眠質(zhì)量的下降可影響患者自身免疫力，導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)增強(qiáng)［12-14］。本研究顯示，觀察組術(shù)后第1天、術(shù)后第2天PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，表明觀察組患者的睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。右美托咪定除自身具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用外，還能夠與舒芬太尼發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，降低患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)程度。同時(shí)，右美托咪定能夠抑制術(shù)后應(yīng)激炎癥反應(yīng)［15-16］，而炎癥反應(yīng)是引起術(shù)后患者睡眠剝奪的重要因素［17-18］。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)呼吸無抑制；同時(shí)右美托咪定作用于胃腸道α2腎上腺素受體，可使胃腸道括約肌收縮，抑制胃腸分泌，從而降低惡心嘔吐的發(fā)生［19-20］。因此，本研究觀察組術(shù)中呼吸抑制和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，右美托咪定、舒芬太尼聯(lián)合小劑量丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)能夠維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，且能有效改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。