擴(kuò)張器置換硅膠假體在乳腺癌切除術(shù)后乳房再造中的應(yīng)用

馬士輝，凌飛海，崔世恩，黃志華，郭子柏

（中山市人民醫(yī)院腫瘤分院乳腺中心 廣東 中山 528403）

乳腺癌是當(dāng)前女性患病率最高的惡性腫瘤，據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率為42.67/10萬(wàn)[1]，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，55～59歲達(dá)到高峰，60歲以后開(kāi)始下降。乳腺癌切除術(shù)是治療乳腺癌最有效的手段之一，但術(shù)后由于乳房的缺失常引起患者精神壓抑、焦慮、自卑及社交活動(dòng)受限，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[2]。近年伴隨乳腺癌篩查的普及和早期診斷技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌確診病例趨于低齡化，人們對(duì)乳房外形美觀和生活質(zhì)量提出了更高的要求，越來(lái)越多乳腺癌術(shù)后乳房再造手術(shù)方式得以開(kāi)展[3]。擴(kuò)張器置換硅膠假體即在乳房切除術(shù)中先放置組織擴(kuò)張器擴(kuò)張，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間擴(kuò)張后再置換硅膠假體的術(shù)式，因其無(wú)附加切口瘢痕、乳房外觀良好、不會(huì)干擾乳腺癌的治療、患者接受度高等優(yōu)勢(shì)得到推崇[4-5]。為進(jìn)一步研究擴(kuò)張器置換硅膠假體在乳腺癌切除術(shù)后乳房再造中的療效，本研究通過(guò)乳腺癌切除術(shù)后接受乳房再造患者的觀察，對(duì)擴(kuò)張器置換硅膠假體和單一硅膠假體置入術(shù)的臨床效果、Harris優(yōu)良率、患者滿意度及生存質(zhì)量進(jìn)行隨訪與評(píng)價(jià)，以期為乳腺癌切除術(shù)后擴(kuò)張器置換硅膠假體的臨床開(kāi)展提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年1月-2021年1月于筆者醫(yī)院行乳腺癌切除術(shù)后接受乳房再造的患者140例。按照手術(shù)方法分為觀察組（n=72）與對(duì)照組（n=68）。觀察組年齡23～48歲，平均（35.35±6.12）歲；小葉癌14例，乳腺原位癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌18例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌30例；病灶大小：T≤2 cm 40例，2 cm＜T≤5 cm 32例；左側(cè)乳房43例，右側(cè)乳房29例；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期39例；乳房手術(shù)方式：保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)28例，乳房單純切除術(shù)44例；腋窩淋巴結(jié)手術(shù)方式：腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)51例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)21例；初中及以下10例，高中或中專39例，大學(xué)及以上23例。對(duì)照組年齡24～50歲，平均（36.57±6.50）歲；小葉癌12例，乳腺原位癌11例，導(dǎo)管內(nèi)癌16例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌29例；病灶大小：T≤2 cm 38例，2 cm＜T≤5 cm 30例；左側(cè)乳房41例，右側(cè)乳房27例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期38例；乳房手術(shù)方式：保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)25例，乳房單純切除術(shù)43例；腋窩淋巴結(jié)手術(shù)方式：腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)53例，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)15例；初中及以下8例，高中或中專35例，大學(xué)及以上25例。兩組基線資料較為接近（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲，語(yǔ)言溝通良好；②于筆者醫(yī)院行乳腺癌切除術(shù)，術(shù)前空芯針穿刺證實(shí)為乳腺癌，腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期[6]；③有乳房再造需求且為單側(cè)乳房再造；④患者知情同意，配合隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身腫瘤轉(zhuǎn)移者；②胸部皮膚嚴(yán)重缺損者；③肝、腎、心功能嚴(yán)重障礙；④雙側(cè)乳房重度及特重度下垂。

1.4 乳腺癌術(shù)后一期乳房再造適應(yīng)證：①乳腺癌Ⅲ期以內(nèi)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前與患者充分溝通，患者有乳房再造要求，能夠接受假體置入手術(shù)；③無(wú)心肺疾病和系統(tǒng)疾病，具備乳房再造條件者。

1.5 材料：本次研究中所用的硅膠軟組織擴(kuò)張器由上海晟醫(yī)療制品有限公司提供，毛面解剖型硅膠乳房假體由(上海)強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司提供，型號(hào)：傲諾拉閃耀系列，圓盤250～325 cc，中高凸。

1.6 方法：觀察組和對(duì)照組首先行乳房腫物切除快速冰凍活檢，確診為乳腺癌后行乳腺癌根治術(shù)，再分別接受擴(kuò)張器置換硅膠假體置入和單一硅膠假體置入進(jìn)行乳房再造。

1.6.1 擴(kuò)張器置入：乳腺癌根治術(shù)后，由胸大肌中間沿肌纖維走向鈍性分離，打開(kāi)胸大肌與胸小肌間隙，盡量游離胸大肌下段韌帶附著點(diǎn)，側(cè)胸壁游離前鋸肌筋膜制備肌筋瓣，依據(jù)術(shù)前標(biāo)記對(duì)側(cè)乳房下皺裂位置判斷患側(cè)擴(kuò)張器植入腔隙下極位置，分離時(shí)盡可能保證肌肉的完整性。在胸大肌外緣的外側(cè)，分離層次向外延伸至前鋸肌深面，于患側(cè)胸大肌后間隙植入合適容積的圓形擴(kuò)張器（依據(jù)側(cè)乳房體積估算擴(kuò)張器大?。瑢U(kuò)張器展平，注水80～150 ml，觀察切口皮膚張力、皮瓣血運(yùn)良好后將擴(kuò)張器注水壺置于腋下外側(cè)胸壁皮下靠近腋中線位置，縫合胸大肌及前鋸肌邊緣，放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉手術(shù)通道。向擴(kuò)張囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，注入量控制在擴(kuò)張容量的10%，加壓包扎，14 d傷口拆線。術(shù)后10 d起根據(jù)患者皮膚張力、血運(yùn)情況，每5 d向擴(kuò)張囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，每次注水量約擴(kuò)張容積的10%，直到達(dá)到期望的擴(kuò)張?bào)w積為止。

1.6.2 二期取出擴(kuò)張器置換硅膠假體置入：于患者化療結(jié)束后、身體狀況良好（擴(kuò)張得到足夠的組織量并趨于穩(wěn)定）、各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果正常的情況下進(jìn)行手術(shù)，若接受放療，則需在放療結(jié)束半年后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前測(cè)量擴(kuò)張后患側(cè)及健側(cè)乳房體積，依據(jù)擴(kuò)張器注水量與對(duì)側(cè)乳房，選擇合適體積與形態(tài)的乳房假體。沿原乳房切除術(shù)切口，沿原切口切開(kāi)皮膚、皮下組織及胸大肌，取出原置入擴(kuò)張器和擴(kuò)張器壺，于胸大肌深面潛行分離擴(kuò)大置入腔穴，內(nèi)側(cè)界達(dá)胸骨外緣，外側(cè)界不超過(guò)腋前線，上界達(dá)乳腺上極外緣，下界達(dá)原乳房下皺襞線下2 cm；剝離和切除擴(kuò)張器形成的包膜囊，創(chuàng)面充分止血后，拉鉤牽開(kāi)腔隙，根據(jù)術(shù)前擴(kuò)張器注水容量與囊腔內(nèi)置入合適體積的硅膠乳房假體，留置負(fù)壓引流管，分層縫合胸大肌、淺筋膜、皮下組織及皮膚切口；無(wú)菌敷料加壓包扎，多頭胸帶外部包扎，術(shù)畢。

1.6.3 單一硅膠假體置入：乳腺癌切除術(shù)完畢，淋巴結(jié)處理完成后便可進(jìn)行乳房再造，沿胸大肌外側(cè)緣于胸大肌、胸小肌腔隙充分剝離，以健側(cè)乳房下皺襞為準(zhǔn)，剝離至乳房下皺襞下約2 cm，沿肋骨面適當(dāng)分離部分前鋸肌，形成前鋸肌皮瓣，徹底止血，胸大肌下緣與腹直肌筋膜一起掀起，結(jié)合患者健側(cè)乳房體積與形狀置入相應(yīng)假體，間斷縫合胸大肌外緣與前鋸肌皮瓣，于乳房皮下、腋窩術(shù)野留置負(fù)壓引流管，術(shù)畢。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床指標(biāo)：記錄兩組假體容積、雙側(cè)乳房體積差、手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值及治療費(fèi)用。于術(shù)前、假體置入后1周行乳房三維圖像的獲取和乳房體積的測(cè)量，健側(cè)乳房體積-重建乳房體積即為雙側(cè)乳房體積差，并用皮尺測(cè)定患者手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值。

1.7.2 短期并發(fā)癥情況：記錄兩組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥情況，主要包括感染、胸壁皮下積液、乳房腫痛、輕度皮瓣缺血、假體外露等。

1.7.3 乳房美觀度：術(shù)后6個(gè)月采用Harris標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)乳房美觀度。重建乳房與健側(cè)乳房在大小、形態(tài)、位置上基本一致，乳頭乳暈完全存活，患者非常滿意為優(yōu)；重建乳房和健側(cè)乳房相比大小、形態(tài)、位置近乎一致，著裝后無(wú)明顯差別，乳頭乳暈大部分存活，患者比較滿意為良好；重建乳房與健側(cè)乳房大小、形態(tài)、位置明顯不對(duì)稱，著裝后仍有差別，乳頭乳暈部分壞死，患者不滿意為一般；重建乳房嚴(yán)重變形為差。

1.7.4 患者滿意度：患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)，向其發(fā)放自制滿意度調(diào)查表（Cronbach’α=0.825）進(jìn)行滿意度評(píng)估。量表分為乳房外形、乳房彈性、乳房對(duì)稱、自我感覺(jué)及綜合滿意度5個(gè)部分，各部分分值0～100分，分值越高，患者滿意度越好。

1.7.5 生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用乳腺癌生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表（FACT-B）[8]對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表包括生理狀況（7項(xiàng)）、功能狀況（7項(xiàng)）、社會(huì)/家庭狀況（7項(xiàng)）、情感狀況（6項(xiàng)）和附加關(guān)注（9項(xiàng)）五個(gè)領(lǐng)域共36個(gè)子條目，各條目計(jì)0～4分，各領(lǐng)域所包含的條目累計(jì)則為該領(lǐng)域總分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.7.6 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，假體容積、雙側(cè)乳房體積差、手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值、治療費(fèi)用、患者滿意度評(píng)分及FACT-B評(píng)分用（±s）描述，行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥、Harris優(yōu)良率用例（%）描述，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較：兩組140例患者，140側(cè)乳房，接受乳房再造術(shù)，切口均一期愈合。觀察組一期置入的擴(kuò)張器均為圓形，其中250 ml 53例，300 ml 10例，350 ml 9例，兩次手術(shù)時(shí)間間隔6～9個(gè)月，平均（7.40±1.58）個(gè)月，擴(kuò)張器注水量300～450 ml，平均（371.50±80.25）ml，72例患者中術(shù)后接受輔助化療81.94%（59/72），僅接受內(nèi)分泌治療12.50%（9/72），4.17%（3/72）患者接受新輔助化療，1.39%（1/72）患者在擴(kuò)張器置入期間接受放射治療；二期擴(kuò)張器取出置換假體，其中圓形假體45例，解剖（水滴）型假體27例，容積大小160～260 ml，平均（213.25±20.19）ml。對(duì)照組置入圓形假體47例，水滴型假體21例，假體容積180～260 ml，平均（215.56±21.38）ml，術(shù)后均未接受放射治療或化療。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組雙側(cè)乳房體積差明顯小于對(duì)照組，而手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值、治療費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

2.3 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%，對(duì)照組為32.35%，兩組癥狀均較輕，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

2.4 兩組乳房美觀度比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組乳房Harris優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組乳房外形美觀度比較 [例(%)]

2.5 兩組患者滿意度比較：觀察組乳房外形、彈性、對(duì)稱、自我感覺(jué)及綜合滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組患者滿意度評(píng)分比較 （±s，分）

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2.6 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較：術(shù)前，兩組FACT-B評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組各維度FACT-B評(píng)分較術(shù)前明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組FACT-B評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組FACT-B評(píng)分比較 （±s，分）

2.7 隨訪情況：所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡病例。隨訪期間內(nèi)，觀察組所有患者術(shù)后乳房形態(tài)自然，無(wú)移位及“雙球形”畸形，未見(jiàn)因肌肉收縮而產(chǎn)生乳房畸形現(xiàn)象，未出現(xiàn)包膜攣縮、出血、瘢痕增生等并發(fā)癥。對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)瘢痕增生，根據(jù)瘢痕形態(tài)采取局部切除、完整性切除，修復(fù)術(shù)后瘢痕增生減小，患者表示滿意；另有1例患者出現(xiàn)再造乳房與檢測(cè)對(duì)比體積嚴(yán)重不足，于患側(cè)皮瓣下置入相應(yīng)體積的硅膠假體，形態(tài)缺損得以矯正，患者滿意。

2.8 觀察組典型病例：某女，32歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊4周”入院就診，術(shù)后診斷右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER 95%+、PR 30%+、HER-2 2+、Ki-67 +25%。該患者于筆者醫(yī)院行乳腺癌切除術(shù)后接受擴(kuò)張器置換硅膠假體置入術(shù)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，雙側(cè)乳房對(duì)稱性良好，患者滿意。見(jiàn)圖1～2。

圖1 乳腺癌切除術(shù)后，一期擴(kuò)張器置入前

圖2 擴(kuò)張器取出置入硅膠假體術(shù)后1周，再造乳房形態(tài)自然，與健側(cè)基本對(duì)稱

3 討論

近年來(lái)，隨著乳腺癌診療技術(shù)的發(fā)展，治療乳腺癌的方法越來(lái)越多，但手術(shù)仍然是大多數(shù)乳腺癌患者的必選。然而較多術(shù)式（如單純?nèi)榉壳谐⒏牧几涡g(shù)等）會(huì)在治療疾病的同時(shí)造成乳房缺失，對(duì)患者心理健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[9]。隨著外科整形技術(shù)的發(fā)展和人們思想觀念的開(kāi)放，越來(lái)越多女性選擇通過(guò)乳房再造獲得良好的乳房形態(tài)，彌補(bǔ)生理缺陷，恢復(fù)自信心，這一轉(zhuǎn)變使得乳房再造手術(shù)得到迅速發(fā)展。目前乳腺癌術(shù)后乳房再造的方法多種多樣，如何根據(jù)患者的具體情況選擇合適的術(shù)式，在保證手術(shù)成功率的同時(shí)提高手術(shù)效果，一直是困擾整形外科醫(yī)師的難題。

置入物重建是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最廣泛的乳房改造術(shù)式，具有材料來(lái)源廣泛、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)勢(shì)[10]。根據(jù)置入物重建的具體操作步驟可分為一步法重建和兩步法重建，一步法是指在乳腺癌切除術(shù)一期置入假體，而二步法則是在乳腺癌切除術(shù)一期擴(kuò)張器置入，擴(kuò)張胸大肌及其表面皮膚，使后續(xù)假體表面覆蓋的組織得到充分延展，二期假體置換乳房再造。置入物兩步法重建是乳房再造技術(shù)的基礎(chǔ)。單秀英[11]等對(duì)15例單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后女性患者實(shí)施皮膚軟組織擴(kuò)張后，假體置入同期行自體脂肪顆粒移植術(shù)進(jìn)行乳房再造，二期手術(shù)后切口均一期愈合，再造乳房形態(tài)自然、雙側(cè)對(duì)稱，Harris乳房外觀評(píng)價(jià)均為優(yōu)。本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組雙側(cè)乳房體積差更小，術(shù)后短期并發(fā)癥更少，手術(shù)前后乳頭水平最大吸氣胸圍量差值、乳房Harris優(yōu)良率、患者滿意度及生活質(zhì)量更高?？梢?jiàn)擴(kuò)張器置換硅膠假體是一種較為理想的乳房再造術(shù)式，不僅能獲得滿意美容形態(tài)效果，還能減少短期并發(fā)癥，且患者滿意度及生活質(zhì)量更高。究其原因可能是[12]：①一期擴(kuò)張器置入可為乳房再造提供有效的可用皮膚以及假體選擇更精準(zhǔn)，使乳房重建達(dá)到與健側(cè)一致甚至更好的對(duì)稱效果；②二期取出擴(kuò)張器置換硅膠假體置入，切口盡量選擇原乳腺癌切除橫切口，能有效減少其他修復(fù)方法造成的附加損傷、術(shù)后胸壁“補(bǔ)丁樣”瘢痕，不增加額外瘢痕；③分兩期進(jìn)行手術(shù)，患者有足夠的思想準(zhǔn)備，自行選擇二期乳房再造時(shí)間，不影響乳腺癌的放射治療，并有足夠時(shí)間觀察預(yù)后。另外，本研究術(shù)后隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡病例，提示擴(kuò)張器置換硅膠假體并不會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險(xiǎn)，安全性可觀。但本研究納入病例數(shù)較少，還需后期增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。相關(guān)研究表明[13]，術(shù)后放療可有效減少早期乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率。乳腺癌術(shù)后即刻假體置入乳房重建雖能一步到位，獲得滿意的乳房形態(tài)，但會(huì)影響術(shù)后放療靶區(qū)的設(shè)置、射線分布的均勻性，同時(shí)其術(shù)后放射治療后包膜攣縮、乳房上移、局部皮膚發(fā)黑等發(fā)生率亦明顯提高[14]。因此對(duì)于乳腺癌術(shù)后需放射治療的患者，其乳房再造的方法和時(shí)機(jī)的選擇須慎重決定。不可忽視的是，乳腺癌發(fā)病以40歲以上中老年女性居多，多數(shù)患者伴乳房下垂改變，而擴(kuò)張器置換硅膠假體術(shù)對(duì)于乳房下極的下垂形態(tài)塑造較為困難，無(wú)法在形態(tài)的對(duì)稱性上達(dá)到令人滿意的程度，對(duì)于此類患者術(shù)前應(yīng)綜合考慮患者乳房體積、乳房下垂程度以選擇最合適的手術(shù)方案。

綜上所述，采用擴(kuò)張器置換硅膠假體對(duì)乳腺癌切除術(shù)后患者施行乳房再造，不僅能獲得良好的美學(xué)效果，且短期并發(fā)癥少，能有效提高患者滿意度和生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。