多發(fā)性骨髓瘤患者化療后近期病死的影響因素及外周血Th17/Treg、NLR對(duì)化療后近期病死的預(yù)測(cè)價(jià)值▲

余方方 吳艷秋 黃 翠 李定富

(海南西部中心醫(yī)院檢驗(yàn)科， 海南省儋州市 571700)

因多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)患者的骨髓漿細(xì)胞具有克隆性異常增生的特點(diǎn)，患者化療后易發(fā)生免疫功能紊亂，病死風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。免疫細(xì)胞是指參與機(jī)體免疫應(yīng)答或與免疫應(yīng)答相關(guān)的細(xì)胞，主要包括Th17、調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T lymphocyte，Treg)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等[2]。Th17與Treg比值(Th17/Treg)主要受Th17、Treg水平變化的影響，兩者可調(diào)控機(jī)體的免疫應(yīng)答[3]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophils-to-lymphocytes ratio，NLR)主要受中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響，其能夠反映機(jī)體的免疫功能[4]。研究表明，腫瘤組織可分泌白細(xì)胞介素1及腫瘤壞死因子，使中性粒細(xì)胞過(guò)表達(dá)，而中性粒細(xì)胞過(guò)表達(dá)可改變腫瘤組織的生長(zhǎng)環(huán)境，利于腫瘤生長(zhǎng)[5]。由此推測(cè)，免疫細(xì)胞異常表達(dá)可能對(duì)接受化療的MM患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。因此，本研究分析MM患者化療后近期病死的影響因素，探討Th17/Treg及NLR對(duì)MM患者化療后近期病死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，為早期評(píng)估MM患者化療后病死風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月在我院接受化療的51例MM患者作為研究對(duì)象，其中男性29例、女性22例，年齡45～62(54.63±3.51)歲，成熟漿細(xì)胞23例、原幼漿細(xì)胞28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2015年修訂)》[6]中MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初診患者；(2)接受PAD方案(硼替佐米+地塞米松+阿霉素)化療，每4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程；(3)既往無(wú)放化療史；(4)無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴重要臟器疾病、嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病、免疫系統(tǒng)性疾病、凝血功能障礙、其他惡性腫瘤及因其他疾病或意外死亡的患者。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的一般臨床資料：收集患者年齡、性別、骨髓活檢結(jié)果、溶骨性損害情況、確診MM至接受化療時(shí)間、MM亞型等資料。

1.2.2 血液生化指標(biāo)的檢測(cè)：(1)于患者首次化療當(dāng)天，抽取患者空腹外周靜脈血9 mL。取5 mL靜脈血以3 000 r/min離心15 min(離心半徑為10 cm)分離血清，使用全自動(dòng)生化分析儀(桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：CA-800C)檢測(cè)血清鈣水平，采用相應(yīng)ELISA試劑盒檢測(cè)血清缺氧誘導(dǎo)因子1α(hypoxia inducible factor 1α，HIF-1α；上海撫生實(shí)業(yè)有限公司，批號(hào)：FS15692)、程序性死亡配體 1(programmed death ligand 1，PD-L1；上海江萊生物科技有限公司，批號(hào)：JL47442)水平；取剩余4 mL靜脈血，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：BC-5000)檢測(cè)患者的血紅蛋白水平、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR。血清鈣正常值為2.25～2.75 mmol/L，血清HIF-1α正常值為(23.15±6.69)ng/L，血清PD-L1正常值為0.06～6.06 ng/mL，血紅蛋白正常值為男性120～160 g/L、女性110～150 g/L，NLR正常值為0.8～1.2。(2)于MM患者首次化療當(dāng)天，抽取患者空腹靜脈血6 mL存放于含有枸櫞酸鈉抗凝液試管，加入等體積Hank′s液稀釋后取1 mL淋巴細(xì)胞分離液，室溫下以1 500 r/min離心15 min，用毛細(xì)吸管吸出單個(gè)核細(xì)胞層后加入5 mL的Hank′s液充分混勻，以1 500 r/min離心10 min后棄上清液再次清洗。使用流式細(xì)胞儀(湖南層浪生物科技有限公司，型號(hào)：MateCyte 2L6C)檢測(cè)Th17和Treg水平，并計(jì)算Th17/Treg。Th17/Treg的正常范圍為1.81～8.08。

1.2.3 近期預(yù)后評(píng)估：MM患者于3個(gè)化療療程結(jié)束后接受為期1年的隨訪。觀察并記錄全部患者隨訪期間因MM病情惡化的病死情況，將病死患者納入病死組，其余患者納入生存組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)分析檢測(cè)外周血Th17/Treg與NLR的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸模型分析MM患者化療后1年內(nèi)病死的影響因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析外周血Th17/Treg、NLR預(yù)測(cè)MM患者化療后1年內(nèi)病死的效能。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病死組與生存組一般臨床資料及血液生化指標(biāo)的比較 在隨訪期間，51例MM患者中共10例患者因MM病情惡化死亡(19.61%)。病死組與生存組患者的年齡、性別、骨髓活檢結(jié)果、溶骨性損害發(fā)生情況、MM亞型、確診至接受化療時(shí)間、血紅蛋白水平及血清鈣水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；病死組患者血清HIF-1α、PD-L1水平，以及外周血Th17/Treg、NLR均高于生存組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 病死組與生存組一般臨床資料及血液生化指標(biāo)的比較

2.2 MM患者化療后病死的影響因素 將MM患者化療后1年內(nèi)病死情況設(shè)為因變量(1=病死，0=生存)，將2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)設(shè)為自變量(均為連續(xù)變量)，納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血清HIF-1α、PD-L1水平，以及外周血Th17/Treg、NLR均是MM患者化療后1年內(nèi)病死的影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 外周血Th17/Treg和NLR預(yù)測(cè)MM患者化療后1年內(nèi)病死的效能 以MM患者化療預(yù)后作為狀態(tài)變量(“1”=病死；“0”=存活)，以Th17/Treg、NLR作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，外周血Th17/Treg、NLR單獨(dú)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)MM患者化療后1年內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積分別為0.755、0.737、0.818，均有良好的預(yù)測(cè)效能，以二者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最高。見(jiàn)表3、圖1。

表3 各指標(biāo)預(yù)測(cè)MM患者化療后病死風(fēng)險(xiǎn)的效能分析

圖1 外周血Th17/Treg、NLR單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)MM患者化療后1年內(nèi)病死的ROC曲線圖

2.4 MM患者外周血Th17/Treg與NLR的相關(guān)性 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MM患者外周血Th17/Treg與NLR呈正相關(guān)(r=0.374，P=0.007)。

3 討 論

MM在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見(jiàn)，既往主要使用硼替佐米治療，但效果不盡人意[7]。目前臨床上多采用PAD方案治療MM，多數(shù)患者的治療效果良好，但部分MM患者免疫功能異常，化療后病情仍有惡化趨勢(shì)，從而出現(xiàn)不良預(yù)后[8]。梁賾隱等[9]發(fā)現(xiàn)，約有20%MM患者(接受硼替佐米為基礎(chǔ)的化療方案治療)在化療開(kāi)始后1年內(nèi)死亡。本研究結(jié)果顯示，51例經(jīng)PAD方案化療的MM患者1年內(nèi)的病死率為19.61%，與上述研究結(jié)果相似，這提示MM患者化療后1年內(nèi)病死率較高。研究表明，缺氧、協(xié)同刺激因子在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用[10]。HIF-1α可增加腫瘤細(xì)胞的侵襲性，增加腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[11]。腫瘤細(xì)胞快速增殖導(dǎo)致需氧量增加，局部氧氣彌散減少導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞處于低氧微環(huán)境，低氧狀態(tài)下HIF-1α可不斷刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生，為腫瘤細(xì)胞的血供和氧氣需求提供有利條件，這是腫瘤細(xì)胞增殖的重要機(jī)制[12]。作為主要的協(xié)同刺激因子，PD-L1通常在活化B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等細(xì)胞中表達(dá)，研究表明，PD-L1在乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤患者，甚至部分血液系統(tǒng)惡性疾病患者中呈過(guò)表達(dá)[13]。本研究結(jié)果顯示，病死組血清HIF-1α、PD-L1水平均高于生存組，且血清HIF-1α、PD-L1水平均是MM患者化療后1年內(nèi)病死的影響因素(均P<0.05)。這可能是因?yàn)镻D-L1能夠向T淋巴細(xì)胞傳遞抑制信號(hào)，使得T淋巴細(xì)胞活性減弱，造成腫瘤免疫抑制，機(jī)體抗腫瘤能力減弱，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[14]。因此，MM患者化療后機(jī)體免疫抑制狀況可增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病情惡化，增加病死風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，Th17可釋放白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等多種炎癥因子，加速炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步加重腫瘤患者的病情[15]，而Treg可調(diào)節(jié)機(jī)體抗炎因子與促炎因子之間的平衡[16]。中性粒細(xì)胞是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要指標(biāo)之一，中性粒細(xì)胞升高可直接影響宿主細(xì)胞的免疫功能，降低宿主細(xì)胞的抗癌能力。同時(shí)，中性粒細(xì)胞可釋放大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，使毛細(xì)血管增生，為腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移提供有利條件。淋巴細(xì)胞能夠阻止腫瘤細(xì)胞增殖及遷移，發(fā)揮抗腫瘤作用[17]；淋巴細(xì)胞減少可降低機(jī)體的抗腫瘤能力，且淋巴細(xì)胞與機(jī)體免疫反應(yīng)密切相關(guān)[18]。相比于單獨(dú)檢測(cè)中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，NLR更能有效反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度[19]。因此，本研究檢測(cè)MM患者的外周血Th17/Treg及NLR，結(jié)果顯示，病死組患者外周血Th17/Treg、NLR均高于存活組，外周血Th17/Treg、NLR均是MM患者化療后1年內(nèi)病死的影響因素，且MM患者外周血Th17/Treg與NLR呈正相關(guān)(均P<0.05)。這表明MM患者的外周血Th17/Treg、NLR相互作用并共同參與MM的疾病進(jìn)展，兩者升高均提示MM患者有預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究的ROC曲線結(jié)果顯示，外周血Th17/Treg、NLR單獨(dú)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)MM患者化療后1年內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積分別為0.755、0.737、0.818，均有良好的預(yù)測(cè)效能，以二者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最高。這提示對(duì)于外周血Th17/Treg、NLR均升高的MM患者，應(yīng)考慮存在化療后病情惡化的可能，須積極做好防治措施。

綜上所述，血清HIF-1α、PD-L1水平升高，以及外周血Th17/Treg、NLR升高的MM患者化療后1年內(nèi)病死的風(fēng)險(xiǎn)增加。外周血Th17/Treg、NLR單獨(dú)及二者聯(lián)合對(duì)MM患者化療后1年內(nèi)病死均具有良好的預(yù)測(cè)效能，以二者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最高。