膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合脛骨高位截骨在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 患者中的應(yīng)用效果研究

楊振建，孫立恒

（唐山市豐南區(qū)醫(yī)院骨科，河北 唐山 063300）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人群的高發(fā)疾病，為典型的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，多數(shù)患者的發(fā)生都是由內(nèi)側(cè)間室病變發(fā)展為間室內(nèi)病變，患者逐漸表現(xiàn)出負(fù)重時(shí)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛和膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等癥狀。脛骨高位截骨術(shù)為目前臨床中治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要方式，其能夠起到糾正力線的效果，且脛骨高位截骨術(shù)相對于關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，因而應(yīng)用率較高[1]。但對于一些伴有滑膜增生、游離體或半月板損傷的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，單純脛骨高位截骨術(shù)不能有效解決關(guān)節(jié)腔內(nèi)問題。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)下可以通過清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜組織、沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥物質(zhì)、探查膝關(guān)節(jié)、診斷關(guān)節(jié)疾病等，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)內(nèi)刺激，有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[2]。本研究旨在探討脛骨高位截骨與膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將唐山市豐南區(qū)醫(yī)院2017年1月至2020年1月期間收治的158例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分為兩組。對照組（79例）患者中男性41例，女性38例；病程1～5年，平均（2.24±0.63）年；年齡46～69歲，平均（59.06±4.89）歲；左側(cè)27例，右側(cè)52例；骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級[3]中Ⅲ、Ⅳ級分別為51、28例。觀察組（79例）患者中男性43例，女性36例；病程0.5～5年，平均（2.43±0.72）年；年齡45～69歲，平均（58.93±5.03）歲；左側(cè)29例，右側(cè)50例；骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級中Ⅲ、Ⅳ級分別為55、 24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；既往保守治療6個(gè)月以上且癥狀無明顯改善者；單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；不耐受手術(shù)者；因自身免疫性疾病而發(fā)生的風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者等?；颊咭蚜私獗狙芯繉?shí)施方法、權(quán)利與義務(wù)、收益與風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者進(jìn)行脛骨高位截骨術(shù)?；颊咄瓿扇砺樽沓晒?，取平臥位。行前內(nèi)和前外入路，行脛骨高位截骨，C型臂X線機(jī)置于患側(cè)，術(shù)者立于健側(cè)，以脛骨內(nèi)側(cè)前中1/3處由關(guān)節(jié)線向“鵝足”方向作一6 cm切口，依次切開皮膚，并對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層進(jìn)行充分松解，貼脛骨后緣插入圓撬，避免對神經(jīng)束和血管產(chǎn)生損傷。將鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)骨面，在距離脛骨關(guān)節(jié)面4 cm處打入2枚平行克氏針，使合頁點(diǎn)距脛骨關(guān)節(jié)面15～20 mm，距脛骨外側(cè)皮質(zhì)5～10 mm，形成橫斷截骨平面，并與脛骨骨干前方皮質(zhì)及冠狀面截骨平面形成110°夾角，將雙平面使用擺鋸截?cái)?，然后使用骨撐開器將截骨區(qū)撐開，在X線透視下置入鋼板和螺釘。觀察內(nèi)固定位置和力線情況良好后，使用氨甲環(huán)酸濕紗布條對截骨面進(jìn)行填充，使用彈力繃帶加壓包扎，依次松解止血帶，去除紗布套，止血后對切口進(jìn)行沖洗，留置引流管并關(guān)閉切口，創(chuàng)口采用無菌敷料進(jìn)行覆蓋，最后加壓包扎。觀察組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合脛骨高位截骨。全身麻醉后，取仰臥位。行前內(nèi)和前外入路，使用膝關(guān)節(jié)鏡（史賽克醫(yī)療器械公司，型號：1488）對膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查，將增生滑膜、游離體清理，確定破裂的半月板所在位置，并進(jìn)行半月板成形術(shù)，將破裂組織處理完成后并對其邊緣進(jìn)行修整，之后用0.9%氯化鈉溶液對膝關(guān)節(jié)腔和創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，至鏡下無明顯出血，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后行脛骨高位截骨，步驟同對照組。兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分。采用VAS評分對患者術(shù)前（T0）、術(shù)后1個(gè)月（T1）、術(shù)后 3個(gè)月（T2）、術(shù)后6個(gè)月（T3）、術(shù)后12個(gè)月（T4）疼痛程度進(jìn)行評估，分值范圍為0～10分，疼痛程度與評分成正比。②膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[6]。于T0～T1時(shí)進(jìn)行評估，主要包括步態(tài)跛行、行走輔助、下蹲受限各5分，上下樓梯受限、膝關(guān)節(jié)腫脹各10分，關(guān)節(jié)絞鎖15分，負(fù)重步行疼痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)各25分，共100分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③關(guān)節(jié)活動度（ROM）。于T0～T1時(shí)使用關(guān)節(jié)角度尺測量患者膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動時(shí)所通過的運(yùn)動弧或轉(zhuǎn)動的最大角度。④炎癥因子。于T0、T1時(shí)采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心（3000 r/min，15 min）取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平。⑤并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后感染、肌肉脂肪栓塞、骨贅再生、神經(jīng)血管功能損傷發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；VAS、Lysholm評分、 ROM、 IL-6、 IL-8、 IL-1β水平為計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者T1～T4時(shí)VAS評分較T0時(shí)均降低，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(分，±s )

表1 兩組患者VAS評分比較(分，±s )

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05；與T3時(shí)比，▲P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4對照組 79 7.56±1.34 5.30±1.44* 3.89±0.54*# 2.67±0.86*#△ 0.98±0.12*#△▲觀察組 79 7.68±1.67 4.17±1.30* 2.27±0.46*# 1.54±0.31*#△ 0.91±0.10*#△▲t值 0.498 5.177 20.298 10.987 3.983 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者Lysholm評分比較 兩組患者T1～T4時(shí)Lysholm評分較T0時(shí)均升高，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較，觀察組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Lysholm評分比較(分，±s )

表2 兩組患者Lysholm評分比較(分，±s )

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05；與T3時(shí)比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4對照組 79 53.63±3.37 71.36±1.24* 75.47±3.06*# 80.51±4.57*#△ 86.32±5.47*#△▲觀察組 79 52.82±2.69 74.45±1.94* 79.71±2.43*# 83.39±3.05*#△ 89.11±4.03*#△▲t值 1.670 11.928 9.645 4.659 3.650 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者ROM比較 兩組患者T1～T4時(shí)ROM較T0時(shí)均增大，觀察組較對照組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ROM比較(°，±s )

表3 兩組患者ROM比較(°，±s )

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05；與T3時(shí)比，▲P＜0.05。ROM：關(guān)節(jié)活動度。

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4對照組 79 101.25±8.85 111.44±12.30* 120.76±7.94*# 126.46±7.78*#△ 132.77±8.14*#△▲觀察組 79 100.98±9.56 118.36±9.67* 127.12±8.56*# 134.77±9.56*#△ 140.69±9.23*#△▲t值 0.184 3.931 4.842 5.992 5.720 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較 兩組患者T1時(shí)炎癥因子水平較T0時(shí)均降低，觀察組較對照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較( pg/mL，±s )

表4 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較( pg/mL，±s )

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05。IL-8：白細(xì)胞介素-8；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β。

組別 例數(shù) IL-8 IL-6 IL-1β T0 T1 T0 T1 T0 T1對照組 79 20.70±4.23 14.89±3.16* 615.27±7.26 565.62±6.57* 103.45±8.54 74.05±5.85*觀察組 79 21.68±4.31 10.75±3.18* 619.23±8.10 502.56±10.35* 105.50±8.61 60.89±5.96*t值 1.442 8.208 3.236 45.720 1.503 14.006 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 相較于對照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種骨關(guān)節(jié)慢性退行性改變的疾病，患者可出現(xiàn)不同程度的膝外翻或內(nèi)翻畸形。既往研究中常采用脛骨高位截骨術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，可達(dá)到延緩關(guān)節(jié)退行性改變、減輕膝關(guān)節(jié)疼痛的目的，但該術(shù)式無法有效治療關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，因此可聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，達(dá)到內(nèi)外兼治的效果[7]。

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)輔助治療是在膝關(guān)節(jié)鏡的直視下對關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察，可將關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨碎片和滑膜清除 ；同時(shí)可通過術(shù)前對內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨情況進(jìn)行評估，確保關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，利于術(shù)后早期功能鍛煉，對患者膝關(guān)節(jié)功能有較好的改善作用[8]。本研究中，治療后，組間比較，觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評分、并發(fā)癥總發(fā)生率均較對照組低，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分升高，ROM更大，表明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用脛骨高位截骨結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，且安全性較高。

炎癥反應(yīng)是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理基礎(chǔ)，受損的滑膜可促進(jìn)IL-1β、IL-6的釋放，使炎癥程度增加，促進(jìn)軟骨吸收[9]。采用脛骨高位截骨聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在膝關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)的探查和清理，有效清理了關(guān)節(jié)內(nèi)病變，可在脛骨高位截骨術(shù)前進(jìn)行退變軟骨修復(fù)、游離體摘除、滑膜組織增生和腔內(nèi)炎癥因子清除[10]。本研究中，觀察組患者T1時(shí)血清IL-6、IL-8及IL-1β水平均低于對照組，表明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用脛骨高位截骨結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療有利于減輕患者炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛。

綜上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用脛骨高位截骨結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療可使患者膝關(guān)節(jié)功能得以有效改善，減輕疼痛和機(jī)體炎癥反應(yīng)，有較高的安全性，建議進(jìn)行臨床推廣與應(yīng)用。