糖化血紅蛋白對2型糖尿病合并冠心病患者心率變異性的影響

陳素艷 常曉彤

河北北方學院臨床檢驗診斷學重點實驗室，河北張家口 075000

在全球范圍內，合并心血管疾病的患者約占2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的32.2%，且其為T2DM患者病死的主要原因[1]。T2DM患者可發(fā)生心臟自主神經病變，導致病死率和發(fā)病率增加[2]。同時，冠心病合并糖尿病患者的心臟不良事件的發(fā)生率與病死率均明顯升高[3]。另有研究表明，在T2DM患者中，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）變異性越大，心血管并發(fā)癥和全因死亡風險越高[4]。與單純T2DM患者相比，糖尿病合并冠心病患者的HbA1c水平明顯升高，并且與冠狀動脈病變嚴重程度密切相關[5]。心率變異性（heart rate variability，HRV）是指竇性心律狀態(tài)下，每次心跳時間間隔的變化情況。心跳的不規(guī)則性由自主神經主導，因此，HRV是可以定量反映交感和迷走神經平衡與協(xié)調性的重要指標。HbA1c的水平能夠準確反映患者近3個月的血糖水平。但聯(lián)合探討兩者在糖尿病合并冠心病患者中的變化情況的研究較少見。本研究探討糖尿病合并冠心病患者HbA1c與HRV的關系，以期為臨床診治提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇張家口市第一醫(yī)院心內科2020年6月至2021年7月收治的疑診為冠心病的T2DM患者131例，納為試驗組，年齡42～78歲，平均（63.96±7.21）歲，其中男49例、女82例。根據(jù)冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA檢查結果分為兩組：Ⅰ組67例（單純糖尿病患者）；Ⅱ組64例（糖尿病合并冠心病患者）。選取同時期健康體檢者40名，納為正常組，正常組均未合并糖尿病、高血壓、高血脂及冠心病等。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。調取患者的臨床資料均取得患者同意，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

冠心病診斷標準：釆用2013年美國心臟病學會基金會（ACCF）和美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合制訂的《用于衡量急性冠狀動脈綜合征和冠狀動脈疾病患者臨床管理和預后的關鍵數(shù)據(jù)要素和定義》中的相關標準：經冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA確診為至少有一支冠狀動脈狹窄程度≥50%[6]。

納入標準：①18～80歲患者；②已患有T2DM，符合《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標準[7]；③認知功能良好，且簽署知情同意書。排除標準：①其他類型糖尿病患者；②合并嚴重器質性病變患者；③住院期間服用影響心率的藥物或精神類藥物患者；④合并有心律失?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 搜集所有入組對象的臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、高血壓史、吸煙史、HbA1c、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

1.2.2 HRV檢測方法 所有入組對象于檢測前48 h禁止服用具有可影響自主神經功能的藥物，記錄有效時間保證＞22 h。采用24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測儀器（深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司，型號：BI6812）采集數(shù)據(jù)并進行分析，得到時域指標：RR間期標準差（standard deviation of RR interval，SDNN）、每5 min節(jié)段RR間期平均值的標準差（standard deviation of the mean value of RR interval in all 5 min segments of the entire recording，SDANN）、相鄰RR間期差＞50 ms的個數(shù)占總心跳次數(shù)的百分 比（the percentage of the number of adjacent RR interval difference＞50 ms to total heart rate，PNN50）、相鄰RR間期差的均方根（root mean square of adjacent RR interval difference，RMSSD）；頻域指標：低頻譜功率（low frequency spectrum power，LF）、高頻譜功率（high frequency spectrum power，HF）。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較用Kruskal-WallisH檢驗。HbA1c水平與HRV指標的相關性采用Pearson相關性分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Ⅰ組和Ⅱ組基本資料比較

兩組糖尿病病程、高血壓患者的比例以及血脂各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。Ⅱ組有吸煙史的患者比例顯著高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 三組HbA1c及HRV各指標比較

試驗組患者的HRV各指標值均低于正常組，HbA1c水平顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；Ⅱ組患者的LF、HF值顯著低于Ⅰ組，HbA1c水平顯著高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2～3。

表2 三組HbA1c及HRV各指標比較

2.3 HbA1c和HRV的相關性分析

Pearson相關性分析顯示，HbA1c和HRV指標中LF及HF呈顯著負相關（r=-0.364，P＜ 0.001；r=-0.385，P＜ 0.001）

2.4 HbA1c控制水平比較

我國糖尿病最新指南《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》將HbA1c 7.0%作為我國糖尿病患者的血糖控制目標。據(jù)此得出，Ⅱ組中HbA1c控制達標23例、不達標41例，Ⅰ組HbA1c控制達標45例、不達標22例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.786，P＜ 0.001）。

3 討論

目前，冠心病與T2DM是嚴重危害人類健康的兩大慢性非傳染性疾病，兩者在我國乃至全球的發(fā)病率均呈逐年上升趨勢[8-9]。糖尿病合并冠心病患者，冠狀動脈粥樣硬化更明顯、狹窄牽涉范圍更加廣泛，經PCI治療后的效果不理想，而且病死率更高[10]。機體長期處于高血糖狀態(tài)，除會增加血管內皮損傷影響神經供血之外，還會通過炎癥、氧化應激等作用造成神經的病理改變，使得患者痛覺敏感度下降，更易發(fā)生無癥狀心肌缺血，嚴重者甚至會猝死[11]。因此對于糖尿病患者神經病變的早期關注具有重要意義。

表3 試驗組HbA1c及HRV各指標比較

HRV是指竇性心律不齊的程度，其主要用于反映自主神經活性，并對心臟迷走神經和交感神經的張力情況進行定量。研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者HRV指標整體下降，表明T2DM患者交感及迷走神經活性均降低[12]。另有研究表明，HRV中的時域指標與頻域指標能對糖尿病患者的心血管預后進行獨立預測[13]。

HbA1c是血清中的葡萄糖與紅細胞中的血紅蛋白相結合的產物，葡萄糖與血紅蛋白的結合過程是緩慢的、不可逆的非酶促反應。HbA1c的水平除與血糖濃度相關外，還和高糖存在時間相關，因此，HbA1c可反映過去2～3個月的平均血糖濃度，臨床上常用其作為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標。HbA1c水平過高可導致血液黏稠、血管內皮細胞受損、心肌代謝紊亂、微血管病變，促進動脈粥樣硬化的形成[14]。國外也有研究顯示HbA1c水平與糖尿病患者并發(fā)心血管疾病存在正相關性[15]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在空腹血糖及HbA1c均正常的人群中，HbA1c與HRV指標無關，而在糖尿病和前驅糖尿病中二者均呈負相關[16]。

本研究結果顯示，試驗組的HRV各項指標明顯低于正常組，Ⅱ組HRV指標中的LF、HF顯著低于Ⅰ組，故而認為糖尿病患者的心臟自主神經活性減低，頻域指標為糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的重要預測因子。這也與Cha等[13]的研究結果一致。試驗組的HbA1c水平顯著高于正常組，Ⅱ組的HbA1c水平顯著高于Ⅰ組，提示HbA1c水平較高的糖尿病患者的冠狀動脈病變程度更高，并發(fā)冠心病的發(fā)生率明顯升高。HbA1c與LF、HF呈顯著負相關，提示血糖控制不佳的糖尿病患者心臟自主神經損傷更重。Ⅱ組HbA1c控制不達標的比例顯著高于Ⅰ組，進一步說明糖尿病患者血糖控制不佳不僅會加重冠狀動脈病變程度，更會加重自主神經損傷，增加患者心血管不良事件的發(fā)生率。本研究結果還顯示，Ⅱ組中有吸煙史的患者比例顯著高于Ⅰ組，這一結果與臨床醫(yī)學上公認的“吸煙為冠心病危險因素”一致。

綜上所述，糖尿病合并冠心病患者頻域指標低于單純糖尿病患者，即前者自主神經功能受損害程度更嚴重；而加重神經、血管損傷的重要原因之一則是高血糖。所以，更好地控制糖尿病合并冠心病患者的血糖水平對降低其自主神經功能受損程度和改善預后可能起到積極作用。