張華治療咳嗽變異性哮喘經驗總結

李 路 楊 峰 夏慧敏 汝洪風 張 華 陳志祥▲

1.安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽蕪湖 241002；2.安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院康復科，安徽阜陽 236033；3.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽蕪湖 241002

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，其主要臨床表現為咳嗽。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，西醫(yī)治療推薦吸入性激素聯合支氣管舒張劑。部分CVA患者會發(fā)展為典型哮喘，應預防典型哮喘的發(fā)生[1]。

中醫(yī)藥治療咳嗽歷史悠久、經驗豐富，注重證型辨別、注重整體觀念，“急則治標，緩則治本”，是一種綜合管理模式[1]?！胺仓慰人裕F在初起”，臨床診療時若將CVA誤診，可能會使其發(fā)展為典型哮喘。眾多證據表明CVA病因并非一致，是一種異質性疾病[2]，要注重發(fā)揮中醫(yī)中藥治療CVA的優(yōu)勢作用，為CVA的防治打開新局面[3]。張華主任臨證時注重辨證施治，中、西醫(yī)手段相結合，治療途徑多元化，療效較佳。

名老中醫(yī)在中醫(yī)藥學術發(fā)展和傳承中發(fā)揮著先驅作用，總結和傳承名老中醫(yī)經驗在培養(yǎng)中醫(yī)藥人才方面起著巨大作用[4]。張華，安徽省級名老中醫(yī)，臨床經驗豐富，醫(yī)德高尚、醫(yī)風淳樸、醫(yī)術精湛，在呼吸系統(tǒng)疾病診療方面頗為擅長。其臨證施藥師古而不泥古，常數味即中病已[5]?，F將張華主任治療1例CVA患者的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 正虛外感，不離痰邪

張華主任亦認為CVA主要證候為風邪外襲，其中又以風寒居多。張華主任認為哮病病因主要有三點：正虛、痰飲、外邪。正氣不足、素有痰飲、外感邪氣均可引起本病的發(fā)生或加重，可單獨起病，亦或相兼致病。素有痰濁內阻，外邪侵襲，引動夙根或致機體正氣不足，繼而引發(fā)咳、喘、悶等癥狀。診治的關鍵在于治痰，痰化則喘平，伏痰祛除是治療哮病的關鍵[5]。

CVA發(fā)病以正氣虧耗、邪伏于肺為根，其中又以風邪為主[6]。CVA的病位主在肺；病性主為風、寒、熱、氣虛。外感風邪是其發(fā)病的主要外在因素，寒、熱、虛等是疾病加重的主要致病因素[7]?！帮L邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”為CVA的主要病機[8]。

1.2 治之以溫，臟腑兼顧

CVA以風寒為主要證候，故其治法不離溫，張華主任常選用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減（宣肺散寒，溫肺化飲）。近年來亦有指南推薦聯合使用小青龍制劑治療寒哮[9]，而三子養(yǎng)親湯在治療呼吸系統(tǒng)疾病獨具特點?？人匀站?，肺氣虧耗，子病及母，脾臟受累。脾主運化，肺脾失司，水濕停聚，化生痰濁[10]。邪壅肺系，氣機不暢，宣降失司，發(fā)為咳嗽[7]。CVA長期失治，會影響其他臟腑及人的整體功能狀態(tài)，進而加重咳嗽癥狀。

中醫(yī)溫法治療CVA治愈率較高，復發(fā)率較低，遠期療效較佳，治療方法多樣，且安全可靠，毒副反應小[11]，正所謂“治肺不遠溫”[12]。有臨床研究發(fā)現應用疏風溫肺法治療CVA，在癥狀改善、起效時間、治療后3個月復發(fā)率方面均優(yōu)于單用西藥組[13]。溫法可貫穿CVA治療全過程，急性期可散寒祛邪、疏經通絡，穩(wěn)定期可溫陽固本，改善體質，減少復發(fā)率[14]。

2 山川異域，辨病求本

隨著醫(yī)學認識的深入，有醫(yī)家認為咳嗽的病因不再局限于內傷、外感，而是受多因素影響，如稟賦、環(huán)境等[15]。治療疾病同時要注重三因制宜，注意區(qū)域氣候條件等差異帶來的病機變化。受氣候變化及現代生活飲食習慣等影響，CVA亦可見濕熱內蘊證[16]。故濕熱之地治療CVA，不僅要重視宣肺、理肺，更要注重健脾、益氣、祛濕、清熱，標本兼治，肺脾同調，才能除病無虞[17]。以往嶺南、江西等被認為濕熱較重，但如今已不僅局限于此[18]，蕪湖地區(qū)亦屬濕熱范疇：蕪湖市地處長江中下游地區(qū)，轄區(qū)內河流眾多，降雨較為充沛，年平均降雨量為1190 mm，年平均空氣相對濕度為76.7%，8月平均相對濕度為82.2%，決定了其高濕度的氣候特點。

張華主任治療肺系疾病時，常考慮脾胃失健，提倡子母同治，療效顯著[19]。根據蕪湖本地的氣候條件，張華主任治療CVA喜肺脾同治，追本溯源，既考慮到疾病本身，又考慮到氣候變化，體現新安醫(yī)家以脾肺為要，培土治其本[20]的特點。即使患者無明顯的胃、腸癥狀，從病機考慮，仍可采用降肺、和胃的治療[21]。有研究發(fā)現應用健脾補肺方治療CVA，可改善T淋巴細胞、體液免疫，提高治療效果[22]。體現了“已病防變，未病先防”的治療理念。

3 醫(yī)德醫(yī)風，一脈相承

新安醫(yī)學發(fā)源于古徽州地區(qū)，是中醫(yī)學中一個具有廣泛而深遠影響的地域性學術流派。啟晉、唐，綿延至今[23]。儒學為主，融合道佛，身具兼容性和滲透性是新安醫(yī)學一個特征[24]。新安醫(yī)家在文化及醫(yī)學素養(yǎng)上修養(yǎng)較高，重視深研醫(yī)學典籍，窮探醫(yī)理，在臨床實踐中知行合一[25]。張華主任祖籍歙縣，雖未承新安醫(yī)家之脈，但臨證施治過程中，頗有新安醫(yī)家之風。

人文關懷在疾病預防、治療上具有獨特優(yōu)勢[26]。張華主任臨證時，除疾病本身外，注重患者的自身情況，如適齡婚育女子，必詢問：是否備孕，而后再開具相關檢查、用藥。良好的醫(yī)患關系對疾病的康復有著重要作用。健康知識教育和指導有助于提高治療效果[27]。張華主任臨床上事必躬親。如：服用中藥飲片患者，張華主任必叮囑患者煎藥前要淘洗藥物，沖洗浮灰，但又不可淘洗過久，恐傷及藥性。有時遇到老年患者理解能力較差，張華主任常通過日常生活的比喻幫助其理解：用淘米比喻洗藥，患者往往恍然大悟。每日門診結束，張華主任必逐一回顧患者姓名，回想每位患者及其相關診療方案，是否有缺、漏。初不解其意，自認為患者或歸家，或另尋他診，無須逐個回憶。但張華主任回顧未診療完成患者，必親自找尋其去向，或電話溝通。然確實有患者因迷路，因枯坐等待而未完成診治，這才理解張華主任深意，甚為敬佩。張華主任用藥謹慎、清靈[28]，常用價廉之藥，恐患者負擔過重。每逢藥物降價，張華主任樂不自已。偶有患者服藥后癥狀改善不明顯，張華主任常自責不已，必反思遣方用藥是否對癥，及時調整用藥方案。張華主任行醫(yī)之風，處處彰顯大醫(yī)之范。

4 醫(yī)案舉隅

患者呂某，男，54歲，2022年3月7日初診。主訴：咳嗽2個月余。肺結核病史（+），藥物、食物過敏史（-），吸煙、飲酒史（-）?？滔伦C見：咳嗽，咳痰（白色泡沫樣），夜間、晨起癥狀明顯，無咽喉疼痛，無發(fā)熱。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數。神清，咽輕度充血（+），心肺聽診（-）。中醫(yī)診斷：哮病-風邪襲表證西醫(yī)診斷：1、咳嗽變異性哮喘；2、陳舊性肺結核。輔助檢查：血細胞分析：白細胞計數為8.74×109/L，嗜酸細胞絕對值（EOS）為1.19×109/L，嗜酸細胞百分率（EOS%）為13.6%，單核細胞百分率為8.6%。治以溫肺散寒，化痰止咳。方用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。中藥處方：射干10 g，蜜麻黃5 g，桂枝5 g，炒白芍15 g，法半夏9 g，醋五味子5 g，甘草5 g，炒萊菔子10 g，炒紫蘇子10 g，炒白芥子10 g，蒲公英15 g，蜜桑白皮10 g，蜜枇杷葉12 g。5付，水煎，早晚分服?？诜萧斔咎剽c片10 mg Qn、復方甲氧那明膠囊25 mg tid；吸入布地奈德福莫特羅粉劑（320 μg/9 μg）bid。

二診（2022年3月12日），患者訴咳嗽癥狀較前好轉；復查血常規(guī)，血細胞分析：EOS為1.19×109/L，EOS%為12.1%。原方再服5劑。西藥同前。

三診（2022年3月19日），患者訴咳嗽癥狀較前有所反復，咳痰（黃色），復查血常規(guī)：血細胞分析：EOS為0.68×109/L，EOS%為8.3%。上方去桂枝、白芍、半夏、枇杷葉、蒲公英、桑白皮；加板藍根、連翹、金銀花各15 g，蜜紫菀、蜜百部、浙貝母各10 g。續(xù)服5劑。

四診（2022年3月26日），患者咳嗽癥狀基本消失，復查血常規(guī)：EOS為0.37×109/L，EOS%為3.7%?；颊甙Y狀基本好轉，實驗室檢查恢復正常（圖1）再予上方10付鞏固療效。

圖1 患者嗜酸細胞絕對值、嗜酸細胞百分率變化趨勢

按：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。前方解表散寒，溫肺化飲；后方溫肺化痰，降氣消食。桂枝、麻黃解表寒，半夏、干姜散胸中水濕?？人詺饽妫运釘糠?，以甘緩急，配伍五味子、白芍、甘草，既可防肺氣耗散，又可制約桂、麻、姜之剛猛。萊菔子消食除脹；蘇子降肺氣；白芥子暢氣機，三藥均可治痰，但各有所善?？傆[全方，溫肺與化痰并舉，既散外感之邪，又兼顧內里之痰濕。從方藥性味來看，兩方均可溫肺，加強了溫法效果；從疾病位置來看，前者主要針對溫肺散寒而止咳，后者降氣化痰而止咳；從治療策略來看，前者注重解決疾病之標，后者注重解決疾病之本，兩方合用，有標本同治之功。

5 討論

有研究指出現代名老中醫(yī)醫(yī)案對療效描述非常簡單和不精確，大多沒有現代醫(yī)學的檢測指標[29]。張華主任注重患者癥狀、體征與實驗室數據相結合，認為實驗室檢查能更好地為臨床診療提供診療思路與方向。故張華主任治療CVA，注重支氣管舒張試驗、呼吸一氧化氮、嗜酸粒細胞絕對值等實驗室檢查結果，并通過指標的改變衡量治療的效果。

現代藥理學研究顯示，小青龍湯中的藥物成分槲皮素、山柰酚、麻黃堿、偽麻黃堿、β-谷甾醇、木犀草素是治療哮喘的關鍵有效成分[30]。有研究發(fā)現小青龍湯可能通過調控白介素-13、核轉錄因子κB-p65來提高治療CVA的效用[31]。三子養(yǎng)親湯有效成分有待探究，但其機制通過調控Th1/Th2平衡，從而發(fā)揮抗支氣管哮喘[32]?，F代研究通過基因芯片技術分析發(fā)現三子養(yǎng)親湯主要通過腫瘤壞死因子-α、B細胞受體、轉化生長因子-β等信號通路降低炎癥介質釋放，進而達到抗炎的作用[33]。該文主要通過一則醫(yī)案反應蕪湖地區(qū)的CVA患者治療思路，臨床工作中，可根據區(qū)域、職業(yè)、體質等不同，辨證分型，組方配藥，以達到最佳治療效果。