工傷保險基金支付風險與防范路徑探析

■文／李紅霞

2024 年，山東省將實行工傷保險省級統(tǒng)籌，此舉將進一步提升工傷保險基金的保障能力。由于目前工傷保險待遇支付由省、市、縣各自經(jīng)辦，在前期勞動能力鑒定階段和后期領(lǐng)取待遇階段都存在一定風險隱患，需要切實采取有效措施，防范工傷保險基金支付風險。

經(jīng)辦工作中存在的風險隱患

在實際工作中，主要存在以下3 種隱患。

一是勞動能力鑒定工作流程有待進一步規(guī)范。勞動能力鑒定結(jié)論是支付傷殘待遇的重要依據(jù)，鑒定的傷殘等級直接影響一次性傷殘補助金的高低。在實際工作中，傷殘等級鑒定結(jié)果主要受3種情形影響，任何一種情形出現(xiàn)問題，都會給工傷保險基金帶來安全隱患。

首先，受勞動能力鑒定場所標準化建設(shè)程度影響。若鑒定場所設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善，只能憑借肉眼對被鑒定職工的身份進行識別，會影響準確率；鑒定場所不能封閉管理，秩序難以維持，也會影響鑒定結(jié)果的公平性和準確性。

其次，受勞動能力鑒定專家的經(jīng)驗和機構(gòu)鑒定水平的影響。因市、縣兩級專家水平參差不齊，把握的尺度不一致，易造成同樣的工傷，鑒定結(jié)果卻不一致，影響了鑒定結(jié)果的嚴肅性和權(quán)威性。

最后，受鑒定專家職業(yè)道德水平的影響。鑒定專家職業(yè)道德水平的高低嚴重影響鑒定結(jié)果的公平性、準確性。如果鑒定專家職業(yè)道德缺失，就容易出現(xiàn)鑒定專家與工傷職工串通作弊，騙取工傷保險基金的問題。

二是養(yǎng)老金與傷殘津貼重復領(lǐng)取比對工作有待進一步規(guī)范。在地市擁有經(jīng)營場所的省屬企業(yè)，職工養(yǎng)老保險的參保登記地在省級經(jīng)辦機構(gòu)，而工傷保險、失業(yè)保險的參保登記地卻在地市級經(jīng)辦機構(gòu)。根據(jù)法律規(guī)定，職工退休后不能同時領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇和一到四級傷殘津貼。只有在退休人員的養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼時，才由工傷保險基金支付待遇差。由于這類企業(yè)的職工養(yǎng)老保險和工傷保險的參保地分別屬于不同層級的經(jīng)辦機構(gòu)，信息比對困難，基金存在安全隱患。

三是工傷職工住院費用的結(jié)算方式有待進一步規(guī)范。職工發(fā)生工傷后，治療費用往往較高。一些不法分子為了牟取私利，惡意制造假發(fā)票、假病歷，騙取工傷保險基金。由于肉眼難辨真?zhèn)?，外出核查又受人員及經(jīng)費的限制，給工傷保險基金帶來很大安全隱患。

規(guī)范經(jīng)辦流程建設(shè)標準化服務(wù)體系

加強工傷保險基金安全防控，應(yīng)積極建設(shè)“一碼一卡一場地”，確保經(jīng)辦流程的科學性、公平性、公正性，最大程度維護工傷職工的合法權(quán)益。

“一碼”就是將“勞動能力鑒定服務(wù)指南”二維碼嵌入工傷認定決定書的醒目位置，將勞動能力鑒定申報條件、申報資料、工傷待遇支付須知、傷殘等級對應(yīng)待遇等關(guān)聯(lián)內(nèi)容打包，以圖文、視頻等形式進行展示，對工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇等3 個業(yè)務(wù)模塊，進行鏈條式的政策解讀，實現(xiàn)工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇的無縫銜接，實現(xiàn)政策精準推送。

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“一卡”就是對一些傷殘等級較高、長期臥床、行動不便的工傷人員建檔立卡，將工傷人員的姓名、電話、病情、家庭住址、聯(lián)系方式等關(guān)鍵信息詳細登記在冊。將重點人員分解到人，由專人定期回訪其傷病發(fā)展情況，及時進行一對一的政策推送和講解。

“一場地”就是建設(shè)標準化的勞動能力鑒定場地，為醫(yī)療鑒定專家及被鑒定人員提供安全、舒適的鑒定服務(wù)環(huán)境，提高勞動能力鑒定工作效率?，F(xiàn)場鑒定是勞動能力鑒定工作的重要環(huán)節(jié)。以山東省菏澤市為例，以往對工傷職工的現(xiàn)場鑒定工作分散在各個醫(yī)院進行，參加現(xiàn)場鑒定的工傷職工與醫(yī)院就診病人混合就醫(yī)，既給工傷職工等候鑒定帶來不便，也不利于鑒定現(xiàn)場的管理，鑒定效率和質(zhì)量無法得到有效保障。針對上述問題，菏澤市勞動能力鑒定服務(wù)中心與菏澤博愛醫(yī)院合作，在該院內(nèi)專門設(shè)立了獨立的勞動能力鑒定場所。這種與定點醫(yī)療機構(gòu)共建的合作方式，不僅是深化“放管服”改革、推進鑒定便民化服務(wù)的一項創(chuàng)新舉措，也從根本上解決了鑒定場所多處布點、工傷職工多處奔走、現(xiàn)場鑒定秩序難以維持等問題，確保了鑒定結(jié)果的公平性、準確性，維護了鑒定結(jié)果的嚴肅性。

加強技防能力防范工傷保險待遇支付風險

健全人防、制防、技防、群防“四防協(xié)同”的風險防控機制，是防范工傷保險基金風險的重要手段。在實際工作中，應(yīng)通過將風控措施嵌入信息系統(tǒng)，依靠高科技手段進行風險識別、風險控制，防范工傷保險待遇支付風險。

工傷醫(yī)療待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)共享工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險支付標準及醫(yī)療費用明細，推行工傷保險住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在整個過程中，工傷職工和用人單位無需再墊付資金，無需向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供發(fā)票、藥品清單等材料申請報銷，只需結(jié)算自費部分的醫(yī)藥費。工傷醫(yī)療待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可減少醫(yī)療待遇重復領(lǐng)取的風險，既保障了參保職工的權(quán)益，又確保了工傷保險基金的安全。

建立共享機制。建立勞動能力鑒定專家共享機制，充實省、市兩級勞動能力鑒定工作專家?guī)?，建立異地聘請專家參與機制，實現(xiàn)勞動能力鑒定專家全省共享共用，提高勞動能力鑒定結(jié)果的科學性、公平性。

建立待遇核定與勞動能力鑒定數(shù)據(jù)共享機制。勞動能力鑒定委員會得出鑒定結(jié)論后，主動推送數(shù)據(jù)至社保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)科室。業(yè)務(wù)科室根據(jù)職工工傷認定前12 個月的繳費水平及勞動能力鑒定結(jié)果計算待遇等。

實現(xiàn)待遇社銀直聯(lián)發(fā)放。在社會保險信息系統(tǒng)與銀行發(fā)放系統(tǒng)之間建立接口，將社保待遇發(fā)放數(shù)據(jù)通過接口直接傳輸給銀行，目前山東省工傷保險待遇已全部實現(xiàn)社銀直聯(lián)發(fā)放。菏澤市工傷保險待遇支付自2021 年起實行社銀直聯(lián)發(fā)放，由菏澤市社會保險事業(yè)服務(wù)中心基金科收到撥付單據(jù)后，通過社銀直聯(lián)接口系統(tǒng)，將待遇發(fā)放至工傷職工的社會保障卡，保證了信息流、資金流無縫銜接。待遇支付全部實現(xiàn)社銀直聯(lián)發(fā)放，實現(xiàn)資金銀行走、信息網(wǎng)上流，提高了管理的效率和精度。

打造省、市、縣三級一體化平臺。加快一體化平臺建設(shè)，夯實基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，解決技術(shù)難題，市、縣工傷認定及勞動能力鑒定信息全部進入信息平臺，結(jié)果直接上傳到省，確保信息的公開透明。

升級改造內(nèi)部業(yè)務(wù)系統(tǒng)。將工傷認定、勞動能力鑒定、待遇核定和支付等多個環(huán)節(jié)整合到一個系統(tǒng)中，探索勞動能力鑒定與工傷認定、待遇享受打包辦，提供套餐式服務(wù)，開展跨部門多事合一，推動工傷事項從簡單整合向深度融合轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)只填一張表、只提供一套資料、只提交一次申請，減少群眾辦事需提供多套材料的負擔。設(shè)定經(jīng)辦預警條件，對于非常規(guī)操作及時向工作人員發(fā)出預警，確?；鹬Ц兜囊?guī)范運行。

構(gòu)建防控聯(lián)動機制壓實各部門責任

工傷保險待遇支付關(guān)聯(lián)部門多，工傷認定、勞動能力鑒定、待遇核定工作量大，但基層業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員力量普遍不足，這就需要建立風險防控的部門聯(lián)動機制，充分發(fā)揮各部門的管理優(yōu)勢，重點環(huán)節(jié)齊抓共管，形成監(jiān)督合力，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦依法依規(guī)進行。

建立內(nèi)部聯(lián)合稽查機制。工傷保險待遇核算部門與稽核部門形成防控聯(lián)動機制，防控工傷保險待遇支付風險?；瞬块T通過稽核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)，應(yīng)及時向工傷保險業(yè)務(wù)部門進行反饋。工傷保險待遇核算部門在核算待遇時，發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)，也應(yīng)及時與稽核部門聯(lián)合開展調(diào)查取證。當發(fā)現(xiàn)冒領(lǐng)待遇的情況后，稽核部門下達追回通知書，及時追回。

建立外部聯(lián)防聯(lián)控機制。與應(yīng)急、衛(wèi)健和工傷預防重點領(lǐng)域行業(yè)主管部門建立聯(lián)防聯(lián)控機制，充分發(fā)揮各部門的資源優(yōu)勢，做到工傷預防資源實時共享、壓力層層傳導、標準規(guī)范統(tǒng)一，凝聚工傷預防合力。建立部門間通報分析制度，定期將發(fā)生的工傷事故進行通報，對事故發(fā)生率高的單位由主管部門進行約談，壓實單位的主體責任。同時積極幫助單位分析事故發(fā)生的原因。

完善待遇支付分級審批制度。制定大額支付標準，實行大額待遇支付集體審議制度。制定一般待遇支付簽字流程，對經(jīng)辦、復核、審批環(huán)節(jié)進行層層簽字把關(guān)，層層聯(lián)動。做到正常業(yè)務(wù)按程序進行，非常業(yè)務(wù)設(shè)開關(guān)，確?；鸢踩袑嵕S護參保人權(quán)益?！?/p>