《金匱要略》水飲論治淺析*

招金娣,丁珊珊,廖凌虹,2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122; 2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,福建 福州 350122

《金匱要略》對(duì)水飲的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法、誤治等均有論述,并提出了“以溫藥和之”的治療總則,辨證給予汗、下、利三法,令水飲有通路可去,使津液代謝平衡,闡述如下。

1 水飲病機(jī)

《素問(wèn)·至真要大論》言:“濕淫所盛……民病積飲”,濕邪內(nèi)停,積而為飲,“太陰之復(fù)……飲發(fā)于中?！碧帩駳鈨?nèi)盛,水液氣化受阻,則發(fā)為水飲。張仲景認(rèn)為,飲有四種,即痰飲、懸飲、溢飲、支飲[1]。生理情況下,水液輸布主要依賴于機(jī)體三焦的氣化作用和肺、脾、腎的輸布作用[2]。痰飲的形成,是由津液輸布異常、水液運(yùn)行通路受阻所致[3]。肺位居上焦,主通調(diào)水道,肺功能異常,則津液失于布散,聚而成飲;脾位居中州,脾氣不足,脾土運(yùn)化水液功能受阻,則水精難以運(yùn)化,致濕邪困遏脾土,水飲內(nèi)停;腎為水臟,位居下焦,腎氣不足,氣化不能,水液不能下輸膀胱,無(wú)以排出,則水飲內(nèi)生[4]。水飲之邪停于胃腸稱為痰飲,停留胸脅稱為懸飲,溢于四肢稱為溢飲,停于心肺稱為支飲[5]。張仲景創(chuàng)立了諸多治療水飲的方劑,分述如下。

2 水飲論治

2.1 以溫藥和之《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！薄皽厮帯睘樗臍鉁睾椭?“和之”為補(bǔ)合消和,使機(jī)體陰陽(yáng)平衡[6-8],以溫藥治水飲,水氣得以運(yùn)行,水飲得以消散,津液恢復(fù)運(yùn)行輸布,則機(jī)體趨于和諧[9]。不同患者的病性、病位、病程不同,治療時(shí)應(yīng)注重方藥配伍,在溫補(bǔ)基礎(chǔ)上配合導(dǎo)、消、下、汗等法[10-11]。飲性屬陰,得溫則行,得寒則凝,以溫藥治之,益火之源以消陰翳,振奮臟腑之陽(yáng)氣,行散停滯之水飲,使飲邪或從汗出,或從瀉而去,或隨小便得解,則人體得安[12-13]。溫藥溫煦上焦肺臟,可恢復(fù)其通調(diào)水道功能;溫煦中焦脾胃,可恢復(fù)其運(yùn)化水液功能;溫煦下焦腎臟,可恢復(fù)其氣化功能,氣化則能行水,水液得以下輸膀胱,排出體外。張仲景治療水飲常用方藥有苓桂術(shù)甘湯、十棗湯、腎氣丸等[14-16]。

2.2 淡滲利水,飲從小便去《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第17條言:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之?！敝赋鏊嬐＞圯^為輕淺,見(jiàn)短氣之癥者,治療當(dāng)通利小便。中焦脾胃不足,運(yùn)化無(wú)力或下焦腎氣不足,氣化無(wú)力,致水液停聚于心下,阻滯上焦肺氣,故見(jiàn)短氣。“從小便去之”指通利小便,便水飲從小便而出[17-19]。原文言:“苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之?！逼㈥?yáng)不足者以苓桂術(shù)甘湯溫補(bǔ)脾陽(yáng),行氣利水;腎陽(yáng)虛損者以腎氣丸補(bǔ)益腎陽(yáng),化氣利水,通利小便[20-21]。腎氣丸以熟地黃滋陰補(bǔ)腎;懷山藥與山茱萸補(bǔ)腎益精;附子、桂枝補(bǔ)益腎陽(yáng)、溫化腎氣;茯苓與澤瀉合用,健脾滲濕。全方配伍,補(bǔ)益腎陰,資生腎陽(yáng),使水飲得以氣化,從小便而出[22-24]。

2.3 攻逐水飲,瀉而飲去《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第18條言:“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅(jiān)滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之?！憋嬐Ａ粲谛南?郁阻不通,積聚于內(nèi),見(jiàn)心下痞滿。以苦寒之甘遂峻下逐水,因勢(shì)利導(dǎo),使飲隨瀉而去[25-27]。懸飲為病,邪結(jié)脅下,咳唾牽引而痛,喘促難以平臥,當(dāng)以十棗湯治之。外感風(fēng)寒,病位入里,飲邪停聚,表邪已散,治療當(dāng)以攻逐水飲為法。十棗湯中大戟苦寒,能瀉能下,瀉臟腑水飲之邪;甘遂亦是苦寒之藥,可行經(jīng)絡(luò)停留之水飲;芫花辛、苦、溫,長(zhǎng)于消除胸脅停留之伏飲,三藥皆為君藥,合力行留滯之水飲,滌蕩腸胃,使水飲隨之而出,再以大棗十枚送服,固護(hù)胃氣,培土制水,祛邪不傷正[28-29]。十棗湯服法為平旦服之,平旦為肝木旺達(dá)之時(shí),此時(shí)服藥可疏肝木,再以糜粥自養(yǎng),固護(hù)脾土,既病防變?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內(nèi)?！彼嬛胺e聚,為標(biāo)實(shí)之證,實(shí)則泄之,張仲景用瀉下法攻逐水飲,使積聚之水飲從腸道而出,再施以溫和之藥,固護(hù)正氣,以“和”為度。

2.4 解表發(fā)汗,飲從汗出《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第23條言:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之?！彼安簧?飲溢四肢,郁遏榮衛(wèi)之氣,榮衛(wèi)之氣不行,衛(wèi)外不能,氣閉不通致身體疼痛,當(dāng)發(fā)汗散飲,外寒里熱者予大青龍湯,外寒里飲者予小青龍湯。小青龍湯以麻黃、桂枝為君藥,解表散寒,發(fā)散水飲;細(xì)辛、干姜共為臣藥,溫化水飲,以助解表祛邪;半夏燥濕化痰,五味子斂肺止咳,白芍入肝、脾經(jīng),斂陰止汗,三藥共為佐藥;甘草為佐使,調(diào)和諸藥。全方溫化在里之水飲,發(fā)散在表之水飲,辛苦溫與酸甘配伍,發(fā)中有收,調(diào)和榮衛(wèi),使衛(wèi)外之氣得通,經(jīng)脈得行,水飲從汗而出[30-34]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“其在皮者,汗而發(fā)之”,強(qiáng)調(diào)病位在表,應(yīng)當(dāng)用汗法治療,使邪外泄。張仲景在重用辛散之藥發(fā)散表邪的同時(shí),加入酸甘收澀之藥,以防發(fā)散太過(guò),體現(xiàn)了“和”之思想。

3 小結(jié)

水飲停留體內(nèi),欲使飲去,必有通路,或發(fā)汗使飲從表解,或利水使飲隨小便而去,或攻下使飲隨大便瀉出,或溫化使飲化為津液為人所用。津液或向外宣發(fā),或向內(nèi)下降,宣發(fā)為汗而從體表排出,下降歸腎,經(jīng)腎氣化,清者升于肺,濁者降于膀胱,使人體津液代謝達(dá)到平和狀態(tài)。張仲景創(chuàng)立了“以溫藥和之”的治療總則,辨證給予汗、下、利三法,令水飲有通路離去,且遣方用藥注重陰陽(yáng)調(diào)和,標(biāo)本兼顧,補(bǔ)臟腑之不足,瀉有余之水飲,攻邪而不傷正,以平為期,是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn),也是張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”診療思想的體現(xiàn)。