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    妊娠合并嚴重脊柱側(cè)彎伴上呼吸道感染1例

    2023-03-14 04:01:26侯運羅林麗
    中國計劃生育和婦產(chǎn)科 2023年1期
    關(guān)鍵詞:胸廓椎管全麻

    侯運,羅林麗

    1 病例資料

    患者,女,27歲,因“停經(jīng)36+1周,咳嗽2 d”入院;患者3歲起出現(xiàn)脊柱側(cè)彎,13歲時因Cobb角>70°,曾行兩次脊柱側(cè)彎矯正術(shù),目前Cobb角30°左右;兩年前因胸廓畸形呼吸困難,肺功能重度受損,行兩次左側(cè)胸廓成形術(shù),呼吸功能有所好轉(zhuǎn);CT提示“脊髓分裂癥”?,F(xiàn)患者停經(jīng)36+1周,2 d前出現(xiàn)咳嗽,伴白色黏液痰,偶有平臥時呼吸困難,需墊枕頭,一般活動稍受限。

    2 討論

    脊柱側(cè)彎為冠狀面上脊柱的側(cè)方彎曲,常伴有不同程度的脊柱旋轉(zhuǎn);隨著Cobb角增大,伴隨的呼吸循環(huán)功能受損逐漸加重。單純的脊柱側(cè)彎會導致限制性通氣功能障礙和呼吸肌功能受損。在兒童時期會影響肺的形成、生長和發(fā)育,在肺成熟前發(fā)生側(cè)彎可以導致最終肺泡數(shù)量減少;早發(fā)和嚴重性脊柱側(cè)彎會顯著增加肺血管阻力并最終導致肺動脈高壓,側(cè)彎角度>65°的患者常見肺血管結(jié)構(gòu)永久性改變;脊柱側(cè)彎患者雙肺發(fā)育往往不對稱,左右肺常常存在不同程度的通氣血流比例失調(diào);胸壁壓迫以及低氧血癥引起肺血管收縮,導致肺動脈高壓,右室肥大,甚至右心室衰竭;合并馬凡綜合征患者可能會有二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全,升主動脈近段動脈瘤和傳導系統(tǒng)異常;嚴重和進展性的脊柱側(cè)彎可因心肺衰竭導致死亡。

    由于胸廓相對固定,此類孕婦分鐘通氣量的增加主要由膈肌完成,隨著子宮持續(xù)增長,腹內(nèi)壓不斷增加,擠壓無順應性的胸廓,導致通氣血流比例失調(diào)和動脈血氧分壓下降,妊娠晚期肺功能下降更為嚴重,所以妊娠晚期和分娩過程孕婦及胎兒面臨著嚴峻的呼吸循環(huán)衰竭風險。

    與常人相比,他們椎管內(nèi)麻醉藥使用量無明顯差異,但是椎管內(nèi)穿刺會更困難[1],不僅僅存在間隙確定困難的問題,還存在椎體水平旋轉(zhuǎn)和側(cè)方位成角導致的穿刺中點定位和進針角度調(diào)整困難的問題。合并脊柱側(cè)彎的孕婦往往較為矮小,可能會存在頸短、張口受限或者其他影響氣管插管的畸形。由于體內(nèi)激素的變化,可能還合并有喉頭水腫和氣道結(jié)構(gòu)性改變等導致困難氣道的問題。由于胸腔體積的相對固定,反流誤吸的風險也將有所增加。

    一般情況下脊柱側(cè)彎患者呼吸功能受限往往屬于限制性呼吸困難,本例患者合并有上呼吸道感染,分泌物增多、氣道反應性增高及小氣道痙攣,表現(xiàn)為極重度阻塞為主的混合性通氣功能障礙,病情嚴重者還可能導致循環(huán)功能不全或衰竭。

    該類患者若經(jīng)陰道試產(chǎn),分娩過程中孕婦屏氣、腹壓升高等會造成膈肌進一步上抬,加重呼吸功能障礙和氧供氧耗失衡。擇期剖宮產(chǎn)可于胎兒取出后迅速緩解高腹壓,改善患者呼吸狀況。文獻亦報道,脊柱融合術(shù)后的患者在成年后多采用剖宮產(chǎn)終止妊娠[2]。

    既往脊柱手術(shù)對韌帶的損傷可導致硬膜外腔粘連或消失,椎管內(nèi)麻醉可能會出現(xiàn)穿刺困難、神經(jīng)損傷、意外硬脊膜穿破、意外硬膜下麻醉、阻滯不全、阻滯平面不對稱等風險,但脊柱畸形并不是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。超聲引導下的椎管內(nèi)麻醉是一種有效且安全的方法,可以減少穿刺嘗試次數(shù),提高首次嘗試蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的成功率[3-4],對于合并困難氣道的患者可以作為首選方式。全身麻醉能較好地維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,但是也需注意到,特發(fā)性脊柱側(cè)彎和惡性高熱有關(guān),且對呼吸功能影響較大,可能出現(xiàn)術(shù)畢呼吸恢復欠佳,需帶管回ICU和術(shù)后拔管困難的情況;同時需要注意全麻藥物對于胎兒的毒性作用。本例患者曾全麻下行兩次脊柱畸形矯正術(shù)及兩次胸廓成形術(shù),未見困難氣道相關(guān)因素;術(shù)前血氣分析結(jié)果較入院時明顯好轉(zhuǎn),提示抗感染治療有效;剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒取出后患者腹壓下降,限制性通氣障礙能夠緩解,術(shù)后呼吸狀況應優(yōu)于術(shù)前,拔管困難的風險可控;且本例患者脊柱側(cè)彎合并脊柱分裂,存在椎管內(nèi)發(fā)育異常,因此,該患者全身麻醉較椎管內(nèi)麻醉更具優(yōu)勢。

    患者麻醉前需進行充分的術(shù)前評估,包括肺功能、血氣分析、一般活動情況、有無其他合并癥,尤其需要了解患者椎管內(nèi)穿刺條件以及是否存在困難氣道;是否存在由于呼吸功能障礙導致的水電解質(zhì)平衡紊亂。有條件者可在術(shù)前行影像學檢查,幫助了解椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu),另外部分患者可能出現(xiàn)左右支氣管角度改變,左側(cè)支氣管角度大于右側(cè)支氣管;還可能因脊柱畸形導致個體發(fā)育與實際年齡不符,出現(xiàn)插管過深而導致單肺通氣[5]。

    由于患者氧儲備功能嚴重下降,誘導期無氧安全時限明顯縮短,因此,全麻誘導前需充分預氧,備好困難氣道插管器械,由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生進行操作,減少呼吸暫停時間,避免出現(xiàn)低氧血癥。機械通氣采取肺保護性通氣策略減輕患者肺損傷,改善通氣血流比例;術(shù)中需要關(guān)注SpO2、呼氣末CO2濃度及體溫的變化;嚴密監(jiān)測氣管插管后、胎兒取出時、手術(shù)結(jié)束后,患者潮氣量、氣道壓力及分鐘通氣量變化,結(jié)合血氣分析結(jié)果指導調(diào)節(jié)麻醉機呼吸參數(shù)。術(shù)后警惕麻醉藥物的殘留作用,常規(guī)拮抗肌松;嚴格掌握拔管指征,對比術(shù)前肺功能檢查結(jié)果,待自主呼吸參數(shù)均恢復術(shù)前水平后方可考慮拔管,并做好困難拔管準備;有條件的醫(yī)院可常規(guī)準備惡性高熱拮抗藥丹曲林;注意維持循環(huán)動力學穩(wěn)定、根據(jù)術(shù)中出血及尿量進行液體輸注,避免輸液過量。

    此外,需早期發(fā)現(xiàn)新生兒是否合并一些先天性疾病,以便及早處理。術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇對呼吸影響比較小的藥物,神經(jīng)阻滯和口服藥物鎮(zhèn)痛值得推薦,椎管內(nèi)麻醉的患者可使用椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛,但需要注意嗎啡延遲性呼吸抑制的問題。

    總之,對于合并肺部感染的嚴重脊柱畸形孕婦需要充分評估術(shù)前心肺功能;重點關(guān)注患者椎管內(nèi)穿刺條件和困難氣道風險;椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能影響相對較小,但需注意控制麻醉平面;全麻誘導期避免出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧及窘迫,注意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),避免呼吸性酸中毒,術(shù)畢拔管指征的掌握也是管理的重點。

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