下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病人術(shù)前血清瘦素、艾帕素、內(nèi)臟脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制物水平與介入治療后復(fù)發(fā)相關(guān)性

彭懷玉, 鐘勇進(jìn), 高雨蕉, 孫繼虎, 馬磊

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）是一種由動(dòng)脈粥樣硬化引起的常見(jiàn)血管性疾病, 發(fā)病率高, 嚴(yán)重者需行下肢截肢治療, 嚴(yán)重影響病人生存率和生活質(zhì)量[1-2］。目前多采用介入治療手段進(jìn)行ASO治療, 具有適用性廣、術(shù)后療效好等優(yōu)點(diǎn), 但仍存在術(shù)后發(fā)生血管再狹窄等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3］, 有效評(píng)估病人介入治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善其預(yù)后有重要意義。研究表明瘦素在冠心病病人心外膜脂肪組織中表達(dá)上調(diào), 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中促進(jìn)新生血管生成[4］。作為孤獨(dú)G蛋白耦聯(lián)受體APJ內(nèi)源性配體, 艾帕素（Apelin）已被證實(shí)參與心血管疾病發(fā)生發(fā)展, 可通過(guò)調(diào)控脂代謝、血小板活化等進(jìn)程抑制動(dòng)脈粥樣硬化持續(xù)進(jìn)展[5］。內(nèi)臟脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制物（Vaspin）也被發(fā)現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈狹窄病人血清中低表達(dá), 可能與血管內(nèi)皮功能損傷有關(guān)[6］。由于ASO進(jìn)展與血管病變密切相關(guān), 三者可能存在共同作用機(jī)制, 均與核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）通路激活有關(guān)[7-9］, 另外, 臨床對(duì)三者聯(lián)合評(píng)估ASO病人復(fù)發(fā)的研究較少。因此, 本研究通過(guò)分析介入治療前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平與ASO病人復(fù)發(fā)關(guān)系, 探究三者對(duì)ASO介入治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年12月至2017年12月西安市第九醫(yī)院收治的因ASO行介入治療病人120例作為研究對(duì)象, 其中男性68例, 女性52例, 年齡（62.17±8.56）周歲, 范圍為52～79周歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組關(guān)于ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[10］；②臨床及隨訪資料完整；③術(shù)后堅(jiān)持口服抗血小板藥物；④均為單肢缺血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重不足者；②合并患有自身性免疫性疾病及心房顫動(dòng)等心功能嚴(yán)重不足者；③合并患有惡性腫瘤者；④嚴(yán)重凝血功能異常病人；⑤對(duì)造影劑、藥物過(guò)敏。本研究病人或其近親屬對(duì)手術(shù)知情同意, 符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 所有病人于術(shù)前清晨（7：00—8：00）空腹采集外周靜脈血5 mL, 3 000 r/min（離心半徑4 cm）條件下離心10 min, 分離上清液（即血清）保存待測(cè)。

1.2.2 一般資料收集 收集病人入院時(shí)年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并冠心病、合并高脂血癥情況及血管病變長(zhǎng)度、是否為完全閉塞病變、手術(shù)方式等資料。

1.2.3 手術(shù)方法 病人于術(shù)前行CT血管成像（CTA）檢查并根據(jù)造影結(jié)果選擇治療方案。在明確病變部位、范圍、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)和流出道等情況后, 對(duì)主髂動(dòng)脈病變病人行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)+支架植入術(shù)；對(duì)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈病變病人行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù), 血管殘余狹窄＞30%者行支架植入術(shù)。術(shù)后復(fù)查血管造影顯示血管狹窄率＜30%或膝下病變動(dòng)脈至少打通1支為手術(shù)成功。所有病人均于術(shù)后行阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）治療1年, 后改為單行阿司匹林（100 mg/d）治療。

1.2.4 血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平, 分別使用瘦素（美國(guó)Abcam公司, 貨號(hào)ab179884）、艾帕素（美國(guó)SAB公司, 貨號(hào)EK4053）、Vaspin（美國(guó)SAB公司, 貨號(hào)EK7386）酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè), 嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3 隨訪所有病人于術(shù)后2年內(nèi)以門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪, 隨訪截至2019年12月31日。隨訪時(shí)復(fù)查病人彩超/CTA, 記錄病人復(fù)發(fā)情況。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為受治靶血管狹窄或閉塞＞50%（即再狹窄）[11］。入組病人中術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)39例, 無(wú)復(fù)發(fā)81例, 復(fù)發(fā)率為32.50%。根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊, 以±s表示, 用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示, 用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸模型分析ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的影響因素；采用受試者操作特征曲線（ROC曲線）分析血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平對(duì)ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05表示數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組一般資料比較如表1所示, 復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組病人性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并冠心病、合并高脂血癥、手術(shù)成功率比例及年齡、BMI比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)組合并糖尿病比例、完全閉塞病變比例、單純行球囊擴(kuò)張術(shù)比例、血管病變長(zhǎng)度顯著高于無(wú)復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。

表1 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）120例介入治療后復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組一般資料比較

2.2 復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組術(shù)前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平比較如表2所示, 復(fù)發(fā)組術(shù)前血清瘦素水平顯著高于無(wú)復(fù)發(fā)組, 血清艾帕素、Vaspin水平顯著低于無(wú)復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。

表2 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）120例介入治療后復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組術(shù)前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平比較/（μg/L,±s）

表2 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）120例介入治療后復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組術(shù)前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平比較/（μg/L,±s）

注：Vaspin為內(nèi)臟脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制物。

組別無(wú)復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)組t值P值例數(shù)81 39瘦素5.01±1.54 9.48±2.03 13.39＜0.001艾帕素1.76±0.62 1.19±0.34 5.36＜0.001 Vaspin 0.43±0.12 0.31±0.17 4.46＜0.001

2.3 術(shù)前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平與病人臨床特征關(guān)系120例ASO病人平均血管病變長(zhǎng)度為（7.12±3.30）cm, 以血管病變長(zhǎng)度的平均值7.12 cm為界分組。與未合并糖尿病、血管病變長(zhǎng)度＜7.12 cm、無(wú)完全閉塞病變病人比較, 合并糖尿病、血管病變長(zhǎng)度≥7.12 cm、完全閉塞病變病人術(shù)前血清瘦素水平顯著升高, 血清艾帕素、Vaspin水平顯著降低（P＜0.05）, 見(jiàn)表3。

表3 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）120例介入治療術(shù)前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平與病人臨床特征關(guān)系/（μg/L,±s）

表3 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）120例介入治療術(shù)前血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平與病人臨床特征關(guān)系/（μg/L,±s）

注：Vaspin為內(nèi)臟脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制物。

臨床特征糖尿病 無(wú) 有手術(shù)方式 球囊擴(kuò)張+支架植入 球囊擴(kuò)張血管病變長(zhǎng)度 ＜7.12 cm ≥7.12 cm完全閉塞病變 否 是例數(shù)97 23 55 65 74 46 87 33瘦素5.16±1.31 7.03±1.25 6.39±1.24 6.73±1.01 5.74±1.13 7.62±1.05 5.20±1.07 7.41±1.03 t值6.21 1.66 9.10 10.21 P值＜0.001 0.101＜0.001＜0.001艾帕素1.68±0.20 1.33±0.16 1.61±0.32 1.52±0.29 1.65±0.35 1.46±0.28 1.64±0.33 1.39±0.31 t值7.81 1.62 2.95 3.77 P值＜0.001 0.109 0.004＜0.001 Vaspin 0.43±0.06 0.29±0.11 0.42±0.16 0.37±0.15 0.48±0.12 0.26±0.09 0.42±0.10 0.31±0.08 t值8.38 1.77 10.70 5.66 P值＜0.001 0.080＜0.001＜0.001

2.4 影響ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的因素分析以ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)情況為因變量（未復(fù)發(fā)=0, 復(fù)發(fā)=1）, 以糖尿?。o(wú)=0, 有=1）、手術(shù)方式（球囊擴(kuò)張+支架植入=0, 球囊擴(kuò)張=1）、血管病變長(zhǎng)度（連續(xù)變量）、完全閉塞病變（否=0, 是=1）、瘦素（連續(xù)變量）、艾帕素（連續(xù)變量）和Vaspin（連續(xù)變量）為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。由于糖尿病、手術(shù)方式、血管病變長(zhǎng)度與瘦素、艾帕素、Vaspin存在多重共線性, 最終納入logistic回歸模型的變量為完全閉塞病變、瘦素、艾帕素、Vaspin, 結(jié)果顯示, 完全閉塞病變、瘦素是影響ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）, 艾帕素、Vaspin是影響ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 影響下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）120例介入治療后復(fù)發(fā)的logistic回歸模型分析

2.5 血清瘦素、艾帕素、Vaspin水平對(duì)ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析ROC曲線分析結(jié)果顯示, 血清瘦素對(duì)ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.79[95%CI：（0.70, 0.89）］, 當(dāng)血清瘦素水平取截?cái)嘀?.18 μg/L時(shí), 其診斷靈敏度為76.90%, 特異度為79.00%。血清艾帕素對(duì)ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.75[95%CI：（0.66, 0.84）］, 當(dāng)血清艾帕素水平取截?cái)嘀?.37 μg/L時(shí), 其診斷靈敏度為74.40%, 特異度為67.90%。血清Vaspin對(duì)ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的曲線 下 面 積 為0.78[95%CI：（0.68, 0.87）］, 當(dāng) 血 清Vaspin水平取截?cái)嘀?.36 μg/L時(shí), 其診斷靈敏度為64.10%, 特異度為85.20%。血清瘦素、艾帕素、Vaspin聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.87[95%CI：（0.80, 0.94）］, 高于三者單獨(dú)檢測(cè)時(shí)曲線下面積（Z=2.32、2.48、2.66,P=0.019、0.013、0.008）, 且三者聯(lián)合靈敏度為89.70%, 特異度為80.20%。

3 討論

隨著治療手段提升, 介入治療已廣泛應(yīng)用于ASO病人臨床治療中。但由于球囊、支架質(zhì)量、用藥不規(guī)范及病變本身進(jìn)展等原因, ASO病人術(shù)后易出現(xiàn)血管再狹窄。介入治療時(shí)造成的血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致術(shù)后血栓形成從而引發(fā)血管再狹窄的主要原因[3］。

瘦素是由脂肪組織分泌的一種肽類激素, 可通過(guò)與受體結(jié)合調(diào)控脂肪儲(chǔ)存和能量平衡。有研究發(fā)現(xiàn), 瘦素在冠心病發(fā)生發(fā)展中異常表達(dá), 其水平升高是影響冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素, 也是預(yù)測(cè)冠心病病人復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物[12］。本研究結(jié)果顯示, ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)病人術(shù)前血清瘦素水平顯著高于無(wú)復(fù)發(fā)病人, 與Li等[12］在冠心病中研究結(jié)果相似, 提示ASO病人術(shù)前血清瘦素水平升高可能預(yù)示病人介入治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加, 與其影響內(nèi)皮素、一氧化氮等水平降低進(jìn)而調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)功能、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)[13-14］, 病人血管內(nèi)皮損傷加重, 可能導(dǎo)致病人介入治療后出現(xiàn)血栓及血管再狹窄。

艾帕素是一種與血管緊張素受體1相關(guān)受體蛋白的內(nèi)源性配體, 廣泛分布于胃黏膜、脂肪細(xì)胞和動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞中[15］。艾帕素具有靶向一氧化氮降低血壓、促進(jìn)膽囊收縮素分泌等功能, 參與動(dòng)脈收縮擴(kuò)張、血管生成、細(xì)胞增殖等生理進(jìn)程[16］。本研究結(jié)果顯示, 與ASO介入治療后無(wú)復(fù)發(fā)病人相比, 復(fù)發(fā)病人術(shù)前血清艾帕素水平顯著降低, 與Wysocka等[17］在動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的心血管疾病中研究結(jié)果一致, 提示介入治療前血清艾帕素低水平可能與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān), 艾帕素可能通過(guò)促進(jìn)血管舒張、抑制炎性因子表達(dá)等在術(shù)后復(fù)發(fā)中起到保護(hù)作用。艾帕素可能通過(guò)靶向誘導(dǎo)絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶（Akt）表達(dá)和一氧化氮合酶（eNOS）磷酸化促進(jìn)血管舒張, 還可通過(guò)下調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性因子表達(dá), 減少血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)生和抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[17-18］。

Vaspin是一種具有疏水性N端的單肽, 表達(dá)于脂肪組織、皮膚、肝臟等多個(gè)器官, 可參與糖脂代謝、血壓、肥胖、炎癥反應(yīng)等生理進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn), 冠心病病人血清中Vaspin表達(dá)水平下調(diào), 與頸動(dòng)脈粥樣硬化水平呈負(fù)相關(guān)[19］。本研究結(jié)果顯示, 復(fù)發(fā)組病人術(shù)前血清Vaspin水平顯著低于無(wú)復(fù)發(fā)組, 與盧煒等[19］在冠心病發(fā)生中研究結(jié)果相似, 提示術(shù)前血清Vaspin水平降低可能與病人術(shù)前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度較重有關(guān), 可能影響術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生。Vaspin可能通過(guò)上調(diào)相關(guān)信號(hào)途徑減少血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抑制活性氧產(chǎn)生、抑制血小板相關(guān)因子誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞遷移、上調(diào)一氧化氮水平進(jìn)而促進(jìn)血管舒張等抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展, 改善血管功能[20］, 因此術(shù)前低Vaspin水平可能預(yù)示ASO病人術(shù)后復(fù)發(fā)可能性增加。

經(jīng)本研究分析發(fā)現(xiàn), 復(fù)發(fā)組合并糖尿病比例、完全閉塞病變比例、單純行球囊擴(kuò)張術(shù)比例、血管病變長(zhǎng)度顯著高于無(wú)復(fù)發(fā)組。表明術(shù)前合并糖尿病、完全閉塞病變、單純行球囊擴(kuò)張術(shù)、血管病變與ASO病人治療后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。此外, 合并糖尿病、血管病變長(zhǎng)度≥7.12 cm、完全閉塞病變病人術(shù)前血清瘦素水平顯著升高, 血清艾帕素、Vaspin水平顯著降低。提示病人術(shù)前血清瘦素水平顯著升高及血清艾帕素、Vaspin水平顯著降低可能通過(guò)反映ASO病人術(shù)前合并糖尿病、血管病變長(zhǎng)度長(zhǎng)、完全閉塞病變發(fā)生等預(yù)示ASO病人治療后復(fù)發(fā)率高。

有研究報(bào)道, 瘦素、艾帕素、Vaspin在調(diào)節(jié)心血管疾病進(jìn)展中均與NF-κB信號(hào)通路有關(guān)[7-9］, 推測(cè)本研究中瘦素、艾帕素、Vaspin均可能通過(guò)NF-κB信號(hào)通路參與ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)發(fā)生的調(diào)控。本研究logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn), 完全閉塞病變、瘦素是影響ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素, 艾帕素、Vaspin是影響ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素, 且經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn), 血清瘦素、艾帕素、Vaspin聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.87, 明顯高于三者單獨(dú)檢測(cè), 提示三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。臨床應(yīng)密切關(guān)注上述三指標(biāo)變化, 以評(píng)估ASO病人預(yù)后。

綜上所述, 復(fù)發(fā)病人術(shù)前血清瘦素水平顯著升高, 血清艾帕素、Vaspin水平顯著降低, 與ASO病人介入治療后復(fù)發(fā)密切相關(guān), 三者聯(lián)合對(duì)ASO病人治療后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。但由于本研究?jī)H從表達(dá)層面分析三者預(yù)測(cè)價(jià)值, 三者具體參與機(jī)制尚未驗(yàn)證, 將在進(jìn)一步研究中進(jìn)行。