基于HFACS-ISM 的?；飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別研究

王琛WANG Chen；李前兵LI Qian-bing；張永成ZHANG Yong-cheng

（①南京工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，南京 211816；②淮陰工學(xué)院管理工程學(xué)院，淮安 223200）

0 引言

隨著國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，各領(lǐng)域?qū)ξｋU(xiǎn)化學(xué)品的需求不斷增長。由于危險(xiǎn)化學(xué)品種類繁多，具有易燃易爆、毒性、刺激性、腐蝕性等危險(xiǎn)特性[1]，所以應(yīng)加強(qiáng)危化品生產(chǎn)的安全防控工作。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別作為安全防控工作的重要環(huán)節(jié)，人為因素又是導(dǎo)致?；肥鹿拾l(fā)生的主要因素，因此?；飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別具有較大的研究價(jià)值。

?；凤L(fēng)險(xiǎn)識(shí)別目前在國內(nèi)已有眾多學(xué)者開展研究，郭健等提出了事故應(yīng)急防控、事故誘因分析、應(yīng)急處置救援、應(yīng)急組織管理四個(gè)要素屬性的評(píng)估指標(biāo)體系[2]；曹閏烽等提出一種基于故障樹分析法和貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)可靠性研究方法[3]；周歡等從物理-事理-人理三個(gè)層面深入分析,構(gòu)建了港口?；肺锪黠L(fēng)險(xiǎn)管理的WSR 模型[4]。

本研究運(yùn)用HFACS 理論以及ISM 模型對(duì)?；飞a(chǎn)進(jìn)行人因風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，識(shí)別發(fā)生事故的關(guān)鍵人因風(fēng)險(xiǎn)因素,梳理出不同風(fēng)險(xiǎn)因素間的因果關(guān)系，以期為危化品事故預(yù)防控制、應(yīng)急救援及安全管理提供參考。

1 ?；飞a(chǎn)不安全事件人為因素識(shí)別

HFACS 是根據(jù)Reason 的“瑞士奶酪”事故致因模型基礎(chǔ)上提出的，是一種綜合的人因失誤分析方法[5]。因HFACS 模型最早是在航空領(lǐng)域被提出的理論，該模型中部分因素不適合直接用于分析?；飞a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)研究。因此，需對(duì)模型中的部分因素進(jìn)行改進(jìn)，使其更符合?；飞a(chǎn)的要求。HFACS 模型闡述了4 個(gè)層級(jí)的失效，分別為組織管理、不安全監(jiān)督、不安全行為前提以及不安全行為，每個(gè)層次包含若干個(gè)組成因素[6]。通過文獻(xiàn)閱讀法，結(jié)合?；飞a(chǎn)的特點(diǎn)，從四個(gè)層次歸納出18 個(gè)組成因素以及具體表現(xiàn)，構(gòu)建了?；飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)分析HFACS 模型（如表1 所示）。

2 ?；飞a(chǎn)人為風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.1 解釋結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建

解釋結(jié)構(gòu)模型（ISM），是一種用于分析復(fù)雜系統(tǒng)層級(jí)結(jié)構(gòu)的研究方法[7]。解釋結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建步驟為：

2.1.1 構(gòu)建鄰接矩陣

式中Si（i=1，2，…，n）表示系統(tǒng)中的第i 個(gè)元素。?；飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)因素集合為表1。依據(jù)因素Si與Sj之間是否存在直接影響關(guān)系確定各影響因素之間的鄰接矩陣A=（aij）n×n（見表2），其定義式為

表1 危化品生產(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)分析HFACS 模型

表2 ?；飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)鄰接矩陣

2.1.2 構(gòu)建可達(dá)矩陣

借助MATLAB 軟件進(jìn)行布爾運(yùn)算，將鄰接矩陣A 與單位矩陣I 相加，并對(duì)其進(jìn)行冪運(yùn)算，如果矩陣M 滿足以下條件，則稱M 為可達(dá)矩陣（見表3）。

表3 危化品生產(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)矩陣

2.1.3 層級(jí)劃分

將可達(dá)矩陣M 進(jìn)行層次劃分有助于?；飞鷱S過程中人因風(fēng)險(xiǎn)因素見的影響關(guān)系，劃分出層級(jí)關(guān)系。根據(jù)得到的可達(dá)矩陣M，求得可達(dá)集R（Si）、先行集A（Si）、交集C（Si）。其中，R（Si）是受因素Si影響的所有因素的集合，A(Si)是能夠影響到Si的所有因素的集合，C（Si）是R（Si）與A（Si）的交集（見表4）。

表4 ?；飞a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)集R（Si）、先行集A（Si）和共同集C（Si）

在上述基礎(chǔ)之上，依據(jù)可達(dá)集等于交集的原則，確定最高層級(jí)的因素所形成的集合，再將該集合中因素在可達(dá)矩陣中對(duì)應(yīng)的行、列去掉，得到新的可達(dá)矩陣。

2.1.4 解釋結(jié)構(gòu)模型的建立

經(jīng)過上述步驟的計(jì)算分析，以及對(duì)分級(jí)結(jié)果進(jìn)行縮減層次化處理，得出系統(tǒng)要素的遞階結(jié)構(gòu)模型。（圖1）

圖1 危化品生產(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)解釋結(jié)構(gòu)模型

2.2 遞階層次結(jié)構(gòu)分析

依據(jù)解釋結(jié)構(gòu)模型將風(fēng)險(xiǎn)因素分為3 個(gè)層級(jí)，L1、L2為淺層，L3、L4為中層，L5為深層。處于淺層的風(fēng)險(xiǎn)因素主要是技能差錯(cuò)、決策差錯(cuò)、認(rèn)知差錯(cuò)、習(xí)慣性差錯(cuò)、偶然性差錯(cuò)，經(jīng)分析確定是直接因素，可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的產(chǎn)生形成直接影響。人員因素、精神狀態(tài)、能力狀態(tài)與技能差錯(cuò)、決策差錯(cuò)、認(rèn)知差錯(cuò)、習(xí)慣性差錯(cuò)、偶然性差錯(cuò)彼此之間存在直接影響關(guān)系。

中層風(fēng)險(xiǎn)因素主要是通過直接、間接的方式對(duì)淺層次、深層次因素產(chǎn)生影響，糾正無效、技術(shù)環(huán)境、物理環(huán)境、生理狀態(tài)直接影響人員因素、精神狀態(tài)、能力狀態(tài)這一層因素，從而間接地影響L1層級(jí)的因素。厘清因素之間的復(fù)雜關(guān)系，是預(yù)防、防治施工風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，因此要加強(qiáng)計(jì)劃、監(jiān)督兩個(gè)方面工作的部署，保證工作安排合理、加強(qiáng)違規(guī)檢查力度是降低危化品生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的根本保障。

深層因素是直接或間接影響其他等級(jí)因素的根本因素，如果對(duì)于深層風(fēng)險(xiǎn)因素缺少足夠的重視，則很難從根源上進(jìn)行有效的治理。資源管理缺陷、組織氛圍缺失、組織過程漏洞作為?；飞a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的根本原因，因此應(yīng)加強(qiáng)資源管理、組織氛圍、組織過程組織過程，這樣才可以很大程度地從根本上提高危化品安全管理水平。

3 預(yù)防對(duì)策

為有效減少?；肥鹿实陌l(fā)生,根據(jù)?；飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)HFACS 模型以及遞階層次結(jié)構(gòu)分析，應(yīng)采取宏觀措施和微觀措施相結(jié)合的方法管控?；飞a(chǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，提升?；飞a(chǎn)人員的安全意識(shí)。

宏觀措施包括：①政府對(duì)化工企業(yè)提供資金和政策支持，扶持重點(diǎn)化工企業(yè)發(fā)展；②化工企業(yè)制定安全計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，建立相關(guān)應(yīng)急救援程序，形成有效的安全標(biāo)準(zhǔn)，確保安全檢查工作不放過每一個(gè)細(xì)節(jié)；③化工企業(yè)完善資源管理，建立人力、財(cái)力、設(shè)備等資源管理機(jī)制，厘清人員工作職責(zé)；

微觀措施包括：①對(duì)工作人員遵守標(biāo)準(zhǔn)操作程序及計(jì)劃實(shí)施有效的監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題限期整改,確保問題及時(shí)解決；②保證合理的排班，保證工作人員足夠的休息，保持良好精神狀態(tài)和生理狀態(tài)；③開展團(tuán)建活動(dòng)，提升組織氛圍，增加同事間的協(xié)作水平；④提高員工培訓(xùn)頻率，提供良好的技能環(huán)境，規(guī)范工作人員的操作技巧。

4 結(jié)論

①通過文獻(xiàn)閱讀法，從組織管理、不安全監(jiān)督、不安全行為前提以及不安全行為四個(gè)維度歸納出18 個(gè)組成因素以及具體表現(xiàn)，建立了?；飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)分析HFACS模型。②利用解釋結(jié)構(gòu)模型（ISM）建立了?；飞a(chǎn)不安全事件人為因素5 級(jí)遞階層次結(jié)構(gòu)，將風(fēng)險(xiǎn)因素分為3 個(gè)層級(jí)，梳理出了因素間的復(fù)雜關(guān)系。③結(jié)合?；飞a(chǎn)人因風(fēng)險(xiǎn)HFACS 模型以及遞階層次結(jié)構(gòu)得出的結(jié)論，資源管理缺陷、組織氛圍缺失、組織過程漏洞是導(dǎo)致?；飞a(chǎn)事故發(fā)生的根本原因，因此從宏觀和微觀兩個(gè)層面提出措施，體現(xiàn)了HFACS 和ISM 結(jié)合起來的優(yōu)勢(shì)。