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    《溫病條辨》三焦俱病辨治探析

    2023-03-12 06:13:32何雨軒馬曉北
    江蘇中醫(yī)藥 2023年3期
    關(guān)鍵詞:吳氏病位溫病

    何雨軒馬曉北

    (1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院,北京100700)

    清代溫病大家吳鞠通著有《溫病條辨》一書(shū),書(shū)中詳細(xì)闡述了外感病的三焦辨證之法,并提出溫病三焦分治的理論:“治上焦如羽(非輕不舉);治中焦如衡(非平不安);治下焦如權(quán)(非重不沉)”[1]174,被廣泛運(yùn)用。但是,在溫病過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)三焦俱病的情況。臨床上,許多急性傳染病和復(fù)雜性疾病亦常表現(xiàn)出三焦俱病的特點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn),《溫病條辨》有專門(mén)針對(duì)三焦俱病的相關(guān)論述,現(xiàn)做整理總結(jié)與分析探討,以期提煉出吳氏辨治三焦俱病之規(guī)律,以益臨床。

    1 《溫病條辨》中三焦俱病之概念

    《溫病條辨》中三焦俱病的條文共11條(詳見(jiàn)表1)。其中,上焦篇未見(jiàn)分布,基于吳氏三焦辨證體系,分析原因?yàn)椋荷辖箤俦頍嶙C,病處初期,病勢(shì)輕淺,不似中焦、下焦處中、末期,病勢(shì)急重,病情復(fù)雜多變,故未見(jiàn)彌漫三焦的情況。而中焦乃氣機(jī)升降樞紐,多氣多血之所,又屬正邪交爭(zhēng)的極期,邪氣愈演愈烈,三焦俱病則更為多見(jiàn)。

    表1 《溫病條辨》中三焦俱病條文

    結(jié)合篇目分布特點(diǎn)及三焦辨證3層內(nèi)涵[2],三焦俱病之“三焦”,應(yīng)更多側(cè)重于病變的臟腑和部位這一含義。因此,溫病過(guò)程中三焦俱病可見(jiàn):上焦部位出現(xiàn)潮熱汗出、煩渴頭暈、神昏譫語(yǔ)等;中焦部位出現(xiàn)痞悶嘔惡、腹脹便溏等;下焦部位出現(xiàn)自利溺短,甚則二便閉等。

    2 《溫病條辨》中三焦俱病之分類

    2.1 不挾濕之三焦俱病 不挾濕類三焦俱病,見(jiàn)于中焦溫病極期,陽(yáng)明熱盛,有形之熱結(jié)于腸腑,并合并肺經(jīng)痰熱或熱閉心包之癥,有消亡腎液之危,即:“謂上焦未清,已入中焦陽(yáng)明……煎熬腎水,不下則陰液立見(jiàn)消亡,下則引上焦余邪陷入”[1]67,“較前條僅僅譫語(yǔ),則更急而又急,立刻有閉脫之虞,陽(yáng)明大實(shí)不通,有消亡腎液之虞”[1]71。

    2.2 挾濕之三焦俱病

    2.2.1 三焦俱病中以挾濕類溫病為多見(jiàn) 從表1可知,超過(guò)80%的條文屬于挾濕一類。挾濕類溫病,兩種致病邪氣交擾,濕邪受熱邪蒸騰,病情易蒙上流下,“蓋濕為濁邪,最善漫三焦,上蔽清竅,內(nèi)蒙膻中”[1]196。其次,濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣;熱為陽(yáng)邪,易傷陰津,寒化熱化兼有。再次,濕熱病常“太陰內(nèi)傷……內(nèi)外相引”[3]67,加之濕性黏滯,多遷延難愈,易變生他病。故較之不挾濕一類,挾濕類溫病病邪和癥狀表現(xiàn)均更復(fù)雜,更易出現(xiàn)三焦俱病。正如原文言“濕溫較諸溫,病勢(shì)雖緩而實(shí)重”[1]42;“蓋土為雜氣,寄旺四時(shí),藏垢納污,無(wú)所不受,其間錯(cuò)綜變化,不可枚舉”[1]140。

    2.2.2 挾濕之三焦俱病有輕重緩急之別

    2.2.2.1 基于原書(shū)描述 9處描述中,病勢(shì)最急的是“三焦彌漫”(下焦篇第55條)、“三焦俱閉”(下焦篇第56條)、“三焦?jié)裼簟保ㄖ薪蛊?8條)、“濕郁三焦”(中焦篇第59條)?!掇o海》中,“彌漫”意為“充盈;洋溢。多形容氣勢(shì)盛大”[4]1563;“俱閉”指邪氣壅盛,毫無(wú)出路;“郁”有“繁盛貌”[4]2804之義。其中,“三焦氣機(jī)阻窒”(中焦篇第91條)雖屬氣閉不通,卻不及上4條有形實(shí)邪之重。

    病勢(shì)最輕的是“蔓延三焦”(中焦篇第41條)和“暑延三焦血分”(中焦篇第41條)。《辭?!分小奥印敝浮跋衤菀粯拥匮由?、擴(kuò)展。如:火勢(shì)正在蔓延”[4]1526,即病勢(shì)尚在進(jìn)展中。

    2.2.2.2 基于語(yǔ)言結(jié)構(gòu) 語(yǔ)法上,動(dòng)賓短語(yǔ)“蔓延三焦”,是支配與被支配關(guān)系,“三焦”是“蔓延”的結(jié)果,即疾病尚在蔓延中;而“三焦均受”(中焦篇第42條)、“三焦分布”(中焦篇第56條)、“三焦里證”(中焦篇第72條)、“三焦氣機(jī)阻窒”等為主謂短語(yǔ),是陳述與被陳述關(guān)系。如“分布”是陳述“三焦”的情況,即分布之勢(shì)早已形成。故前者較后者病勢(shì)輕。

    2.2.2.3 基于衛(wèi)氣營(yíng)血 挾濕類三焦俱病,多病在氣分。下焦篇2條雖謂日久不治,但實(shí)為“此濕久郁結(jié)于下焦氣分,閉塞不通之象”[1]149。故從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證看,“暑延三焦血分”病勢(shì)更急。

    綜上,病勢(shì)最急的是中焦篇第41條(“暑延三焦血分”)、58條、59條和下焦篇第55條、56條,其次是中焦篇第42條、56條、72條、91條,病勢(shì)最輕的是中焦篇等41條(“蔓延三焦”)。

    3 《溫病條辨》中三焦俱病之治法

    3.1 不挾濕類三焦俱病之治法 不挾濕類三焦俱病之病變重心偏于腸腑,故均以承氣湯攻下為主,或合用清熱化痰法,或合用清熱開(kāi)竅法。第10條“舌色金黃,痰涎壅甚,不可單行承氣者”[1]66,方用承氣合小陷胸湯,清上焦、通下焦,清法、下法、化痰法并用。第17條下后變證,“邪閉心包,神昏舌短,內(nèi)竅不通”[1]71,予以安宮牛黃丸清心開(kāi)竅,沖服生大黃末瀉下腑實(shí),清法、下法、開(kāi)竅法并用。

    3.2 挾濕類三焦俱病之治法

    3.2.1 辨濕與熱之輕重

    3.2.1.1 熱重于濕,治在上焦 中焦篇第41條病機(jī)上熱重于濕,方用微苦辛寒兼芳香之三石湯,以滑石、石膏、寒水石為基礎(chǔ),加入金銀花、竹茹、通草等透濕祛熱之品,重在清透氣分暑熱。

    全方藥物以走肺經(jīng)、開(kāi)上焦為主,蓋本證暑熱偏重,故乘熱邪炎上之勢(shì)宣開(kāi)上焦。如此,則直達(dá)病所,清透之力更強(qiáng),更易透散暑濕。正如吳瑭自按:“然雖云三焦,以手太陰一經(jīng)為要領(lǐng)。蓋肺主一身之氣,氣化則暑濕俱化……是雖以肺為要領(lǐng),而胃與膀胱皆在治中,則三焦俱備矣”[1]81。肺氣宣則全身氣機(jī)舒暢,氣分暑熱隨出入之氣機(jī)宣解,本就微少的濕邪自去也。

    3.2.1.2 濕重于熱,治在中焦 中焦篇第58條、59條,病機(jī)上濕郁三焦氣分、濕重于熱,癥狀以脘腹悶脹、腹瀉便溏、大便不爽等脾胃病變?yōu)橹?。故治療重在調(diào)理中焦氣機(jī)升降,氣化則濕熱化,以藿香梗、厚樸、茯苓皮、陳皮為基礎(chǔ)化裁,共奏辛開(kāi)苦降、宣暢氣機(jī)之功。

    薛雪辨治“以上三條,俱濕重于熱之候”[3]72時(shí),主張“濕多熱少,則蒙上流下,當(dāng)三焦分治”[3]72,故治療時(shí)或從上治,或從中治。而此處三焦俱病,吳氏則重在中焦,如中焦篇第58條吳瑭自注“再按此條與上第五十六條同為三焦受邪,彼以分消開(kāi)竅為急務(wù),此以升降中焦為定法,各因見(jiàn)證之不同也”[1]94。再者,挾濕一類常脾胃先有不足,章虛谷言:“濕土之氣,同類相召,故濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃也”[3]66,薛雪“濕熱證,屬陽(yáng)明、太陰經(jīng)者居多”[3]66;而生理特性上,脾胃秉濕土之氣,性喜燥惡濕,飲食積滯、寒熱不當(dāng)、情志失調(diào)等均可生濕、滯濕。因此,挾濕類三焦俱病,尤其致病濕邪多于熱邪之時(shí),運(yùn)脾燥濕、調(diào)暢脾胃氣機(jī)升降更為關(guān)鍵。

    3.2.1.3 濕熱并重,三焦并治 薛雪謂“濕熱俱多,則下閉上壅,而三焦俱困矣”[3]72,章虛谷注“當(dāng)開(kāi)泄、清熱兩法兼用”[3]72,故吳氏辨治三焦俱病之濕熱并重,予以三焦并治,亦是得其法。

    中焦篇第42條病機(jī)為濕熱并重,癥見(jiàn)胸中痞悶、潮熱嘔惡、煩渴自利等,予以苦辛寒之杏仁滑石湯,方中杏仁、滑石、通草既能開(kāi)宣肺氣,又可清利下焦,化暑濕二邪從皮毛肌腠、二便而走;芩、連、樸、夏運(yùn)中焦以祛濕。中焦篇第56條乃濕熱之邪蒙蔽三焦,可見(jiàn)神昏頭脹、呃逆、渴不多飲、小便不通等。先予安宮牛黃丸芳香醒腦開(kāi)竅,透散濕邪從上而去,再以茯苓皮湯從下焦小便分消。中焦篇第72條乃黃疸病屬濕熱并重,內(nèi)外皆出現(xiàn)癥狀,治療宜通宣三焦?jié)駸?,予以杏仁石膏湯:“杏仁、石膏開(kāi)上焦,姜、半開(kāi)中焦,枳實(shí)則由中驅(qū)下矣,山梔通行三焦,黃柏直清下焦?!盵1]102中焦篇第91條乃痢疾病,為暑濕內(nèi)伏、三焦氣機(jī)阻滯,癥見(jiàn)痢下紅白、渴不多飲、小便不利等,予以辛淡芳香之滑石藿香湯宣通三焦氣機(jī),方中藿香梗、厚樸、茯苓皮、陳皮調(diào)暢中焦,滑石、豬苓、蔻仁、通草淡滲利濕通陽(yáng)。

    3.2.2 辨病勢(shì)急重之所在 病勢(shì)急而病位偏于上者,治在上焦;病勢(shì)急而病位偏于中者,治在中焦;病勢(shì)急而病位偏于下者,治在下焦,多采取通下祛邪法。即吳氏所言:“逐邪者隨其性而宣泄之,就其近而引導(dǎo)之?!盵1]69

    中焦篇第41條乃病及三焦血分,心主血脈,急在心包熱,以加味清宮湯清解心包為要,乃重在上焦。中焦篇第58條、59條雖謂三焦?jié)裼?,但病變中心在中焦,以加減正氣散升降中焦為法,乃重在中焦。下焦篇第55條、56條,病處溫病后期,濕邪郁久結(jié)于下焦,神昏竅閉,二便不通,病邪無(wú)路可出,遂侵犯全身,治療重在通下,開(kāi)利前后二陰。下焦篇第55條濕溫久羈,三焦彌漫,方以宣清導(dǎo)濁湯急急通下,“二苓、寒石,化無(wú)形之氣;蠶砂、皂子,逐有形之濕也”[1]149。下焦篇第56條濕邪困阻腎陽(yáng),氣化失司,三焦俱閉,故以酸辛溫之半硫丸補(bǔ)腎燥濕,內(nèi)服硫黃補(bǔ)火助陽(yáng)通便,恢復(fù)腎陽(yáng)氣化。重在通下,但三焦皆治也。

    此外,中焦篇第56條雖未至病急,但“按此證表里經(jīng)絡(luò)臟腑三焦,俱為濕熱所困,最畏內(nèi)閉外脫,故急以牛黃丸宣竅清熱而護(hù)神明”[1]93,則“先宜芳香通神利竅,安宮牛黃丸;繼用……”[1]93,亦是此理。這也是《素問(wèn)》“其高者,因而越之;其下者,引而竭之”[5]13以及“病有盛衰,治有緩急”[5]185兩種治療思想的綜合運(yùn)用。

    4 結(jié)語(yǔ)

    吳氏對(duì)于三焦俱病,并不都是采取簡(jiǎn)單的三焦俱治,而是謹(jǐn)守病機(jī),根據(jù)濕熱之輕重、病勢(shì)急重之所在,綜合考量,急緩分治,就近祛邪。不挾濕之三焦俱病,以下法為主,并合用清熱化痰法或清熱開(kāi)竅法。挾濕之三焦俱?。簾嶂赜跐窕虿?shì)急重且病位偏上,則治在上焦。若濕重于熱或病勢(shì)急重、病位偏于中,則治在中焦;若濕重于熱且病勢(shì)急重、病位偏下,則治在下焦,以通下大便為要。若濕熱并重,則三焦并治。

    本文所論述的三焦俱病僅限于《溫病條辨》中所述的11條條文,書(shū)中未明確提出的三焦俱病則未納入。吳氏這種謹(jǐn)守病機(jī)、區(qū)分急緩、因勢(shì)利導(dǎo)的治療思想值得我們學(xué)習(xí)和應(yīng)用,特別是辨治急性傳染病及復(fù)雜性疾病時(shí),具有重要的臨床意義。

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