單向活瓣成功治療肺葉切除術后支氣管殘端瘺1例并文獻復習

陳峰 董亮 張顯齊 高明霞

支氣管殘端瘺是肺葉或全肺切除術后的少見并發(fā)癥，是指支氣管殘端與胸膜腔相通形成的病理性竇道，發(fā)生率0.5%-20%[1]，死亡率高達19.1%[2]，支氣管殘端瘺的處理是胸外科的難點，部分患者不適合或不愿手術治療。對于這部分患者，支氣管鏡介入封堵治療是一種治療選擇。在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫查閱文獻，國內(nèi)鮮有支氣管內(nèi)單向活瓣(EBV)治療術后支氣管殘端瘺報道，近期作者采用EBV成功治療肺葉切除術后支氣管殘端瘺1例，報道如下并對支氣管殘端瘺的支氣管鏡封堵治療方法進行國內(nèi)外文獻復習。

臨床資料

患者，男性，49歲。因“咳嗽、咳痰10天”于2021年5月9日入住胸外科，既往有“高血壓”病史4年，“糖尿病”1年；外院胸部CT示右肺下葉結節(jié)1.8cm×1.6cm，可見胸膜牽拉征和毛刺。于2021年5月12日行右肺下葉切除術，用強生～45mm切割縫合器切斷下葉支氣管。術后病理檢查示貼壁狀腺癌50%，腺泡狀腺癌50%，于2021年5月26日出院。因咳嗽、憋喘10余天于2021年6月18日第二次入住胸外科，患者于術后20余天出現(xiàn)低頭時咳出黃水(為胸水)，胸部CT示右側液氣胸；經(jīng)胸腔閉式引流17天拔除胸腔引流管后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后體溫降至正常。因考慮“支氣管殘端胸膜瘺”于2021年7月10日轉入呼吸科，2021年7月13日行電子支氣管鏡檢查時可見右下葉支氣管殘端胸膜瘺口(圖1)，右下葉支氣管殘端長約1cm，瘺口約4～5mm，可見黃色胸水溢出。經(jīng)患者簽署知情同意書后，于2021年7月20日在局麻電子支氣管鏡下右下葉支氣管殘端置入EBV(Zyphyr4.0)(圖2)，EBV置入后患者未再出現(xiàn)低頭時咳出黃水，復查胸部CT示胸腔內(nèi)氣體減少，于2021年7月25日出院?；颊哂?021年9月6日(置入EBV后48天)咳出活瓣，2021年9月7日復查電子支氣管鏡示右下葉支氣管殘端管腔充填肉芽組織(圖3)，復查胸部CT示右側氣胸完全吸收，右側胸腔胸膜肥厚，少量胸腔積液。

圖1 2021年7月13日電子支氣管鏡檢查可見右下葉支氣管殘端瘺口(箭頭)，右下葉支氣管殘端長約1cm，瘺口約4～5mm。圖2 2021年7月20日局麻電子支氣管鏡下右下葉支氣管殘端置入EBV(Zyphyr4.0)。圖3 2021年9月6日(置入EBV后48天)咳出活瓣，2021年9月7日復查電子支氣管鏡示右下葉支氣管殘端管腔充填肉芽組織(箭頭)。

討 論

支氣管殘端瘺出現(xiàn)于肺葉、肺段切除或單側全肺切除術后，肺切除術的常見病因肺癌、肺結核及其后遺癥。支氣管殘端與胸腔或縱隔相通，分別稱為支氣管胸膜瘺、支氣管縱隔瘺。術后支氣管殘端瘺的發(fā)生率0.5%～20%，單側肺切除高于肺葉或肺段切除術，分別為14.3%和1.4%，右肺切除術高于左肺，術前化療或支氣管殘端的長度、縫合技術(手工或切割縫合器)、心包脂肪或網(wǎng)膜加固支氣管殘端可以影響支氣管殘端瘺的發(fā)生[1,3]。

術后支氣管殘端瘺可分為早發(fā)和晚發(fā)(通常定義為>30天)，表現(xiàn)為膿胸、張力性氣胸、新發(fā)或持續(xù)性胸腔引流漏氣等[4]。其發(fā)生機制是支氣管殘端壞死或縫線裂開的結果，誘發(fā)因素包括術前放療、未控制的胸膜肺感染、免疫抑制宿主、長時間的機械通氣、支氣管邊緣殘留癌組織、術后再次氣管插管、支氣管殘端較長、支氣管殘端閉合錯誤等[5]。

臨床表現(xiàn)：癥狀多變，呼吸困難、咳出中至大量血清樣有泡沫液體、發(fā)熱、膿性痰等；胸片顯示氣液平面的下降和經(jīng)充分導管引流后的持續(xù)性或進展性氣胸。CT掃描偶可顯示支氣管裂開區(qū)。支氣管鏡能證實支氣管殘端瘺及瘺口大小。

治療方法：治療方法的選擇需要考慮到支氣管殘端有無感染和腫瘤。多種方法試用于封閉瘺口，成功率不同。治療的選擇根據(jù)瘺的大小和鄰近組織、患者全身情況和基礎疾病。開胸手術(背闊肌瓣轉位術或移動網(wǎng)膜覆蓋缺損)、組織血管化、填充肺切除后的空腔是首選的傳統(tǒng)治療方法，近年來出現(xiàn)了支氣管內(nèi)或經(jīng)胸腔等微創(chuàng)瘺口封閉治療技術。

傳統(tǒng)認為手術是支氣管殘端瘺的最重要的治療方法，再次手術有相當高的死亡率[6]，然而現(xiàn)代文獻表明有或無采用支氣管鏡的非手術治療是不錯的選擇?？紤]到感染和相關的死亡率，術后支氣管殘端瘺不適合立即手術，支氣管鏡治療模式可以作為根治性手術的橋接方法[7]。支氣管殘端瘺的治療必須個體化，全身情況好的患者應該手術治療；不適宜手術或瘺口小的患者，可短期保守治療(抗菌藥物和胸腔閉式引流)觀察；持續(xù)性支氣管殘端瘺和術后并發(fā)癥風險大的患者，支氣管鏡處理可以作為根治性手術橋接方法。目前的研究表明，在經(jīng)過挑選的支氣管殘端瘺患者中，支氣管鏡技術可有滿意的治療效果，避免了再次手術。

過去認為，瘺口小于8mm適合支氣管鏡治療。通過定制封堵材料(如封堵支架)或其它用途的器材新用(如房間隔缺損封堵器、肺氣腫減容單向活瓣)，封堵方法增多，瘺口大小不再限制內(nèi)鏡治療，尤其是隨著經(jīng)驗的積累，成功率不斷提高。

支氣管鏡治療可以在全麻或局麻下采用可彎曲或硬質(zhì)鏡進行。纖維支氣管鏡探查支氣管樹不受限制，較大和陳舊的瘺口可采用硬質(zhì)鏡。目前采用的封堵方法包括：

1 機械摩擦、化學燒灼術、熱消融：通過對瘺口周圍黏膜組織進行機械摩擦(可彎曲鋼絲刷)、化學燒灼(四環(huán)素或多西環(huán)素、硝酸銀)、熱消融(高頻熱療、激光)等去上皮化治療，引起局部炎癥和瘺口的愈合，可在局麻下使用[8]。

通過可彎曲纖維支氣管鏡Nd：YAG激光束照射瘺口周圍黏膜，采用0.5秒脈沖、能量輸出8～20W，照射距離5～10mm，重復照射10～15次，總照射能量74～400J，同一病人可反復治療2～5次。沒有出現(xiàn)激光治療引起的并發(fā)癥，照射后數(shù)分鐘瘺口至少暫時閉合，這是由于激光引起的瘺口周圍水腫，激光治療后數(shù)分鐘可見纖維素樣滲出物覆蓋瘺口和經(jīng)激光照射的支氣管壁。似乎由于水腫和瘺口周圍支氣管黏膜的炎癥反應，適合于<2mm支氣管胸膜瘺。支氣管殘端無感染和腫瘤的患者激光治療成功率80%(4/5)，支氣管殘端存在感染和腫瘤的患者均失敗[9]。

2 黏膜下注射硬化劑：可用于2～3mm的瘺口，局麻下通過可彎曲支氣管鏡，使用21G針，在瘺口水平黏膜下注射0.5～2mL聚多卡醇(羥基聚乙氧基十二烷溶于蒸餾水)，病情需要可再次注射[10]。聚多卡醇可引起內(nèi)皮細胞溶解，特異性作用于靜脈內(nèi)皮，通過干涉細胞膜脂質(zhì)，破壞內(nèi)皮，導致硬化[11]。

3 生物膠：包括纖維蛋白膠、氰基丙烯酸酯膠等,生物蛋白膠最終被吸收，以免異物反應。1mm大小的瘺口成功率最高，>8mm不適合支氣管鏡纖維蛋白膠或合成膠治療[12]。

瘺口小于3mm采用纖維蛋白封閉膠注入瘺道或注入黏膜下，瘺口大于3mm采用纖維蛋白膠和小腿松質(zhì)骨，因為大于3mm單純纖維蛋白凝塊可移位進入胸膜腔或被吸入對側肺，小腿松質(zhì)骨軟且有彈性，被塑造成瘺的形狀，插入瘺道后噴灑纖維蛋白。8mm以上的不適合內(nèi)鏡治療[8]。

氰基丙烯酸酯膠是最常用的合成膠，開始起到塞子的作用，以后介導炎癥反應，導致纖維和黏膜增殖，從而永久封堵缺口。通常通過纖維支氣管鏡注入，這種膠必須通過導管注射，以免損害支氣管鏡操作孔道，有可能滲透到胸腔或對側支氣管[13]。

>3mm的瘺口可以使用膠原貼片(明膠海綿)外敷纖維蛋白膠，用氧氣吹干瘺口，止血海綿插入裂開的殘端，氰基丙烯酸丁酯膠注入止血海綿塞加強。止血海綿呈“沙漏”型，緊密附著于支氣管壁，不易移位或被咳出[14-15]。

4 彈簧圈：Sivrikoz等報道1例因肺癌行左肺切除術患者，術后5年左主支氣管殘端出現(xiàn)3mm瘺口，采用含纖維鉑金彈簧圈聯(lián)合纖維蛋白膠成功堵塞瘺口[16]。還有其它個案報道中采用彈簧圈成功堵塞瘺口[17-19]。

5 房(室)間隔缺損封堵器或血管塞：Fruchter等報道31例患者，在咪達唑侖(1～5mg)和阿芬太尼(0.5～1mg)中度鎮(zhèn)靜下在支氣管鏡室進行，支氣管胸膜瘺頸部較長(>1mm)者使用房間隔封堵器，依靠支氣管殘端的直徑和瘺口的長度來選擇房間隔封堵器；短頸和針型支氣管胸膜瘺采用血管塞(動脈導管封堵器)封堵；共有19例患者采用房間隔封堵器，12例患者采用動脈導管封堵器；即時成功率96%，31例患者中30例支氣管胸膜瘺相關的癥狀消失，沒有發(fā)生操作相關的死亡[20]。還有其它文獻采用房間隔缺損封堵器或血管塞治療的個案報告[21-24]。

Bai等報道采用室間隔缺封堵器治療10例術后支氣管胸膜瘺患者，全麻下通過可彎曲支氣管鏡置入，封堵成功率70%，2例封堵失敗患者BMI低于18.5kg/m2，低體重可能是封堵失敗大的危險因素；隨訪中位時間115天(范圍：46～975天)未發(fā)生并發(fā)癥[25]。

6 金屬覆膜支架：可在支氣管鏡或透視指引下經(jīng)氣道行支架置入術，大部分情況下需要定制支架，也有文獻報道經(jīng)胸腔引流管放置支架。Sanjay等報道一例單側肺切除術后1個月出現(xiàn)右主支氣管殘端瘺，支氣管鏡下放置Ultraflex金屬覆膜支架(長80mm，直徑18mm)，近端位于氣管中段，遠端位于左主支氣管中段，支架放置后漏氣停止，術后2周出現(xiàn)痰液潴留，堵塞支架管腔65%，需要支氣管鏡清除[26]。

Han等報道在透視引導下采用子彈形狀成角封堵支架治療肺葉或肺切除術后支氣管胸膜瘺患者6例，5例成功；支架由聚乙烯半覆膜管狀部分(氣管支架)和子彈狀盲端覆膜支氣管分支(支氣管支架)組成[27]。Chae等報道一例因非結核分枝桿菌病行左側全肺切除術后出現(xiàn)左主支氣管殘端瘺，在透視引導下行定制酒杯狀硅酮覆膜支架置入，成功封堵瘺口[28]。Kim等報道在2例患者透視引導下通過胸腔引流管插入導引鋼絲后放置金屬支架(瘺口側為滌綸覆膜支架，隆突側為裸支架)，成功封堵瘺口[29]。

7 單向活瓣：主要包括Olympus公司Spration 傘狀活瓣(the one-way intrabronchial Spration valves,IBV)和Pulmonx公司Zephyr鴨嘴形活瓣(the one-way endobronchial Zephyr valves,EBV)。關于單向活瓣治療肺切除術后自氣管殘端胸膜瘺，國內(nèi)檢索到文獻一篇，采用EBV治療術后支氣管殘端瘺2例.分別為右肺中葉和右全肺切除術后支氣管殘端瘺各1例，輔以生物膠封堵，2例均出現(xiàn)活瓣移位，咳出或落入胸膜腔，10～14天后再次置入，4個月后支氣管鏡復查見活瓣周圍肉芽組織形成封閉瘺口，最后均取得成功[30]。我們報道的這1例患者術后48天咳出活瓣，復查支氣管鏡同樣發(fā)現(xiàn)肉芽組織形成，封閉瘺口。國外文獻Podgaetz等報道采用IBV治療支氣管胸膜瘺19例患者，其中2例患者為術后患者，分別為楔形切除和肺葉切除術后，胸腔引流5天后仍持續(xù)漏氣者，給予放置IBV，2例均痊愈(漏氣停止，拔除胸腔引流管)[31]。另有文獻報道，采用EBV和IBV治療難治性漏氣21例，其中8例為術后支氣管殘端瘺，平均3.2天拔除胸腔引流管出院[32]。Hance等報道IBV治療14例持續(xù)性漏氣患者，其中3例分別為楔形切除、肺葉切除、單側肺切除術后，3例的治療效果沒有具體講明，總體成功率57%[33]。Travaline等報道EBV治療41例持續(xù)性漏氣患者，其中術后7例，具體手術方式不詳，成功率47.5%[34]。

上述的支氣管鏡介入封堵方法亦可以用于創(chuàng)傷、肺膿腫和放療等不常見的原因引起的支氣管胸膜瘺。

術后持續(xù)性的支氣管胸膜瘺不適合手術的患者，理想的閉合方法仍不清楚。支氣管鏡下瘺口封堵方法是不適合手術患者的一種選擇，新的封堵方法和材料不斷探索，多種方法聯(lián)合、反復多次應用可以提高治愈率。術后注意觀察操作相關的并發(fā)癥如胸腔感染、痰液潴留等并給予處理。支氣管鏡介入治療是否適合所有患者或成為一線治療，仍無定論。