鐘苑芳 黃湘 譚家余
呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是ICU的常見并發(fā)癥,隨著氣管插管時間延長,發(fā)生率越高,同時也與手衛(wèi)生、聲門下積液吸入、床頭高度等因素密切相關(guān),通過及時監(jiān)測其發(fā)生的可能性,可達到盡早干預(yù)的目的。Syndecan-1(SDC-1)是早期皮糖萼(endothelial glycocalyx,EG)損傷的敏感標(biāo)志物,由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌,是構(gòu)成血管內(nèi)皮表面的重要結(jié)構(gòu),在膿毒癥的病理狀態(tài)下,Syndecan-1大量降解脫落,是膿毒癥的重要生物標(biāo)記物[1]。Smart L.等[2]報道syndecan-1可用于肺炎所致膿毒癥患者發(fā)生呼吸衰竭的預(yù)測指標(biāo)。Syndecan-1是否參與VAP的發(fā)生和進展,目前國內(nèi)外鮮有報道。本課題擬監(jiān)測VAP患者血漿Syndecan-1的含量變化,來探討其在早發(fā)型VAP診治中的應(yīng)用價值。
2020年5月至2022年5月期間收入ICU需要進行有創(chuàng)機械通氣的成人患者。入選標(biāo)準(zhǔn):顱腦損傷、腦血管意外(腦出血、腦梗死)、運動神經(jīng)元病變、心臟驟停和安眠藥物中毒等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤患者、通氣時間<48 h者和資料不全者。本課題經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),并獲得患者或家屬的知情同意,批文編號:KY-2019-002-27。
收集患者的一般臨床資料(年齡、性別、體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)、肝腎功能、胸片等)和機械通氣的第1~5d血標(biāo)本,血標(biāo)本保存于-80℃ 超低溫冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血漿Syndecan-1含量,試劑盒購自美國Aviscera Bioscience公司。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2018年版《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[3]的標(biāo)準(zhǔn)。非VAP組為同期沒有發(fā)生VAP的有創(chuàng)通氣患者。
如(表1),兩組患者的性別、年齡和APACHEⅡ評分比較無差異(均P>0.05);VAP組的CPIS評分和住院時間均顯著高于非VAP組(均P<0.01),有創(chuàng)通氣時間較非VAP組明顯延長(P<0.05)。
表1 VAP組與非VAP組的基線值、通氣時間和住院時間比較
如(表2),兩組的第1d血漿Syndecan-1含量比較無差異(P>0.05)。在有創(chuàng)通氣過程中,與第1d相比,非VAP組血漿Syndecan-1含量第2d、3d均無明顯變化(均P>0.05),第4d、5d明顯增高,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。VAP組Syndecan-1從第3d(P<0.05)開始含量逐漸升高,第4d、5d升高最明顯(P<0.01)。與非VAP組相比,VAP組第2d無明顯差異(P>0.05),第3d、4d有增高,兩組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),第5d兩組相比,VAP組明顯增高,具有顯著性差異(P<0.01)。
表2 VAP組與非VAP組血漿Syndecan-1含量變化比較 [M(QL, QU),ng/mL]
Spearman分析顯示,第5d的血漿Syndecan-1含量與CPIS評分、有創(chuàng)通氣時間和住院時間均呈正相關(guān)(r值分別為0.623、0.467、0.544,均P<0.05),VAP組死亡5例,其中4例為腦死亡,1例家屬放棄治療,非VAP組死亡4例,其中3例為腦死亡,1例放棄治療,因最后均為非VAP死亡,故未做統(tǒng)計分析。
VAP是ICU病房有創(chuàng)機械通氣患者的常見并發(fā)癥,如果不能盡早發(fā)現(xiàn),會延誤診治,使通氣時間和住院時間延長,增加醫(yī)療費用。本課題組前期已證實肺泡灌洗液(BALF)中的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶和胰石蛋白均可用于VAP的早期診斷,并與疾病預(yù)后有關(guān)[4],聯(lián)合檢測BALF中的穿透素-3、降鈣素原和表面活性蛋白D可提高VAP早期診斷的準(zhǔn)確率[5]。但目前仍缺乏特異性診斷指標(biāo),因此進一步研究具有重要臨床意義。
Syndecan-1是早期皮糖萼損傷的敏感標(biāo)志物之一,它表達于上皮細(xì)胞的跨膜糖蛋白,通過硫酸乙酰肝素側(cè)鏈結(jié)合細(xì)胞外配體,參與細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞與細(xì)胞間的黏附,在膿毒癥時被細(xì)胞因子、炎癥因子或氧自由基等介質(zhì)裂解釋放入血。既往的研究表明Syndecan-1的降解脫落與膿毒癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6],可作為膿毒癥的生物標(biāo)志物[1]。Sun T.等[7]通過meta分析發(fā)現(xiàn)syndecan-1可能是膿毒癥并發(fā)癥和死亡率的有用預(yù)測指標(biāo)。Zhang D.等[8]提出高水平Syndecan-1的新冠患者會出現(xiàn)更嚴(yán)重的內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng),并增加死亡率,Syndecan-1有可能作為其進展或嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。高嵩等[9]研究發(fā)現(xiàn)血漿SDC-1和肺部超聲聯(lián)合應(yīng)用可以作為判斷ARDS患者血管外肺水腫程度的依據(jù)。馬建永等[10]報道感染性休克患者血漿VAP-1和SDC-1表達水平顯著升高,聯(lián)合檢測它們的表達變化有助于感染性休克患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷。在機制研究方面,Hayashida A.等[11]發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌β毒素通過Syndecan-1誘導(dǎo)肺損傷,金艷等[12]等研究發(fā)現(xiàn)COPD大鼠體內(nèi)過表達Syndecan-1可抑制TGF-β/Smad信號通路,減輕上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化,改善大鼠肺組織損傷。因此,推測血漿Syndecan-1含量在VAP發(fā)生時會升高,但有多大的意義,還未見相關(guān)報道。
本研究發(fā)現(xiàn)VAP組與非VAP組患者在氣管插管并進行有創(chuàng)通氣的第1d采集的血漿Syndecan-1含量均較低,兩組間無明顯差異。但是隨著機械通氣的時間延長,兩組的含量均出現(xiàn)增高,只是VAP組增高更明顯。早發(fā)型VAP是指通氣的前4d發(fā)生的VAP,因此通過監(jiān)測血漿Syndecan-1含量變化趨勢,可及早發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生可能。由于Syndecan-1主要是表達于上皮細(xì)胞,其胞外段在脫落酶作用下從細(xì)胞表面水解脫落形成可溶性效應(yīng)分子并被吸收入血,因此在膿毒癥時,上皮細(xì)胞受到損傷,血漿中Syndecan-1含量明顯升高。Smart L.等[2]報道肺部感染所致膿毒癥時,Syndecan-1含量升高與呼吸衰竭的發(fā)生有關(guān)。因此,我們認(rèn)為發(fā)生VAP時,肺部受到細(xì)菌或真菌感染,會導(dǎo)致肺部及全身的炎癥反應(yīng),甚至發(fā)生ARDS或膿毒癥休克,因此VAP患者的血漿中Syndecan-1含量會有變化。
本研究發(fā)現(xiàn)第5d的血漿Syndecan-1含量與CPIS評分、有創(chuàng)通氣時間和住院時間均呈正相關(guān),提示血漿Syndecan-1含量的增高,可能與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。但是血漿Syndecan-1含量的增高缺乏特異性,因為它主要與膿毒癥有關(guān),因此在臨床發(fā)現(xiàn)血漿Syndecan-1含量增高時,要注意患者是否存在其它部位的感染,比如中心靜脈導(dǎo)管血流感染、泌尿系感染和膽道感染等。本課題篩選患者時,也排除了感染性疾病、免疫性疾病等,目的就是避免患者入選時就存在膿毒癥,從而影響試驗結(jié)果。
綜上所述,本研究通過分析血漿Syndecan-1含量與VAP發(fā)生的關(guān)系,證實連續(xù)監(jiān)測其含量的變化,有利于早期發(fā)現(xiàn)VAP,并可用于病情嚴(yán)重性的評估。但本課題沒有進一步研究其與其它炎癥因子的關(guān)系,以及與其它器官損傷的關(guān)系,因此存在一定局限性。