在新形勢下醫(yī)療機構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作

盧潔紅 廣東省懷集縣人民醫(yī)院

DIP 結(jié)算辦法是醫(yī)保支付方式改革的成果之一，對于醫(yī)療機構(gòu)提出了新的要求，也在推動機構(gòu)轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理工作路徑和優(yōu)化管理模式，以適應(yīng)醫(yī)保改革的時代潮流。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該更加重視醫(yī)保管理的實效性，多角度分析工作中的問題，構(gòu)建高效的醫(yī)保管理模式，使其成為醫(yī)保改革推進的動力。

一、DIP 結(jié)算辦法改革發(fā)展的狀況及其取得的效果

（一）肇慶市在醫(yī)保改革方面的經(jīng)驗較為豐富，管理能力較強

廣東省高度重視醫(yī)保支付制度改革工作，從2017 年政府出臺《廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》，2018 年在全國率先全省推開按病種分值付費改革工作，從全國試點走向了全國示范。建立了全省統(tǒng)一的病種分值庫、率先建立符合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付體系、創(chuàng)新性開展腹膜透析治療費用醫(yī)保包干支付改革、積極推進緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革、開展醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價。多措并舉將醫(yī)保管理從被動買單式的醫(yī)療服務(wù)購買，轉(zhuǎn)變?yōu)閮r值為取向的整體性購買，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)的合作共贏局面，醫(yī)?；鹬С鲆哺咝市浴８鶕?jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》及《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》精神，進一步加強了醫(yī)?；痤A(yù)算管理，肇慶市按粵府辦2017 年第65 號文件第一、四點要求，于2017 年底出臺按病種分值付費實施方案，全面推行以按病種分值付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在總額控制管理框架下，采用總額控制下，以病種分值付費的方式，撬動醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)療機構(gòu)合理控費、有序競爭和資源合理配置。

（二）相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)推動醫(yī)保制度改革的進程

在肇慶市特色DIP 結(jié)算方法應(yīng)用之時，全年醫(yī)?；鹂傤~得到了高效控制，病種費用控制效果卓越，使得本市醫(yī)療機構(gòu)得到了更多補償。在這種環(huán)境下，本市醫(yī)療機構(gòu)也開始日益重視和積極響應(yīng)醫(yī)保改革工作，部分醫(yī)療機構(gòu)也積極開展多部門合作，構(gòu)建機構(gòu)的“提質(zhì)控費”內(nèi)生體系，使醫(yī)保內(nèi)部管理能力更上一層樓。在近幾年來，肇慶市醫(yī)療機構(gòu)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，推行DIP 促進了醫(yī)療機構(gòu)的合理控費、有序競爭、資源合理配置。提高了定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本、提高質(zhì)量的積極性和主動性，監(jiān)控了門診和住院次均費用、醫(yī)療總費用不合理增長問題，使得平均住院時間有所下降；藥物占比、四級手術(shù)比率、次均費用的管控增幅也維持良好水平，檢查檢驗、自費藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例控制在合理范圍，管理效果較為明顯。

二、現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理工作開展中面臨的挑戰(zhàn)與困難

第一，部分醫(yī)療機構(gòu)仍然沿用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的理念，在新形勢下地方政府財力提升的情況下，若繼續(xù)使用這一理念會讓患者的就醫(yī)負擔有所增加，也容易產(chǎn)生藥物濫用等問題。現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保監(jiān)督帶有“碎片化”特征，還存在一些醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)疑似騙保行為后，未能及時向監(jiān)管部門加以反饋，監(jiān)管部門也沒有積極同上級部門進行溝通，造成了醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生。第二，醫(yī)保管理工作涉及多專業(yè)的知識，但部分醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理人員中，擁有跨學科專業(yè)知識的人才數(shù)量較少，還伴有創(chuàng)新能力不足等問題。部分醫(yī)療機構(gòu)甚至為了提升醫(yī)保管理能效，聘用兼職工作人員進行管理，比如讓護士長、臨床部門人員負責兼職，但此類兼職管理人員本職工作量較大，在處理醫(yī)保管理問題時會因壓力和自身能力未能達到要求造成工作的事倍功半。

三、影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理效果的相關(guān)因素說明

（一）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部方面的影響因素

內(nèi)部影響因素主要包含兩個方面：第一，由于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門的工作量較大，個案問題的處理方法尚未得到統(tǒng)一，使得不同院區(qū)間同質(zhì)性程度較低。第二，在醫(yī)保管理工作中，部分機構(gòu)難以對醫(yī)療行為進行高效監(jiān)控，對于用藥、檢查等方面只依賴于電子病歷系統(tǒng)。機構(gòu)內(nèi)信息平臺的不同統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在差異性，不利于對信息的分析和深度評判，阻礙了醫(yī)保信息動態(tài)檢測系統(tǒng)的建設(shè)。

（二）醫(yī)療機構(gòu)外部方面的影響因素

外部影響因素可從患者的兩方面分析：參保程度較低的患者對于醫(yī)療資源需求量較大，但醫(yī)保的本質(zhì)特點則是覆蓋面廣、保證基本需求，與人們的需求產(chǎn)生了矛盾。此外，面對具有豐富專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員，參保的患者有時會因不理解而產(chǎn)生懷疑。針對治療過程中存在的限制性用藥，患者會難以理解醫(yī)保目錄中的用藥無法納入報銷的問題，由此產(chǎn)生了矛盾。

四、DIP 結(jié)算辦法下當前醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保管理過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題與不足

（一）醫(yī)療經(jīng)濟杠桿作用尚未發(fā)揮出來，分級診療有待落實

我國對于醫(yī)療服務(wù)的剛性需要較大，但民眾選擇大型醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的心態(tài)難以立即得到轉(zhuǎn)變。盡管我國推行了“分級診療”“雙向轉(zhuǎn)診”制度已經(jīng)多年，但各地大型醫(yī)療機構(gòu)人滿為患、康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)難度較大的現(xiàn)象仍然較多。醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方同需求方之間的橋梁，本身便具有較強的調(diào)控作用，而與一級和二級醫(yī)療機構(gòu)相比，三級醫(yī)療機構(gòu)具有科技優(yōu)勢，可擁有更強的支持吸引患者就診。說明肇慶市應(yīng)當讓醫(yī)保發(fā)揮出自身獨有的“經(jīng)濟杠桿”能效，經(jīng)由對結(jié)算系數(shù)的精細化調(diào)整，使三級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)糖尿病、高血壓一類的輕度、多發(fā)病、常見病、康復(fù)期患者數(shù)量有所下降，讓有限的資源用于治療病危、重癥的患者，也是保證衛(wèi)生資源使用效率，以及醫(yī)?；鹄眯艿囊灾袊尚兄?。

（二）信息化建設(shè)進度滯后，經(jīng)常出現(xiàn)不當?shù)尼t(yī)療行為

信息化建設(shè)水平同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理能力密切相關(guān)，但我國當前仍有部分機構(gòu)的信息化建設(shè)進度滯后，醫(yī)療行為的檢查和監(jiān)督工作依舊以人工方式完成，缺少高效的醫(yī)保監(jiān)控機制，醫(yī)療行為有待規(guī)范。伴隨現(xiàn)代化發(fā)展水平的提升，外加我國正處于醫(yī)保改革的高速進行階段，醫(yī)保規(guī)范有所增加，而醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理工作更應(yīng)當順應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展模式，在進行信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，提高各類醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計、分析效率，使管理工作模式得到更新。進行宣傳活動是患者了解醫(yī)保管理的重要渠道，且信息技術(shù)的發(fā)展讓人們獲得信息的速度有所加快。推進信息化建設(shè)的進度可及時向人們傳播醫(yī)保管理的相關(guān)內(nèi)容，促使醫(yī)療機構(gòu)日常服務(wù)的有序開展，體現(xiàn)出了信息化建設(shè)工作的意義，也說明機構(gòu)為了切實提升醫(yī)保管理能力，必須建立更具綜合性的信息平臺。

（三）以往醫(yī)療機構(gòu)管理方式難以達到醫(yī)保發(fā)展的需要

為了解決“看病難”“看病貴”等問題，我國加大了醫(yī)保改革的投入力度，讓醫(yī)保制度基本覆蓋了我國各個地區(qū)。醫(yī)療機構(gòu)此時應(yīng)依照我國推行的相關(guān)優(yōu)惠政策進行改革，建設(shè)服務(wù)型機構(gòu)，使醫(yī)保政策得到規(guī)范落實。盡管各個機構(gòu)努力以精細化的方式開展各項醫(yī)保管理工作，但新舊管理方式間難以在短時間內(nèi)進行過渡，部分工作人員仍然受到以往的管理思想影響，側(cè)重于關(guān)注患者的病情，而沒有及時對其普及醫(yī)保制度，阻礙了醫(yī)保制度的發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式不能完全滿足醫(yī)保政策的實施，醫(yī)療機構(gòu)也面臨著較大的醫(yī)保管理挑戰(zhàn)，要求機構(gòu)明確醫(yī)保管理職責，及時核查各項工作的開展情況，讓醫(yī)保管理工作朝著系統(tǒng)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。

五、DIP 結(jié)算辦法下醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理工作開展的有效途徑

（一）注重體現(xiàn)出醫(yī)療機構(gòu)總費用控制作用，推動其長遠發(fā)展

醫(yī)保費用結(jié)算體系能夠體現(xiàn)出醫(yī)療機構(gòu)總費用的控制作用，對于醫(yī)保管理工作具有積極作用。醫(yī)保結(jié)算的規(guī)范性與診療記錄審核機制的實施有關(guān)，需要機構(gòu)帶領(lǐng)各醫(yī)護人員密切協(xié)作，嚴格規(guī)范患者檢查檢驗項目、診療項目、耗材、藥單收據(jù)準確性的審核，使數(shù)據(jù)精準度有所提高，減少亂收費、重復(fù)收費等問題的發(fā)生概率。醫(yī)保費用清單是結(jié)算的根本，機構(gòu)也要對其加以優(yōu)化，用以保證費用結(jié)算體系的有效性。在此期間要依照患者的具體情況進行結(jié)算，短期住院患者可采用日清單結(jié)算方式，加快推進日間手術(shù)，用藥信息、治療情況以日為單位，全方位開展分散管理工作，使醫(yī)保結(jié)算工作更加順利地開展。為了讓廣大患者了解藥物及相關(guān)診療項目的價格，機構(gòu)也要著手于提高藥物價格目錄、診療項目收費標準的公開性，遵守政府頒布的有關(guān)政策，對藥物價格、診療項目收費標準進行調(diào)整。在醫(yī)保管理部門帶領(lǐng)下，也可設(shè)立費用報銷審核監(jiān)督小組，負責驗證、審查費用清單與診療記錄等，可進一步彰顯總費用控制的價值。

（二）加大信息化建設(shè)的力度，增強綜合管理能力

強化信息化建設(shè)是醫(yī)療機構(gòu)順應(yīng)當代發(fā)展潮流的體現(xiàn)，也能提升其服務(wù)能力與核心競爭力，需要機構(gòu)從多角度入手加大信息化建設(shè)力度。比如，機構(gòu)可以構(gòu)建電子病案管理平臺，搭設(shè)更加健全的電子病案管理系統(tǒng)，在DIP 結(jié)算辦法下可為制定、修訂出個性化的醫(yī)保費用監(jiān)控系統(tǒng)提供參考。要求技術(shù)人員設(shè)置好個人系統(tǒng)登錄權(quán)限，發(fā)揮出該平臺的自動化、智能化預(yù)警功能，讓每位醫(yī)護人員都能經(jīng)過對該平臺的使用，查詢和處理醫(yī)保未辦理的事項，比如在不規(guī)范用藥、使用高價值耗材、出院帶藥量超標等情況下，均可對醫(yī)護人員發(fā)出警報，有助于緩解其工作壓力，也能用以避免醫(yī)保拒付問題的發(fā)生。與此同時，在住院信息化機制中，技術(shù)人員也可考慮融入信息整合與提醒功能，比如對于部分較為常見的疾病，臨床醫(yī)生可根據(jù)醫(yī)療信息系統(tǒng)進行參考，隨時調(diào)用治療途徑、檢查檢驗項目、藥物名稱等信息，可用來避免由于使用不必要的治療方式、藥物而增加醫(yī)保費用的問題。技術(shù)人員還能設(shè)計同醫(yī)保信息系統(tǒng)加以銜接的模塊，醫(yī)護人員可利用該模塊精準、及時地查詢每位參與醫(yī)保患者的個人信息。參?；颊邥诔鲈航Y(jié)算環(huán)節(jié)中使用醫(yī)?？?，也需要患者在入院之時便要提供準確的信息。如果醫(yī)保卡上的信息被列入了黑名單，則證明其無法享受定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算待遇，在此模塊的輔助下，醫(yī)護人員便可在第一時間獲得這些信息，使工作成效和醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益得到保障。

（三）促使不同部門協(xié)同合作，滿足醫(yī)保發(fā)展的需求

在醫(yī)療改革新形勢背景下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當更加深入了解當前的發(fā)展局面，認真研究醫(yī)改相關(guān)文件，按照規(guī)范要求優(yōu)化內(nèi)部醫(yī)保管理基礎(chǔ)，轉(zhuǎn)變以往的管理思想。每個部門的各個工作人員都要端正工作態(tài)度，糾正錯誤思想，除了要為患者提供醫(yī)療服務(wù)以外，也要提供相應(yīng)的醫(yī)保制度政策咨詢，規(guī)范各項行為，提升醫(yī)保改革的實施程度，讓新醫(yī)保體系得以進步。醫(yī)保管理工作也需要對以往的工作模式進行改進，厘清各部門、組織職責分工，強化醫(yī)保工作管理體系的完善度，將醫(yī)改醫(yī)保政策落實。針對DIP 結(jié)算辦法的情況，機構(gòu)可考慮成立DIP 工作小組，多部門聯(lián)動管理，醫(yī)保管理部門可協(xié)同醫(yī)務(wù)處、藥學部門、審計處、護理部門等，聯(lián)合開展物價、收費等方面的管理工作；運營管理部門需要負責對不同類型治療方法、疾病種類等，全面進行成本、收益方便地分析；而信息服務(wù)中心則要強化智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、病案管理工作等，對醫(yī)護人員病案首頁的填寫、診斷、操作等進行質(zhì)量控制。制度是醫(yī)療改革的根基，也是開展醫(yī)保管理工作的重要依據(jù)，而制度的優(yōu)化則是醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的內(nèi)部驅(qū)動力，更需要機構(gòu)連同多部門共同加強制度建設(shè)，讓醫(yī)保管理更加標準化、規(guī)范化，為患者提供優(yōu)良服務(wù)，提升患者的滿意度，使機構(gòu)的醫(yī)保管理工作得以高效運轉(zhuǎn)，其流程更為簡便，降低醫(yī)保管理難度，不斷提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和管理水平。只有機構(gòu)內(nèi)所有部門都能參照醫(yī)保的政策和規(guī)范，在密切配合的情況下進行醫(yī)保管理工作，才能更快地滿足醫(yī)療改革提出的新要求。

（四）構(gòu)建科學合理的內(nèi)生制度，增強自我管理的實際效果

醫(yī)療機構(gòu)本體對于各種病種費用、運營管理成本方面的控制，將會對機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)水準、經(jīng)濟總收益等方面產(chǎn)生直接影響。肇慶市應(yīng)繼續(xù)發(fā)揚“提質(zhì)控費”內(nèi)生制度的作用：在“提質(zhì)”上應(yīng)當“走好”臨床路徑管理之路，結(jié)合我國對于單病種質(zhì)量管理要求，對于心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多發(fā)病、常見病規(guī)范疾病診療工作。加快技術(shù)水平的創(chuàng)新和改革速度，針對介入手術(shù)指標、腔鏡手術(shù)率等方面提升四級手術(shù)所占比例；在“控費”上則要致力于提高“信息可視化”疾病治療的科學性，做好針對同種疾病不同治療組的藥物、檢查、耗材等各方面成本消耗和費用，以及康奈爾醫(yī)學指數(shù)、平均住院時長等各項重要指標的對比工作，對于其中存在的問題進行綜合分析。而針對治療組中治療費用、材料費用、人均藥費較高的情況，則要將其作為檢查的關(guān)鍵對象。

六、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療保險對于人們的各項活動具有保障作用，而醫(yī)療機構(gòu)為了可以向社會提供優(yōu)良的醫(yī)保服務(wù)，則要更加重視對醫(yī)保管理工作的創(chuàng)新。通過體現(xiàn)總費用控制作用、加大信息化建設(shè)力度、促使不同部門協(xié)同合作、構(gòu)建科學內(nèi)生制度等手段的應(yīng)用，積極面對DIP 結(jié)算辦法帶來的挑戰(zhàn)，促使醫(yī)療機構(gòu)可滿足醫(yī)療市場競爭的需求。