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    甲狀腺術(shù)后低鈣血癥影響因素及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

    2023-03-11 02:59:38汲冬冬劉亞平張恒孫文聰羅園園李秀秀成巧梅
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2023年3期
    關(guān)鍵詞:鈣劑血鈣補(bǔ)鈣

    汲冬冬 劉亞平 張恒 孫文聰 羅園園 李秀秀 成巧梅

    對(duì)于甲狀腺癌等相關(guān)疾病,應(yīng)用甲狀腺全切術(shù)是最為合適的[1]。由于甲狀腺處于頸部甲狀軟骨下方,靠近器官兩旁與血管、神經(jīng),手術(shù)操作過程中易損傷血管、神經(jīng),術(shù)后甲狀旁腺素指數(shù)偏低,容易增加低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)甲狀腺術(shù)后引發(fā)低鈣血癥的影響因素進(jìn)行分析,有助于對(duì)低鈣血癥起到重要的防治意義,因此臨床醫(yī)務(wù)工作者有必要充分掌握甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的影響因素,并密切關(guān)注低鈣血癥的高危人群,并制定有效的護(hù)理干預(yù)措施,將低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低[3],可確保手術(shù)效果,改善甲狀腺患者的預(yù)后。

    1 手術(shù)對(duì)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的影響因素

    1.1 手術(shù)易降低甲狀旁腺功能

    甲狀腺切除術(shù)不僅會(huì)損傷甲狀旁腺,也會(huì)引起血運(yùn)障礙,最終導(dǎo)致甲狀腺旁腺功能下降。甲狀腺下動(dòng)脈是甲狀旁腺的主要血液供應(yīng)途徑,術(shù)中若操作不當(dāng),或者是甲狀腺旁位置無法清晰辨認(rèn)、術(shù)者的保護(hù)技巧不成熟等因素,均會(huì)造成甲狀腺下動(dòng)脈的誤扎或損傷,進(jìn)而產(chǎn)生甲狀旁腺血運(yùn)障礙,造成甲狀旁腺的缺血性壞死。Lale等[4]研究表明,誤切1枚或者誤切多枚甲狀腺患者出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生率較高。除此之外,手術(shù)范圍不僅與低鈣血癥發(fā)生率有關(guān),低鈣血癥的嚴(yán)重程度也需要根據(jù)手術(shù)范圍而開展判斷。在常見情況下,患者手術(shù)范圍越大,那么其甲狀腺功能所受到的影響也越大,術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率也就越高。王晨一等[5]對(duì)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,與無低鈣血癥甲狀腺術(shù)后患者相比,存在低鈣血癥甲狀腺術(shù)后患者的切除范圍更大。說明甲狀腺切除范圍越大,低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。在術(shù)中辨認(rèn),且保留2枚以下的甲狀旁腺發(fā)生永久性低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)最大。很多專家建議,在手術(shù)開展時(shí),若沒有辦法將甲狀旁腺給予保留,那么就需要開展常規(guī)自體移植術(shù)。但目前未有研究證實(shí)術(shù)后甲狀腺功能的恢復(fù)與移植術(shù)后的甲狀旁腺存活有關(guān),因此經(jīng)移植術(shù)后的患者,其甲狀腺功能能否恢復(fù)正常功能,目前爭(zhēng)議較大。

    1.2 圍術(shù)期準(zhǔn)備所造成的影響

    在開展手術(shù)前,患者需要禁食、禁飲,手術(shù)也會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng),這些因素均會(huì)使得手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng),手術(shù)開展中,患者需要大量補(bǔ)液,使得血液得到稀釋,上述因素不僅會(huì)使得機(jī)體鈣離子濃度產(chǎn)生稀釋,同時(shí)也會(huì)使得鈣離子排泄速度加快,從而在一定程度上使得暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。

    1.3 增加鈣降素分泌

    手術(shù)開展時(shí),擠壓、牽拉等操作會(huì)刺激甲狀旁腺,使其在術(shù)中發(fā)生損傷,這是由于甲狀腺會(huì)進(jìn)一步減弱對(duì)降鈣素的拮抗作用,使降鈣素加快分泌。降鈣素離子所具有的調(diào)節(jié)作用快速而短暫,其具有較快的啟動(dòng)時(shí)間,1 h內(nèi)便可達(dá)到高峰值,患者體內(nèi)的鈣離子濃度會(huì)因此而受到影響。汪惠惠等[6]對(duì)628例甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,將入選患者根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組,結(jié)果顯示,預(yù)后良好組的降鈣素水平低于預(yù)后不良組,提示降鈣素是甲狀腺術(shù)后理想的預(yù)測(cè)指標(biāo),有助于為改善手術(shù)預(yù)后提供參考價(jià)值。

    2 生化指標(biāo)對(duì)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的影響

    2.1 鈣離子

    鈣離子是有效反映低血鈣是否發(fā)生的重要指標(biāo),人體在正常情況下,其鈣離子濃度2.2~2.6 mmol/L。當(dāng)鈣離子濃度低于2.0 mmol/L以下,或者患者表現(xiàn)出面部抽搐、肌肉痛、四肢麻木等癥狀時(shí),既可確診為低鈣血癥[7]。另外,手術(shù)完成后的24~48 h,患者易出現(xiàn)危及生命的低鈣血癥癥狀,對(duì)于大部分患有低鈣血癥的患者來說,其鈣離子水平呈現(xiàn)降低趨勢(shì),且每個(gè)患者下降程度不一。在手術(shù)結(jié)束后的8~23 h內(nèi),對(duì)患者的鈣離子水平變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè),能夠有效判斷患者的甲狀旁腺功能情況。當(dāng)鈣離子不足2.0 mmol/L,提示患者存在甲狀腺功能減退,若鈣離子在1.50 mmol/L以下,提示患者為甲狀腺功能不全。國(guó)外研究表明[8],甲狀腺術(shù)后12 h、20 h,對(duì)患者的鈣離子水平進(jìn)行預(yù)測(cè),不同時(shí)點(diǎn)間未見明顯區(qū)別,術(shù)后6 h、24 h的鈣離子水平明顯更高,且其不足1.90 mmol/L時(shí),患者存在低鈣血癥,術(shù)后24 h,患者鈣離子水平在1.95 mmol/L以上,且與術(shù)前相比,其降低0.30 mmol/L以下,提示患者安全,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

    2.2 甲狀旁腺素(PTH)

    很多學(xué)者對(duì)PTH水平預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生發(fā)展均做了以下論述和研究。金德斌等[9]以某院收治的行甲狀腺全切術(shù)的86例患者為觀察對(duì)象,根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)低鈣血癥分為低鈣血癥組與無低鈣血癥組,研究顯示,手術(shù)開始時(shí),PTH明顯低于入院時(shí),此時(shí)應(yīng)預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生,而在手術(shù)結(jié)束時(shí),PTH為84.3%,應(yīng)該警惕癥狀性低鈣血癥的發(fā)生。表明手術(shù)結(jié)束時(shí)PTH下降百分比與手術(shù)開始時(shí)比較更為準(zhǔn)確,手術(shù)結(jié)束時(shí),PTH可作為低鈣血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo),有助于指導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)鈣。何盼等[10]選擇70例行甲狀腺手術(shù)患者為研究對(duì)象,將其分為低鈣血癥組與無低鈣血癥組,旨在探究PTH與甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果顯示,低鈣血癥組的雙側(cè)腺葉切除術(shù)患者比例明顯高于無低鈣血癥組,術(shù)后1 h、1 d、3 d,低鈣血癥組的PTH均低于無低鈣血癥組,且PTH水平與低鈣血癥發(fā)生率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性,說明甲狀腺手術(shù)后1 h、1 d、3 d的PTH水平與術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生具有密切關(guān)系。張莉等[11]對(duì)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生因素進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,約34.46%的老年甲狀腺術(shù)后患者會(huì)并發(fā)低鈣血癥,根據(jù)Logistic回歸分析,術(shù)后1 d的PTH水平≥2.5 pmol/L是老年甲狀腺術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的保護(hù)因素。Yaz?c?o?lu等[12]發(fā)現(xiàn),與術(shù)前相比,手術(shù)結(jié)束后6 h內(nèi),患者的PTH值降低幅度超過40%,則預(yù)測(cè)術(shù)后誘發(fā)低鈣血癥敏感度為100%。它們兩者之間具有相關(guān)性,具有一定的參考意義。PTH的特異度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及鈣離子的敏感度,但在手術(shù)結(jié)束后較短時(shí)間內(nèi),其預(yù)測(cè)價(jià)值依然較高。

    2.3 鈣離子聯(lián)合PTH的預(yù)測(cè)價(jià)值

    鈣離子與PTH之間存在的關(guān)系為負(fù)反饋調(diào)節(jié),當(dāng)患者鈣離子濃度在1.88 mmol/L以下時(shí),PTH濃度就會(huì)增加5~10倍。而一些患者發(fā)生低鈣血癥,其PTH水平處于正常范圍內(nèi),但患者仍然存在甲狀旁腺功能減退。其原因在于,低鈣血癥無法排除在外,其所產(chǎn)生的刺激使得甲狀旁腺對(duì)應(yīng)增多,對(duì)于術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的預(yù)測(cè),PTH表現(xiàn)出較差的特異度,鈣離子預(yù)測(cè)低鈣血癥的敏感性較差,因此術(shù)后使PTH聯(lián)合鈣離子檢測(cè)可取得較為理想的敏感度和特異度。國(guó)外專家證實(shí)[13],在甲狀腺全切除術(shù)后聯(lián)合檢測(cè)術(shù)后6 h的血清鈣離子和PTH有助于預(yù)測(cè)低鈣血癥,其敏感度和特異度均可達(dá)到100%,故兩種指標(biāo)在術(shù)后早期聯(lián)合檢測(cè)具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,對(duì)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的預(yù)測(cè)具有較高的價(jià)值。

    2.4 維生素D

    對(duì)于骨代謝通路來說,維生素D是其比較重要的成員之一,其和降鈣素、PTH一樣,能夠有效調(diào)節(jié)鈣磷代謝的平衡。維生素D能有效促進(jìn)腸道吸收,對(duì)鈣磷的吸收具有促進(jìn)作用,同時(shí)也能幫助腎臟實(shí)現(xiàn)對(duì)鈣磷的重吸收,從而維持鈣磷代謝的平衡。褚永權(quán)等[14]選擇220例行甲狀腺切除術(shù)患者作為研究對(duì)象,研究分析了患者的維生素D水平,并進(jìn)一步對(duì)維生素D水平與術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,維生素D缺乏者的低鈣血癥發(fā)生率較高,明顯高于維生素D正常水平者,維生素D缺乏者術(shù)前的PHT明顯高于維生素D正常水平者,故甲狀腺術(shù)后維生素D與術(shù)后低鈣血癥發(fā)生存在較強(qiáng)的相關(guān)性,故術(shù)前維生素D可預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的理想指標(biāo)。臨床多數(shù)研究均表明,維生素D有助于維持甲狀腺術(shù)后血鈣水平的穩(wěn)定性。袁建明等[15]對(duì)甲狀腺術(shù)前、術(shù)后患者分別給予維生素D3,結(jié)果顯示,術(shù)前、術(shù)后患者的低鈣血癥發(fā)生率分別為1.5%、8.53%,而未給予維生素D3的患者,其低鈣血癥的發(fā)生率為17.2%,研究還顯示,術(shù)前給予患者維生素D,患者的5年復(fù)發(fā)率為39.8%,5年生存率高達(dá)86.6%,略優(yōu)于術(shù)后和未應(yīng)用維生素D患者。提示不管是術(shù)前還是術(shù)后,給予患者維生素D3均能降低低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而術(shù)前給予患者維生素D更有優(yōu)勢(shì),但對(duì)甲狀腺術(shù)后患者預(yù)后無明顯影響。國(guó)外專家[16]亦發(fā)現(xiàn),在接受甲狀腺切除術(shù)的患者中,術(shù)后補(bǔ)充維生素D患者的靜脈補(bǔ)鈣發(fā)生率最低,可見給予患者維生素D和鈣劑能對(duì)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)起到預(yù)防作用,維生素D預(yù)測(cè)效果也非常理想。

    2.5 鎂離子

    鎂離子的化學(xué)特性與鈣離子極為相似,其能在穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中,表現(xiàn)出相同的穩(wěn)定調(diào)節(jié)系統(tǒng),如小腸的吸收、排泄、腎小管的重吸收等。在多種調(diào)節(jié)系統(tǒng)中,鎂離子與鈣離子之間能夠互相影響及作用。臨床數(shù)據(jù)表明,在甲狀腺手術(shù)結(jié)束后,患者的鎂離子濃度呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì),尤其是對(duì)于合并低鈣血癥的患者來說,12.41%的患者合并低鎂血癥,其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在低鈣血癥患者中呈現(xiàn)明顯增加趨勢(shì),可見在甲狀腺術(shù)后,患者鎂離子的變化情況與血鈣濃度之間存在緊密的關(guān)系。但低鎂血癥是否能有效預(yù)測(cè)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前學(xué)界未達(dá)成共識(shí)。張景華等[17]研究顯示,甲狀腺術(shù)后患者的血磷水平呈現(xiàn)增高趨勢(shì),血鎂呈現(xiàn)降低趨勢(shì),但其在低鈣血癥發(fā)生中未起到任何作用,而國(guó)外專家亦認(rèn)為,術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并非低鎂血癥。

    3 其他影響因素

    甲狀腺術(shù)后誘發(fā)的低鈣血癥受多種因素影響,除了上面所說因素外,還有以下幾點(diǎn)其他因素:①年齡。一般情況下,老年群體骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,特別是絕經(jīng)期女性,其骨質(zhì)疏松發(fā)生率更是居高不下[18]。老年人發(fā)生腎功能降低的風(fēng)險(xiǎn)更高,或者表現(xiàn)出缺乏PTH的癥狀?;颊邔?duì)腎臟所形成的活性維生素D的調(diào)節(jié)能力一般處于降低趨勢(shì),腸道鈣吸收進(jìn)一步降低,骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就更高。老年患者引發(fā)骨質(zhì)疏松,其鈣儲(chǔ)備不足,使得術(shù)后更易發(fā)生低鈣血癥。②性別。臨床發(fā)現(xiàn),女性群體在甲狀腺術(shù)后更易誘發(fā)低鈣血癥。這是因?yàn)榕缘募谞钆韵偬幱诩谞钕侔?nèi),故低鈣血癥發(fā)生率較高。另外,性別不同所造成的差異,可能是性類固醇影響PTH的分泌,也可能是細(xì)胞信號(hào)通路之間的遺傳變異所致的。③疾病。對(duì)于存在腎功能不全等疾病的患者來說,手術(shù)結(jié)束后,患者可能存在不同程度的鈣離子水平降低,這主要是因?yàn)槟c道減少了對(duì)鈣的吸收。另外,術(shù)前二次手術(shù)、術(shù)前服用糖皮質(zhì)激素類藥物、甲狀腺功能異常也和甲狀腺術(shù)后引發(fā)低鈣血癥密切相關(guān)[19]。④腸道菌群。近年研究的熱點(diǎn)為腸道菌群與內(nèi)分泌系統(tǒng)的研究。部分研究者認(rèn)為甲狀腺疾病與腸道菌群存在一定的相關(guān)性[20]。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn),甲狀腺炎患者腸道菌群產(chǎn)生變化,并對(duì)機(jī)體代謝組學(xué)產(chǎn)生影響。目前已有研究證實(shí)外科手術(shù)會(huì)對(duì)腸道菌群穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。

    4 甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的護(hù)理干預(yù)

    4.1 藥物干預(yù)

    甲狀腺手術(shù)后,患者低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,對(duì)于這部分患者需給予補(bǔ)鈣治療,患者加用口服鈣劑治療后1周內(nèi),患者的癥狀就可消失。由于甲狀旁腺血液循環(huán)障礙致抽搐患者來說,在不應(yīng)用鈣劑的情況下,3~15 d后既可維持血鈣的正常水平。不能緩解癥狀者,可再次靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣,并根據(jù)病情調(diào)整劑量?;颊咝璞O(jiān)控血鈣及PTH水平。補(bǔ)鈣治療后,患者的低鈣癥狀仍然持續(xù)可應(yīng)用靜脈滴注10%的葡萄糖酸鈣20 ml,稀釋于250~500 ml的5%葡萄糖注射液中實(shí)施靜脈滴注。有學(xué)者建議鈣劑結(jié)合維生素D同時(shí)服用,有助于表明單獨(dú)應(yīng)用鈣劑所致的血鈣升高情況,能有效對(duì)PTH分泌進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié),有助于恢復(fù)血鈣水平。補(bǔ)鈣需注意以下事項(xiàng):①靜脈補(bǔ)鈣時(shí),葡萄糖酸鈣對(duì)靜脈和軟組織有著較強(qiáng)的刺激性,應(yīng)用鈣劑時(shí),護(hù)士要觀察注射部位皮膚是否外滲,關(guān)心患者注射部分是否疼痛,對(duì)于靜脈維持應(yīng)用鈣劑的患者,應(yīng)密切關(guān)注注射部位皮膚是否存在紅腫等靜脈炎癥狀,一旦產(chǎn)生此種癥狀則需停止注射。②實(shí)施靜脈補(bǔ)鈣時(shí)需注意緩慢注射,因?yàn)橥谱⑺俣冗^快引起心臟驟停,建議應(yīng)用輸液泵控制推注速度,如果沒有嚴(yán)密觀察措施使用靜脈輸液泵推注鈣劑,能避免推注意外。③對(duì)于因甲狀旁腺損傷所致的低鈣血癥患者,對(duì)其進(jìn)行靜脈補(bǔ)鈣后,仍需口服補(bǔ)鈣藥物治療,術(shù)后需加強(qiáng)血鈣及PTH水平的復(fù)測(cè)。④口服補(bǔ)鈣時(shí),需同時(shí)服用維生素D3,以促進(jìn)鈣的吸收。⑤飲食補(bǔ)鈣時(shí),應(yīng)限制肉類、乳品和蛋類,避免血磷過高,引起血鈣水平降低,很多患者術(shù)后1周血鈣水平逐漸恢復(fù),繼續(xù)給予高鈣低磷飲食,口服鈣劑3~4周。 預(yù)防性補(bǔ)鈣也是一種護(hù)理方法,其有助于阻斷甲狀旁腺損傷致使PTH分泌減少,也能避免血鈣進(jìn)一步下降對(duì)甲狀旁腺造成刺激性損傷進(jìn)而加重惡性循環(huán)。目前臨床常用的補(bǔ)鈣措施是當(dāng)患者出現(xiàn)低鈣血癥時(shí)給予補(bǔ)鈣治療,但很多低鈣血癥并無臨床癥狀,唯有當(dāng)血中游離鈣濃度不足時(shí),感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性會(huì)相應(yīng)增加,臨床癥狀才會(huì)出現(xiàn)。

    4.2 心理護(hù)理

    手術(shù)作為一種應(yīng)激源,作用于心理和軀體,使患者產(chǎn)生心理、生理的應(yīng)激反應(yīng)。甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,雖然不致死,但容易引起患者恐懼,增加住院成本與延長(zhǎng)住院時(shí)間。特別是當(dāng)患者因低鈣抽搐所致的肢體痙攣時(shí),患者的負(fù)面情緒波動(dòng)較大,因此護(hù)士需疏導(dǎo)患者心理,緩解患者的恐慌情緒。同時(shí)護(hù)士應(yīng)給予患者健康教育,進(jìn)行補(bǔ)鈣治療時(shí)需告知補(bǔ)鈣的作用和注意事項(xiàng)。

    5 小結(jié)

    甲狀腺術(shù)后患者罹患低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,而引起低鈣血癥的影響因素有很多,對(duì)甲狀腺術(shù)后的生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)有助于早期預(yù)測(cè)低鈣血癥。另外,將鈣離子與PTH聯(lián)合檢測(cè)有助于提高預(yù)測(cè)的敏感度與特異度,及時(shí)補(bǔ)充維生素D也對(duì)低鈣血癥起到明顯的預(yù)防作用,明確甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的影響因素有助于為預(yù)防低鈣血癥提供基礎(chǔ)。另外通過一系列護(hù)理干預(yù)措施如補(bǔ)鈣干預(yù)、心理護(hù)理干預(yù)等,對(duì)防治術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生具有重要意義。本研究存在不足:如甲狀腺手術(shù)對(duì)腸道菌群具有何種影響、腸道菌群被改變后其是否會(huì)影響鈣離子的吸收,諸如此類問題還需要進(jìn)一步研究。

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