頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)進(jìn)展

余秋男，王璧，劉建中

腦卒中是全世界人群第二大常見死因，也是我國人群主要的死因之一，其中缺血性腦卒中相對(duì)出血性腦卒中多見，約占腦卒中整體比例的80%[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是引起缺血性腦卒中的常見病因[2]。研究發(fā)現(xiàn)25%～30%的缺血性卒中患者合并有頸內(nèi)動(dòng)脈大于50%的粥樣硬化性狹窄[3]。頸動(dòng)脈狹窄性腦卒中具有發(fā)病率高、預(yù)后差、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，尤以頸動(dòng)脈急性閉塞更為兇險(xiǎn)，致殘率及病死率均居高不下。

美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)提出：改變不良生活習(xí)慣和長期有效的藥物治療是改善頸動(dòng)脈狹窄患者遠(yuǎn)期預(yù)后的基礎(chǔ)，而手術(shù)干預(yù)則能更為直接地降低高風(fēng)險(xiǎn)人群中腦卒中的發(fā)病率[4]。相對(duì)于頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)經(jīng)過數(shù)十年的技術(shù)發(fā)展與改良，通過國內(nèi)外多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證，已成為頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。在國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)的科普宣傳下，能夠接受此術(shù)式的患者也日益增多。充分認(rèn)識(shí)CEA 可以有效改善患者的預(yù)后，降低腦卒中發(fā)病率。現(xiàn)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的適應(yīng)證、術(shù)中監(jiān)測、手術(shù)方式及相關(guān)并發(fā)癥綜述如下。

1 技術(shù)背景及解剖基礎(chǔ)

1.1 背景 19 世紀(jì)至20 世紀(jì)，人們通過一系列的尸體解剖及血管造影結(jié)果得知頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能與腦卒中的發(fā)生存在因果關(guān)系。自1953 年心血管外科醫(yī)生DeBakey 教授首次在患者身上完成世界上第一例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)以來，CEA至今已有半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展歷史[6]。早期，由于CEA 手術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大、設(shè)備技術(shù)不完善，該術(shù)式并未得到廣泛應(yīng)用。20 世紀(jì)60 年代至90 年代，隨著設(shè)備的成熟、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化，此項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到顯著降低[7]。CEA 在國外得到普及，與之伴隨的是歐美國家腦卒中死亡率逐年降低。而在我國，CEA 開展較晚，目前尚未在神經(jīng)外科醫(yī)師中完全普及，更未在患者群體中廣泛應(yīng)用。

1.2 解剖 CEA 的術(shù)區(qū)位于頸前區(qū)外側(cè)由胸鎖乳突肌前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹圍成的頸動(dòng)脈三角區(qū)域。此區(qū)域肌肉、筋膜等軟組織眾多，且有迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等多條神經(jīng)及甲狀腺上、咽升動(dòng)脈等血管分支走行，但其中的核心部位毫無疑問是頸動(dòng)脈分叉部。頸總動(dòng)脈一般在甲狀軟骨上緣(平第3、4 頸椎椎體)水平分叉為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及頸內(nèi)動(dòng)脈起始膨大處為頸動(dòng)脈竇部，通常約2 cm。頸動(dòng)脈粥樣硬化即多發(fā)生于此部位，約90%的病變位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始膨隆部。由于術(shù)區(qū)血管神經(jīng)關(guān)系結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，不同病例仍有明顯的個(gè)體差異[8]。

2 手術(shù)適應(yīng)證

2.1 狹窄程度 對(duì)于實(shí)施CEA 的適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，國外進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究。北美癥狀性頸動(dòng)脈剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET)研究表明[9]：狹窄程度70%～99%的患者CEA 手術(shù)2 年內(nèi)可降低16.5%卒中風(fēng)險(xiǎn)；狹窄程度50%～69%患者CEA 手術(shù)5 年內(nèi)可降低10.1%卒中風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于狹窄程度＜30%患者則推薦藥物治療。歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)(ECST)給出的結(jié)論則是[10]：狹窄程度＞60%，CEA 手術(shù)3年內(nèi)可降低11.6%卒中風(fēng)險(xiǎn)；狹窄程度＜40%的患者，進(jìn)行CEA 手術(shù)效果不如藥物治療。此外，無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(ACAS)[11]、無癥狀頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)(ACST)[12]、退伍軍人管理局協(xié)作研究(VACS)[13]、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)與阿司匹林比較試驗(yàn)(CASANOVA)等[14]多項(xiàng)權(quán)威試驗(yàn)針對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了大量研究。雖然不同的研究對(duì)于手術(shù)指征的判斷略有差異，如狹窄程度、臨床癥狀出現(xiàn)與否、藥物治療的選擇不同，但大致標(biāo)準(zhǔn)如下：a.狹窄程度50%～69%的有癥狀患者；b.狹窄程度70%～99%的無癥狀患者；c.狹窄程度100%的患者，不宜行CEA 手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)時(shí)間 早期，美國心臟協(xié)會(huì)建議：CEA手術(shù)應(yīng)在腦缺血事件發(fā)作6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，但應(yīng)延期至6～8 周后以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15]。其后北美及歐洲進(jìn)行的大量臨床試驗(yàn)指出[16-17]：癥狀出現(xiàn)2 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)患者的收益更大，此觀點(diǎn)目前已成為國內(nèi)外指南的主流建議。近期，一些國內(nèi)外研究[18-19]提出了48 h 內(nèi)甚至急診行CEA 手術(shù)的觀點(diǎn)[20]。其主要觀點(diǎn)為：早期手術(shù)可以切除狹窄斑塊，改善血流動(dòng)力學(xué)，快速有效地開通頸內(nèi)動(dòng)脈，減少缺血時(shí)間，降低卒中復(fù)發(fā)率，改善患者功能。

3 術(shù)中監(jiān)測手段

目前常用的監(jiān)測手段有：經(jīng)顱超聲多普勒監(jiān)測(TCD)、腦電圖監(jiān)測(EEG)、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(IONM)、體感誘發(fā)電位監(jiān)測(SEP)、腦氧飽和度監(jiān)測(rSO2)、反流壓監(jiān)測等。

3.1 TCD TCD 不僅可以有效測量大腦中動(dòng)脈(MCA)的血流速度，并可以對(duì)術(shù)前低灌、術(shù)后高灌、術(shù)中栓子信號(hào)等進(jìn)行監(jiān)測，且其具有無創(chuàng)、廉價(jià)、患者痛苦小、操作簡便的優(yōu)點(diǎn)。但TCD 的使用同樣存在一些問題尚未解決。首先，TCD 的信號(hào)發(fā)射與接收受到顱骨聲窗穿透性的影響，并非每個(gè)患者都能夠達(dá)到理想的監(jiān)測效果；其次，術(shù)中患者主動(dòng)或被動(dòng)的體位改變均可能造成TCD探頭移位，從而影響判斷的準(zhǔn)確性，甚至可能徹底丟失信號(hào)[21]。

3.2 EEG EEG 監(jiān)測靈敏度高，與神經(jīng)功能活動(dòng)的變化密切相關(guān)，能夠早期發(fā)現(xiàn)腦組織缺血改變，且同樣具有無創(chuàng)、簡便、廉價(jià)等特點(diǎn)。但EEG監(jiān)測中易受到麻醉藥物、陳舊性腦損傷等影響，進(jìn)而導(dǎo)致假陽性率高等問題[22]。

3.3 rSO2rSO2可以通過對(duì)腦內(nèi)血管中血紅蛋白情況的監(jiān)測，反映腦氧輸送與消耗的變化，從而較為靈敏地判斷腦缺血情況，且對(duì)于術(shù)后發(fā)生腦血流高灌注的預(yù)測也有一定幫助。但這種監(jiān)測方法同樣受到麻醉劑、氧氣吸入、血壓變化等因素的影響，存在假陽性率高等問題[23]。

3.4 其他 其余諸如術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(IONM)、體感誘發(fā)電位監(jiān)測(SEP)、反流壓監(jiān)測等監(jiān)測手段[24]分別具有：通過保護(hù)神經(jīng)加快手術(shù)速度，從而間接降低CEA 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；較靈敏反映皮層下缺血情況，預(yù)測可能發(fā)生的神經(jīng)功能障礙；無需新增特殊設(shè)備，僅用有創(chuàng)血壓監(jiān)測即可測量，簡單易用等優(yōu)點(diǎn)。但缺點(diǎn)同樣較多，目前應(yīng)用并不廣泛。

4 手術(shù)方式

目前，臨床上應(yīng)用較多的手術(shù)方式包括：傳統(tǒng)式CEA、外翻式CEA、補(bǔ)片成形式CEA，此外還有在傳統(tǒng)CEA 基礎(chǔ)上進(jìn)行各種改良的術(shù)式。

4.1 傳統(tǒng)式CEA[25]取胸鎖乳突肌前緣縱向切口，游離顯露出頸動(dòng)脈鞘。打開頸動(dòng)脈鞘，顯露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及各分支血管，臨時(shí)阻斷血管?？v行切開頸總動(dòng)脈膨大部前壁向上延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈前壁適宜處，顯微鏡下剝除血管內(nèi)斑塊和增厚的內(nèi)膜，清除殘存碎片和遠(yuǎn)端浮動(dòng)內(nèi)膜。無損傷血管縫線連續(xù)縫合血管后，依次開放頸外、頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈。

4.2 外翻式CEA[26]術(shù)前及游離顯露頸動(dòng)脈部分與傳統(tǒng)式CEA 相同。阻斷血管后，在頸內(nèi)動(dòng)脈起始處切開約3 mm 長切口，由此處剪開并離斷頸內(nèi)動(dòng)脈。將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜外翻，剝離頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及增厚內(nèi)膜，剝離頸總、頸外斑塊，沖洗殘?jiān)?，原位端?cè)吻合頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈。

4.3 補(bǔ)片成形式CEA[27]切開頸內(nèi)動(dòng)脈及剝離斑塊方式與傳統(tǒng)CEA 相同，人工血管補(bǔ)片修剪為適當(dāng)形狀后，無張力修補(bǔ)血管壁。

4.4 改良術(shù)式 由于廣泛的患者基礎(chǔ)及良好的臨床療效，CEA 手術(shù)近些年發(fā)展迅速，在CEA 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的基礎(chǔ)上，也出現(xiàn)了一些改良術(shù)式的研究[28]。例如將血管切口更改為頸總動(dòng)脈延伸至頸外動(dòng)脈管壁，以期降低頸內(nèi)動(dòng)脈吻合狹窄概率的術(shù)式；還有選擇“V”字型切處頸動(dòng)脈分叉處部分血管壁，再將頸內(nèi)頸外血管壁側(cè)側(cè)吻合，以期擴(kuò)大頸動(dòng)脈分叉處管腔的術(shù)式。

在多種CEA 手術(shù)方式中，傳統(tǒng)CEA 是應(yīng)用范圍最廣、操作便捷、使用時(shí)間最長、且易于臨床開展的術(shù)式。但其缺點(diǎn)也顯而易見，原位縫合易造成管腔損失，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑較小的患者，發(fā)生遠(yuǎn)期再次狹窄的情況時(shí)有出現(xiàn)。外翻式CEA 剝脫頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊方便徹底，且吻合口集中于頸動(dòng)脈分叉膨大處，不易造成遠(yuǎn)期狹窄，但相對(duì)充足的管腔也可能會(huì)導(dǎo)致高灌注發(fā)生的概率上升。對(duì)于部分頸動(dòng)脈迂曲過長患者，外翻式CEA 還可以截除部分冗長動(dòng)脈，達(dá)到改善血流動(dòng)力的目的[29]。一些頸動(dòng)脈纖細(xì)的患者，通過在吻合口兩端(即頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉處)增加側(cè)口可以達(dá)到增大管徑，降低狹窄概率的效果[30]。它的缺點(diǎn)在于端側(cè)吻合操作相對(duì)于傳統(tǒng)CEA 的原位縫合操作難度較高，且主要用于粥樣硬化斑塊集中于頸內(nèi)動(dòng)脈的患者。頸總動(dòng)脈狹窄明顯但頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄的患者則不適用。并且外翻式CEA 對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激較大，可能會(huì)引起術(shù)中血壓心率改變。補(bǔ)片成形式CEA 通過對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行部分管腔重塑的方式，降低了術(shù)后遠(yuǎn)期狹窄的概率。但相較傳統(tǒng)CEA，該術(shù)式可能會(huì)大大延長手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中缺血風(fēng)險(xiǎn)。人工補(bǔ)片與頸內(nèi)動(dòng)脈吻合口之間止血也相對(duì)困難，增加了術(shù)后術(shù)區(qū)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中人工植入物還會(huì)增加術(shù)區(qū)感染率[31]，提高手術(shù)經(jīng)濟(jì)成本等。至于在傳統(tǒng)CEA 基礎(chǔ)上所進(jìn)行的改良頸動(dòng)脈切口的嘗試，目前尚缺乏足夠數(shù)量的對(duì)照試驗(yàn)。雖然其可能具有保護(hù)甚至擴(kuò)大頸內(nèi)動(dòng)脈管腔的可能，但頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊剝離是否徹底、血管創(chuàng)傷是否過大、手術(shù)時(shí)間是否大大延長從而增加了缺血卒中風(fēng)險(xiǎn)，還沒有足夠可靠的結(jié)論。

5 圍術(shù)期常見并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)道CEA 的并發(fā)癥發(fā)病率為2%～5%[32]。CEA 手術(shù)圍術(shù)期的常見并發(fā)癥有缺血性腦卒中、過度灌注及出血、急性心肌梗死、心搏驟停、神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)血腫等。

5.1 腦高灌注綜合征(CHS) CHS 是CEA 手術(shù)重要且常見并發(fā)癥之一，重者甚至可引發(fā)出血性卒中，進(jìn)而可能引起患者致殘甚至死亡等嚴(yán)重后果[33]。目前CHS 缺乏權(quán)威統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但幾條常見的判斷指標(biāo)[34]是：a.同側(cè)或?qū)?cè)大腦中動(dòng)脈血流速度異常升高；b.神經(jīng)功能損害、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、頭痛等臨床癥狀；c.影像學(xué)提示顱內(nèi)水腫、出血等。CHS 的發(fā)生多集中在術(shù)后4 周內(nèi)，其中術(shù)后7～10 d 是CHS 出現(xiàn)的高峰期[35]。有研究提出[36-37]：術(shù)前長期高血壓、頸動(dòng)脈重度狹窄或近閉塞、顱內(nèi)Willis 環(huán)開放不全、顱內(nèi)血管儲(chǔ)備低、圍術(shù)期血壓控制不良、麻醉藥物選擇不當(dāng)?shù)染荂HS 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。此外，術(shù)中頸動(dòng)脈竇受到損傷進(jìn)一步引起壓力感受器功能障礙，以及術(shù)中阻斷和開放導(dǎo)致的缺血和再灌注也可以引起CHS 的發(fā)生。

5.2 缺血性腦卒中 手術(shù)并發(fā)癥中缺血性腦卒中尤為常見，其發(fā)生的主要因素[38]有：a.阻斷頸動(dòng)脈過程中Willis 環(huán)不全或循環(huán)代償不良，造成術(shù)側(cè)缺血部位供血不足；b.手術(shù)操作過程中，粥樣硬化血管區(qū)域栓子及微栓子脫落，造成的遠(yuǎn)端小血管堵塞引起腦栓塞；c.血管縫合不當(dāng)所致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄扭曲等引起急性血栓形成，甚至造成頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞。尤其是高位頸動(dòng)脈分叉患者，手術(shù)操作空間有限，進(jìn)而造成轉(zhuǎn)流管使用困難、手術(shù)操作時(shí)間延長、遠(yuǎn)端內(nèi)膜游離難以控制等，均可增加出現(xiàn)缺血性腦卒中的概率[39]。

5.3 術(shù)區(qū)相關(guān)并發(fā)癥 主要包括術(shù)區(qū)血腫和切口感染。術(shù)區(qū)血腫發(fā)生率并不高，不過一旦發(fā)生可迅速引起氣道狹窄。如果處理不當(dāng)，可能發(fā)生窒息等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。其發(fā)生的原因可能與抗凝、抗板藥物的使用，全身肝素化，動(dòng)脈壁出血，術(shù)區(qū)止血不徹底等因素有關(guān)[40]。切口感染的危險(xiǎn)因素包括：患者基礎(chǔ)條件差、免疫力低下，手術(shù)醫(yī)師無菌意識(shí)不到位等。術(shù)中使用人工植入物也有可能增加感染概率[41]。

5.4 心臟損傷 有心力衰竭、心律失常、心搏驟停等情況[42]。與患者既往心臟病史、多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等因素有關(guān)[43]。

5.5 神經(jīng)損傷 主要是迷走神經(jīng)及其分支和舌下神經(jīng)的損傷[44]?？蓪?dǎo)致患者伸舌偏斜、聲音嘶啞、飲水嗆咳、聲調(diào)改變等，嚴(yán)重的迷走神經(jīng)損傷甚至有可能危及生命。

6 討論

一項(xiàng)調(diào)查顯示，年齡65 歲以上人群中約5%頸動(dòng)脈狹窄程度超過50%[45]。腦卒中發(fā)病率隨狹窄程度的增加呈上升趨勢，狹窄程度大于50%的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)每年上升1%～5%，嚴(yán)重危害了人民的身體健康。CEA 通過直接解除頸動(dòng)脈狹窄并避免粥樣硬化斑塊的脫落，可以將腦卒中的5 年發(fā)病率降低5%～16%，具有明顯的臨床預(yù)防意義[46]。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的不斷完善，CEA 已經(jīng)成為頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的第一選擇。CEA 在我國的迅速發(fā)展也令眾多患者受益良多。但由于我國CEA 起步較晚，在臨床上的普及仍有不足，大量臨床醫(yī)生對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄疾病本身和CEA 的認(rèn)識(shí)仍有不足。

在手術(shù)適應(yīng)證上，頸動(dòng)脈狹窄超過50%的患者，CEA 完全可以作為治療手段，且其中癥狀明顯、手術(shù)意愿積極的患者更應(yīng)盡早手術(shù)。頸動(dòng)脈狹窄程度70%～99%的患者，即使暫時(shí)沒有明顯的癥狀出現(xiàn)，但考慮到未來數(shù)年患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的可能，也應(yīng)積極建議患者手術(shù)；尤其是接近次全閉狹窄程度(99%)的患者，在排除高危風(fēng)險(xiǎn)因素后，應(yīng)盡快行CEA 手術(shù)治療。對(duì)于狹窄程度100%，即頸動(dòng)脈完全閉塞的患者，一般已不宜行CEA 手術(shù)治療；但是在臨床實(shí)踐中，個(gè)別特殊的頸動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)過充分評(píng)估，也可以考慮接受CEA 手術(shù)治療。一部分頸動(dòng)脈狹窄程度不到50%，但癥狀明顯，腦卒中頻繁、反復(fù)發(fā)作且排除其他腦血管因素的患者，也應(yīng)考慮手術(shù)治療，具體患者的手術(shù)指征，可能需要個(gè)體化評(píng)估。

目前，頸動(dòng)脈狹窄患者的最優(yōu)手術(shù)時(shí)機(jī)仍不斷有新的研究出現(xiàn)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為CEA 手術(shù)的實(shí)施時(shí)間應(yīng)在最后一次腦缺血事件發(fā)生的2 周內(nèi)。近期一些新的研究提出了更早期(＜48 h)進(jìn)行CEA 手術(shù)，以盡早改善腦缺血狀態(tài)的觀點(diǎn)。但早期手術(shù)，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能易導(dǎo)致術(shù)后高灌注，是否增加術(shù)后出血發(fā)生率或病死率仍未能有確切答案。關(guān)于CEA 是否應(yīng)在48 h 內(nèi)進(jìn)行，現(xiàn)在仍存在爭論，但目前手術(shù)進(jìn)行時(shí)機(jī)的研究有向更早期轉(zhuǎn)變的趨勢。

關(guān)于術(shù)中監(jiān)測的選擇，最理想情況下CEA 術(shù)中監(jiān)測腦缺血缺氧的方式，應(yīng)具有高特異性、高敏感度、無創(chuàng)、有效、受外界影響因素少、簡單廉價(jià)等特點(diǎn)。良好的術(shù)中監(jiān)測手段有助于手術(shù)醫(yī)師及時(shí)了解患者顱內(nèi)缺血缺氧程度，以便于術(shù)者采取轉(zhuǎn)流等技術(shù)來降低患者不可逆損傷發(fā)生的可能。TCD 不僅具有廉價(jià)、操作簡便、易開展等優(yōu)點(diǎn)，且在術(shù)前術(shù)后還可作為監(jiān)測顱內(nèi)血流情況的手段，可用于術(shù)前患者的評(píng)估和選擇，術(shù)后預(yù)防預(yù)測腦高灌注綜合征的發(fā)生[47]，使用用途廣且便于反復(fù)操作。目前有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試采取多項(xiàng)監(jiān)測手段聯(lián)合的方式，以期達(dá)到互補(bǔ)優(yōu)缺點(diǎn)、為手術(shù)醫(yī)師提供更準(zhǔn)確判斷、降低患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的目的。如TCD 與EEG 或是頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合使用等方式。但同樣需要引起注意的是：同一名患者如果在術(shù)中進(jìn)行過多種類的監(jiān)測，也可能導(dǎo)致術(shù)區(qū)監(jiān)測探頭過多，從而影響手術(shù)操作；且監(jiān)測結(jié)果有所沖突時(shí)，可能導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師對(duì)血流情況判斷更為困難。依據(jù)各診療中心具體情況，選擇合適的一到兩種監(jiān)測手段，能有效的幫助手術(shù)醫(yī)師減少并發(fā)癥。

CEA 各種術(shù)式的具體選擇在國內(nèi)外一直存有爭議。近年來多項(xiàng)研究提出[43-44]：在各種CEA 術(shù)式中，補(bǔ)片成形式CEA 和外翻式CEA 的療效優(yōu)于傳統(tǒng)CEA，且外翻式CEA 可以縮短住院天數(shù)。但在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)于術(shù)式的選擇影響因素眾多，如患者粥樣硬化斑塊的位置、長度，基礎(chǔ)疾病情況，經(jīng)濟(jì)條件，術(shù)中監(jiān)測條件，甚至手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平等，均可影響術(shù)式的選擇。以下幾項(xiàng)情況可以選擇傳統(tǒng)CEA：a.開展CEA 手術(shù)不久的診療中心；b.患者經(jīng)濟(jì)條件較差；c.患者基礎(chǔ)條件較差，基礎(chǔ)病較多，不能耐受較長時(shí)間手術(shù)，或不能耐受較大創(chuàng)傷，出血風(fēng)險(xiǎn)較高者。下列情況則可以選擇外翻式CEA：a.頸內(nèi)動(dòng)脈較細(xì)，術(shù)后狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高者；b.合并有頸動(dòng)脈分叉區(qū)域其他疾病需要一并切除的患者；c.頸動(dòng)脈冗長需部分切除的患者；d.CEA 手術(shù)操作技術(shù)水平較高，圍術(shù)期高灌注風(fēng)險(xiǎn)管理較成熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。而那些頸動(dòng)脈內(nèi)徑較小、頸動(dòng)脈總動(dòng)脈粥樣硬化廣泛、術(shù)后遠(yuǎn)期狹窄概率較高的患者，則應(yīng)考慮補(bǔ)片成形式CEA。因人工植入物其可能增加感染概率，對(duì)于免疫力低下或已有感染跡象的患者應(yīng)慎用，否則可能造成需要再次手術(shù)取出補(bǔ)片，進(jìn)而引起災(zāi)難性后果的可能。總體來說，依據(jù)患者病情及手術(shù)條件選擇合適的手術(shù)方式是達(dá)成滿意療效的關(guān)鍵。

那些符合條件的頸動(dòng)脈狹窄患者，行CEA 手術(shù)能顯著降低腦卒中發(fā)病率，但手術(shù)本身也會(huì)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。CHS 是CEA 手術(shù)的常見并發(fā)癥。多項(xiàng)研究[46-47]指出，預(yù)防CHS 的最重要方法是早期發(fā)現(xiàn)高灌注狀態(tài)以及精準(zhǔn)有效的血壓控制。術(shù)前需要積極調(diào)控血壓，術(shù)后則應(yīng)進(jìn)有效的血壓控制，至少需持續(xù)到患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)為止。術(shù)前應(yīng)通過DSA、CTA 等血管檢查充分評(píng)估患者顱內(nèi)血管情況，術(shù)后及時(shí)通過TCD 等手段密切監(jiān)測患者腦灌注情況。就手術(shù)時(shí)機(jī)而言，適當(dāng)延后CEA 手術(shù)的進(jìn)行可能會(huì)降低CHS 的發(fā)生率。但部分基礎(chǔ)疾病多、狹窄程度嚴(yán)重且腦缺血反復(fù)發(fā)作的患者，延后手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間可能導(dǎo)致在術(shù)前即發(fā)生難以挽回的腦損傷，甚至危及生命。對(duì)于此類患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及各個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率均較高。早期進(jìn)行CEA 手術(shù)，并且對(duì)于患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所預(yù)測，在圍術(shù)期密切監(jiān)測患者腦血流情況及血壓情況，可以更積極的幫助患者獲得較好的療效。一旦CHS 發(fā)生，控制血壓、減輕腦水腫是治療的首要措施。有效的控制血壓下降能使患者癥狀得到迅速改善。

缺血性卒中癥的發(fā)生率已有所降低。術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)，充分了解患者耐受缺血能力及腦供血代償功能，有助于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。術(shù)后及時(shí)行CTA 或DSA 檢查，如果發(fā)現(xiàn)急性血栓形成，應(yīng)立即再次手術(shù)，清除血栓。顯微鏡的使用可以幫助獲得一些裸眼難以獲得的視野角度，顯微器械更有助于血管的精細(xì)縫合，但此類器械的使用均需要較長時(shí)間的專業(yè)訓(xùn)練方能熟練掌握。術(shù)中轉(zhuǎn)流技術(shù)一定程度上改善了患側(cè)腦組織的術(shù)中缺血情況，但值得注意的是，轉(zhuǎn)流管使用不當(dāng)也有可能損傷動(dòng)脈血管內(nèi)皮或造成遠(yuǎn)端細(xì)小斑塊脫落，進(jìn)而提高血栓形成和腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，轉(zhuǎn)流管的使用不應(yīng)作為常規(guī)手段，而應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者具體需要，且安置轉(zhuǎn)流管時(shí)應(yīng)小心仔細(xì)，以減小對(duì)于局部血管的影響。

術(shù)區(qū)急性血腫可以通過術(shù)后留置引流管，術(shù)中仔細(xì)止血的方式降低風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和巡視，一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫，及時(shí)保持氣道通暢并迅速清除血腫可以有效的避免嚴(yán)重后果發(fā)生。圍術(shù)期應(yīng)盡量繼續(xù)正常使用心臟藥物，術(shù)中進(jìn)行頸動(dòng)脈竇阻滯減少對(duì)血壓心率的影響，有助于降低心臟相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。采取適宜的切口長度，注意牽拉神經(jīng)的力度，必要的術(shù)中監(jiān)測手段和細(xì)致的逐層分離，保持神經(jīng)組織濕潤等措施能夠有效避免神經(jīng)損傷。

綜上所述，CEA 在我國經(jīng)過多年發(fā)展，已逐漸被越來越多的臨床醫(yī)師和患者認(rèn)可。選擇合適的手術(shù)患者，并依據(jù)患者評(píng)估情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)術(shù)式，細(xì)致全面的圍術(shù)期管理可以最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后情況，提高患者滿意度。