四邊孔綜合征的診療進(jìn)展

姜麗麗，畢佳希，樊闖，王丹，張海湃，李木子，劉欣

四邊孔綜合征(QSS)是臨床上較易被忽視的一組癥候群，發(fā)病罕見(jiàn)[1]。首先是由Cahill 和Palmer[2]于1983 年報(bào)道18 例對(duì)該疾病的診斷、表現(xiàn)和有效治療方法，從此引起醫(yī)者的廣泛注意，這種疾病通常影響20～35 歲的年輕人，以參加頭頂運(yùn)動(dòng)(如排球、棒球、游泳)的運(yùn)動(dòng)員和其他需要定期做外展、外旋(瑜伽或擦窗戶)活動(dòng)的人員為主[3]。QSS 臨床癥狀與肩周炎、肩峰下撞擊綜合征[4]有相似之處，容易混淆，出現(xiàn)漏診、誤診的情況，近些年來(lái)對(duì)該疾病的診斷日趨完善，臨床上可結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助診斷來(lái)確診。本文從發(fā)病原因、診斷、治療等方面對(duì)這一疾病進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和正確處理四邊孔綜合征提供參考。

1 發(fā)病原因

四邊孔是由小圓肌下壁、大圓肌上壁、肱三頭肌長(zhǎng)頭內(nèi)側(cè)壁和肱骨外科頸內(nèi)側(cè)緣所圍成的解剖間隙，為一四邊形的狹窄空間[5]。腋神經(jīng)(AXN)從臂叢神經(jīng)后束發(fā)出，與旋肱后動(dòng)脈(PHCA)向后外方向走行，二者均由四邊孔穿行而出，而這兩種結(jié)構(gòu)都容易在穿行過(guò)程中受到撞擊和壓迫，從而引發(fā)一系列癥候群稱為四邊孔綜合征。有研究表明患此病者好發(fā)于肩部外傷后，如軍事訓(xùn)練中的俯臥撐、單杠引體向上、單杠訓(xùn)練落杠雙手撐地摔傷，或是專業(yè)的投擲運(yùn)動(dòng)員等[6]在訓(xùn)練中肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展外旋[7]，急性損傷使受損組織局部充血、水腫、增生形成瘢痕，可直接嵌壓腋神經(jīng)；此外長(zhǎng)期固定體位體力勞動(dòng)者(尤其好發(fā)于優(yōu)勢(shì)上肢)，其腋神經(jīng)在肩袖周?chē)∪庵蟹磸?fù)摩擦、牽拉造成慢性機(jī)械性損傷；其次肱骨近端骨折、骨性退行性病變?nèi)缬垭抨P(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴有大的肱骨下骨贅[8]或其他占位病變，如關(guān)節(jié)盂囊腫、腋下旁囊腫[9]或腫瘤，也會(huì)引發(fā)QSS。

2 診斷

2.1 特征表現(xiàn) 四邊孔區(qū)域有明顯壓痛，感覺(jué)異常[10]，腋神經(jīng)后支支配小圓肌、三角肌，所以在四邊孔區(qū)域受到卡壓時(shí)，可表現(xiàn)為卡壓處肩背部疼痛，患側(cè)肩部外展外旋無(wú)力，被動(dòng)活動(dòng)正常，輕者可自行痊愈，嚴(yán)重者疼痛加重，可伴有受累上肢功能障礙并繼發(fā)三角肌、小圓肌萎縮[11-12]等癥狀，如果不加以治療會(huì)造成永久性損害。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 肌電圖檢查 腋神經(jīng)卡壓時(shí)肌電圖提示三角肌、小圓肌有纖顫電位，腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢[13]。

2.2.2 MRI 檢查 MRI 對(duì)診斷該疾病有高度特異性，MRI 下可見(jiàn)四邊孔狹窄，卡壓的腋神經(jīng)T2 加權(quán)象呈高信號(hào)，小圓肌或三角肌內(nèi)可呈現(xiàn)高信號(hào)的肌肉水腫，慢性期小圓肌肌肉萎縮，三角肌伴或不伴有肌肉萎縮[14]。

2.2.3 超聲檢查 彩色多普勒超聲可以清晰地顯示三、四邊孔及其內(nèi)的腋神經(jīng)、旋肩胛動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈[15]，也可為診斷提供有力支持，正常腋神經(jīng)在超聲下為條索狀低回聲，橫截面積和前后徑在規(guī)定范圍內(nèi)[16]，該疾病在超聲下主要表現(xiàn)為卡壓部位腋神經(jīng)增粗，回聲減弱，支配的三角肌和小圓肌的萎縮變薄，上臂外展外旋位時(shí)四邊孔遠(yuǎn)端旋肱后動(dòng)脈血流速度與彈性指數(shù)比對(duì)側(cè)減低[17]。近些年肌骨骼超聲(MSKUS)[18]被提出，在上述診斷手段均未見(jiàn)異常的情況下，根據(jù)MSKUS 結(jié)合利多卡因阻滯試驗(yàn)也可助診斷。

2.2.4 血管造影檢查 如果有個(gè)別患者M(jìn)RI 無(wú)法診斷，則可行鎖骨下動(dòng)脈造影，如果顯示旋肱后動(dòng)脈閉塞，則高度提示QSS 可能[19]。

2.3 其他 國(guó)外醫(yī)者Brown 等[20]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)來(lái)診9 例QSS 患者進(jìn)行重新分類，第一類為腋窩神經(jīng)卡壓的神經(jīng)源性QSS(NQSS)，主要表現(xiàn)為非特異性的感覺(jué)異常、抽搐、虛弱或神經(jīng)性疼痛。第二類由反復(fù)手臂外展外旋導(dǎo)致的QSS 內(nèi)PHCA損傷，這通常會(huì)導(dǎo)致PHCA 血栓形成和動(dòng)脈瘤形成，并伴有遠(yuǎn)端栓塞，這種歸類為血管性QSS(VQSS)，表現(xiàn)為疼痛、蒼白、無(wú)脈搏、血栓形成或栓塞(手部或手指發(fā)冷或發(fā)紺)[21]。

3 鑒別診斷

3.1 C5神經(jīng)根卡壓 在神經(jīng)根受壓類型中，大部分壓迫為單個(gè)節(jié)段突出壓迫該節(jié)段單個(gè)神經(jīng)根，造成典型節(jié)段性表現(xiàn)，卡壓神經(jīng)根不同則癥狀不同，壓迫C5節(jié)段根據(jù)神經(jīng)支配會(huì)導(dǎo)致頸肩部及上臂外側(cè)疼痛[22-23]，但壓痛點(diǎn)主要集中在頸部。

3.2 肩周炎 本病病程長(zhǎng)短不一，多為慢性發(fā)病[24]。主要癥狀表現(xiàn)為逐漸加重的肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，痛點(diǎn)分布在肩前、后方，肩峰下以及三角肌止點(diǎn)處，而以肱二頭肌長(zhǎng)頭處壓痛最為劇烈，當(dāng)上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇，夜間尤甚，被動(dòng)活動(dòng)受限[25]。

3.3 肩峰下撞擊綜合征 主要表現(xiàn)為隱匿性肩關(guān)節(jié)疼痛，疼痛多發(fā)生于肩峰下間隙及肩部前外側(cè)，常于上臂外展、上舉及內(nèi)旋時(shí)誘發(fā)，夜間更甚，患側(cè)側(cè)躺或手上舉過(guò)頭時(shí)疼痛劇烈，空罐試驗(yàn)陽(yáng)性、撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，X 線檢查可無(wú)明顯異常[26-27]。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

4.1.1 口服藥物治療 臨床上可口服非甾體抗炎藥或環(huán)氧化酶-2 抑制劑作為第一步治療，若患者存在睡眠障礙，可用三環(huán)類抗抑郁藥。此外，也可以考慮加巴噴丁和卡馬西平[19]，但需注意藥物的不良反應(yīng)。魏社軍等[28]用中藥內(nèi)服方法，以蠲痹湯和二仙湯為主方加減，治療33 例，痊愈19例，好轉(zhuǎn)11 例。

4.1.2 推拿治療 張振宇等[29]基于神經(jīng)卡壓理論“以痛為腧”，采用六步舒筋法精準(zhǔn)推拿，對(duì)患者腋神經(jīng)卡壓處的岡下肌、小圓肌進(jìn)行理筋松解，緩解痙攣，擴(kuò)大四邊孔孔徑，療效顯著。

4.1.3 針刺治療 針刺治療疼痛具有多層次、多靶點(diǎn)、多維度調(diào)節(jié)的特點(diǎn)[30]。浮針療法主要作用在筋膜層，其獨(dú)創(chuàng)的掃散手法，可實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)締組織層最大程度的良性干預(yù)，故而起效明顯迅速[31]。王偉壯等[32]采用浮針選定進(jìn)針點(diǎn)針對(duì)患者的大圓肌、小圓肌、肱三頭肌、肱二頭肌、胸大肌、胸小肌、肩胛下肌進(jìn)行掃散并肌肉再灌注[33]，同時(shí)囑咐患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾睦旒翱棺桢憻挘? 個(gè)月后，疼痛消失，活動(dòng)良好，肌力恢復(fù)正常。

4.1.4 小針刀治療 小針刀療法通過(guò)對(duì)病變卡壓部位進(jìn)行松解、剝離，解除局部壓迫，糾正軟組織力學(xué)失衡[34]。陶志平等[35]選用小針刀分別在肩胛骨外緣點(diǎn)、肩胛骨下角點(diǎn)和肱骨小結(jié)節(jié)嵴三個(gè)位置，垂直進(jìn)針刀至骨面進(jìn)行松解剝離。另囑患者屈肘，醫(yī)者的同側(cè)握住患肢手，醫(yī)者用力使肘關(guān)節(jié)伸直，反復(fù)幾次，在患肢屈肘同時(shí)可做幾組肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。此方法治愈26 例，占總?cè)藬?shù)的72.2%，顯效8 例，占22.2%，好轉(zhuǎn)2 例，占5.6%。

4.1.5 穴位注射治療 穴位注射又稱水針療法，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范[36]，局部用藥不良反應(yīng)小，患者更易接受[37]。徐靈聰[38]選取患肢天宗穴進(jìn)行穴位注射，兩個(gè)療程后評(píng)價(jià)治療效果。第1 個(gè)療程治愈7 例，第2 個(gè)療程治愈5 例，好轉(zhuǎn)2 例，無(wú)效1 例。

4.1.6 封閉治療 局部封閉治療可以阻滯該范圍內(nèi)的交感神經(jīng)，改善局部血運(yùn)，減輕卡壓肌肉和神經(jīng)的刺激，緩解疼痛[39]。曾憲博等[40]采用在反應(yīng)點(diǎn)局部注射的方法，期間配合中頻等理療治療，并結(jié)合相應(yīng)肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。治療1年后隨訪反饋患側(cè)肌力接近正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常。Bourget 等[41]采用后側(cè)入路透視引導(dǎo)下四邊孔間隙阻滯法治療一例典型患者，通過(guò)向四邊孔空間注射皮質(zhì)類固醇來(lái)緩解癥狀，隨訪4 周后，痛感和感覺(jué)異?；鞠?，ROM 仍然受限，但功能已得到改善。

4.1.7 沖擊波物理治療 沖擊波是一種常見(jiàn)的理療方式，它的作用機(jī)制是利用特有的物理學(xué)特性和生物學(xué)效應(yīng)，加速各種介質(zhì)的生化反應(yīng)，作用于骨組織時(shí)，可加速愈合，作用于軟組織時(shí)，可促進(jìn)周?chē)\(yùn)加快，從而起到消炎、止痛、促修復(fù)的作用[42]。呂客等[43]采用放散式?jīng)_擊波循經(jīng)取穴方法，根據(jù)病之所及在相應(yīng)經(jīng)絡(luò)上的穴位進(jìn)行定點(diǎn)沖擊，比較治療后的疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量、康復(fù)功能較治療前明顯改善。

4.1.8 保守綜合治療 綜合治療具有相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的作用。楊晨光等[44]運(yùn)用小針刀聯(lián)合沖擊波治療QSS，先用小針刀對(duì)小圓肌的起點(diǎn)，大圓肌的起止點(diǎn)以及周?chē)みB的組織進(jìn)行剝離松解，后采用放散式?jīng)_擊波治療儀沿四邊孔結(jié)構(gòu)走行進(jìn)行沖擊治療，治療后比較觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。王春生等[45]采用肩部穴位針刺，周?chē)?yáng)性反應(yīng)點(diǎn)強(qiáng)刺激手法，在四邊孔處行雷火灸，再結(jié)合三維微波輻照，低頻脈沖電療，同時(shí)給予甲鈷胺肌注，四邊孔局部封閉。3 周后，癥狀大部分消失，隨診3～6 個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。陳升星等[46]利用超聲引導(dǎo)下定位腋神經(jīng)配合小針刀松解筋膜，同時(shí)口服甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并制定周期進(jìn)行階段性康復(fù)功能鍛煉，治療10 周后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)三角肌萎縮，肌力恢復(fù)。張盛等[47]運(yùn)用手法與拔罐相結(jié)合，先將肩局部肌肉進(jìn)行手法放松，再著重處理患側(cè)的肩貞、肩髃、天宗穴以產(chǎn)生酸痛、麻脹感為度，而后輔助患者做被動(dòng)松解動(dòng)作，最后以天宗穴為中心進(jìn)行點(diǎn)刺拔罐，治療兩周觀察療效，比較治療前后VAS 評(píng)分，治療后評(píng)分顯著下降，顯示有效。

4.2 手術(shù)治療 Flynn 等[48]提出在進(jìn)行手術(shù)干預(yù)前至少應(yīng)進(jìn)行6 個(gè)月的非手術(shù)治療，在非手術(shù)治療無(wú)效的情況下，可選用手術(shù)治療方法給予減壓[49]。曾晶山等[50]通過(guò)手術(shù)治療7 例QSS 患者，采用后側(cè)入路，在三角肌后內(nèi)側(cè)緣分離至四邊孔處，擴(kuò)大四邊孔間隙，切斷從肱三頭肌長(zhǎng)頭肌腱至大圓肌及肱骨之間的纖維條索。手術(shù)患者定期隨訪，術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為3.28 分，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查評(píng)分為0.8 分，效果良好。韋利川等[13]納入的16 例患者三角肌肌力均有下降或者肌肉萎縮，所以采用手術(shù)治療，手術(shù)后側(cè)入路，切除所有粘連組織及壓迫腋神經(jīng)的索帶狀纖維組織，后行三角巾懸吊，同時(shí)口服甲鈷胺輔助治療，囑患者術(shù)后前期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，后期以主動(dòng)-抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主。術(shù)后外展角度較術(shù)前均有不同程度改善，肩部VAS 評(píng)分由4～6 分變化為＜3 分，無(wú)三角肌萎縮。李智慧等[51]采用前路切口或前后路聯(lián)合切口方法，切斷部分三頭肌，擴(kuò)大間隙解除對(duì)腋神經(jīng)的局部壓迫，手術(shù)病例均獲得較好的效果。Borrel 等[52]采用關(guān)節(jié)鏡下腋窩神經(jīng)四邊形減壓的方法在冷凍尸體肩膀上做實(shí)驗(yàn)，做一個(gè)開(kāi)放的后路，驗(yàn)證該方法可以使腋窩神經(jīng)及其分支、旋動(dòng)脈和肱三頭肌在關(guān)節(jié)囊下方均得到充分地釋放，完全達(dá)到減壓，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)很低。Patetta 等[53]總結(jié)超過(guò)90%的QSS 患者在手術(shù)后癥狀得到一定程度的完全緩解，大多數(shù)運(yùn)動(dòng)員在3 個(gè)月后可以無(wú)限制地完全恢復(fù)活動(dòng)。

5 總結(jié)

綜上所述，QSS 是一個(gè)排他性診斷[54]，所有懷疑該疾病的患者首先都應(yīng)做X 線和MRI 排除有無(wú)骨質(zhì)及占位病變，以免因?yàn)槁┰\造成不可逆損傷。QSS 初始階段一般采取的非手術(shù)治療，包括中醫(yī)、物理治療、局部閉合和功能鍛煉，當(dāng)患者一旦出現(xiàn)肌萎縮、肌電圖明顯改變、肌力減退、旋肱后動(dòng)脈閉塞時(shí)，則應(yīng)盡快考慮手術(shù)治療，避免貽誤病情。無(wú)論采用何種治療方式，在治療穩(wěn)定期間都應(yīng)配合適度和緩的康復(fù)功能鍛煉，有助于肌力的恢復(fù)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善，同時(shí)提示日后應(yīng)避免可能造成腋神經(jīng)卡壓損傷的重復(fù)性動(dòng)作。